護士處方權在我國推行的利弊分析及建議

韋 捷,黃齡漪,徐玉涵,龔玉婷,郭聲敏

護理處方的概念意味著由護士為病人的健康問題開出最佳治療方案,處方將以對健康問題的評估和護理專業(yè)人員的良好臨床實踐標準為指導,旨在滿足病人的健康需求[1]。人口老齡化進程不斷加快,醫(yī)療保健需求日益增長,全球醫(yī)療資源的嚴重短缺[2]等問題的出現(xiàn),全球已有44個國家或地區(qū)建立了護士處方權制度[3]以期緩解這些問題。截至2017年,美國所有州的APN都具有護士處方權,英國也于1992年頒布了《護士處方法》,使護士處方權合法化[4]。在我國,香港[5]和臺灣地區(qū)[6]已經(jīng)開放護士處方權,內陸地區(qū)的護士處方權還處于萌芽階段,現(xiàn)僅在安徽省、深圳市試點,且護士只擁有特定范圍內的處方權。為緩解我國醫(yī)療供需失衡和醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的現(xiàn)狀,促進我國分級診療制度的有效落實,助力健康中國行動[7],需探索適合我國國情的護士處方權。

1 我國護士處方權的實踐探索現(xiàn)狀

2017年8月,安徽省試點高年資護士下社區(qū),選派78名高年資護士到社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展工作,并給予他們運動飲食康復等非藥物處方權,開設了7個?？谱o理門診[8],成為我國第一個開展護士處方的省份。2017年9月,北京大學護理學院開始培養(yǎng)“高級執(zhí)業(yè)護師”方向的專業(yè)碩士,長期目標定位是有限處方權的高級執(zhí)業(yè)護師,逐漸對標國際上擁有處方權的開業(yè)護士(NP)[9],基于我國國情的碩士研究生護理教育開啟。2021年10月,四川大學華西醫(yī)院啟動高級實踐護士(APN)項目,首先在外科、內科、腫瘤科等設立30個APN崗位,成為我國第一家引進并全面落地“APN護理模式”的醫(yī)院[10],為護士打開了新的職業(yè)通道,但2022年的醫(yī)護協(xié)議處方試點工作因時機還不太成熟暫緩。2022年6月,深圳市通過了《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿,新條例中給予了?？谱o士在護理?？崎T診或者社區(qū)健康服務機構開具檢查申請單、治療申請單、外用類藥品處方等部分權力[11],在立法上首次賦予?？谱o士處方權,是一個里程碑式的開始。

護士處方權在國內的發(fā)展還處于探索階段,現(xiàn)僅在深圳立法實施,推行全范圍內的護士處方權還需反復論證和充分準備,其積極作用和不足之處不容忽視。

2 推行護士處方權的積極意義

2.1 緩解醫(yī)療資源,降低醫(yī)療成本

專科護士具有一定范圍內的處方權,能提高醫(yī)療效果,減輕醫(yī)療負擔,節(jié)省醫(yī)療服務資源[12]。Pearson等[13]的研究也表明護士擁有處方權改善了病人獲得護理的機會,減少了等待時間,降低醫(yī)療成本。我國人口老齡化規(guī)模大、發(fā)展速度快,慢性疾病病人顯著增加,人們對醫(yī)療資源的需求日益增加,若護士經(jīng)授權具有一定范圍內的處方權,對其慢性病和癌性疼痛病人等進行管理,不僅可減輕病人痛苦、改善病人生活質量,增強看病就醫(yī)獲得感,還可提高工作效率,降低人力成本,節(jié)省醫(yī)療服務資源。

2.2 提高護士自主權和職業(yè)價值感

眾多研究表明,護士處方可以更好地發(fā)揮護理人員的專業(yè)知識和技能為病人提供幫助,提高了護理人員的職業(yè)自主權,增強職業(yè)自信和專業(yè)認同感[14-17]。Lennon等[18]的研究表明規(guī)范性的護士處方權使他們能夠成為自主、負責任的從業(yè)者,增加了護士的責任意識,參與者也表示他們因被允許開處方而增加了自豪感和信心,提高了他們的工作滿意度。

2.3 改善臨床結局,推進護理高質量發(fā)展

護士處方可以有效地改變醫(yī)療保健服務,減少病人入院和避免長期住院,并改善患有長期疾病和多種合并癥病人的生活質量,解決病人護理中日益增加的復雜性衛(wèi)生需求[19]。護士處方在許多結局方面顯示出同等或更好的結果,包括癥狀負擔、自我管理、疾病特異性指標、生活質量的滿意度和感知以及衛(wèi)生服務使用等[20]。護士處方權的推行,提高了護理工作的連續(xù)性和質量,改善臨床結局,從而增加了病人的滿意度,推進護理服務和水平的高質量發(fā)展。

2.4 推動護理教育改革,利于護理事業(yè)的發(fā)展

我國注冊護士人數(shù)不斷增加,根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的數(shù)據(jù),截至2021年底,中國護士隊伍已經(jīng)超過500萬,達到501.8萬人,《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》中提出,到2025年,全國護士總數(shù)達到550萬[21];學歷結構也在不斷優(yōu)化,截至2021年底,我國招收護理專業(yè)的本科院校約280余所;招收碩士的院校約120余所,博士院校28所,已形成覆蓋院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育的培養(yǎng)體系[22],推行護士處方權具有全方位多層次的人才基礎,是適應護理學科發(fā)展的新需要。護理人員擁有一定的處方權,可以通過護理門診、基層醫(yī)療機構等途徑提高其專業(yè)水平;同時還能提升護士在社會中的地位,推動護理學科的專業(yè)化發(fā)展[23],處方課程為護士提供的技能和專業(yè)知識也確保了持續(xù)的專業(yè)發(fā)展[18]。

2.5 有利于建立系統(tǒng)連續(xù)的健康服務體系

《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出,要以全人群和全生命周期為重點,構建“公平可及”和“系統(tǒng)連續(xù)”的醫(yī)療服務體系,實現(xiàn)“從胎兒到生命終點”的全過程健康服務與保障[24]。在健康中國的建設和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中,護理人員發(fā)揮著重要作用,賦予護士一定范圍內的處方權,可使護理人員更好地為人民群眾健康提供全方位、全生命周期的專業(yè)服務,推進“系統(tǒng)連續(xù)”的健康服務體系的建立。

3 推行護士處方權的不足之處

3.1 不能完全滿足病人的需求

Faeda等[25]對護理處方與病人護理需求之間的一致性的研究中發(fā)現(xiàn)只有75%的護理處方符合病人的需求。電子處方系統(tǒng)里的復制粘貼功能和護士的超負荷工作使得病人的需求沒有得到充分考慮和更新[25]。

3.2 增加護士執(zhí)業(yè)風險

我國《護士條例》允許護士在緊急情況下處理病人病情,對醫(yī)生處方有監(jiān)督和報道的權利,但缺少護士在緊急情況下開藥引發(fā)的醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故處理方案的法律知識[23],難以保障護士的合法權益,若處理不當可能會引發(fā)醫(yī)患或醫(yī)護糾紛。且護理人員對藥理學知識掌握不多[26],對實行藥物處方的信心低[27],在執(zhí)業(yè)過程中因缺乏相應的專業(yè)知識和自主決策能力,可能會造成病情延誤或誤診漏診等情況,增加醫(yī)療風險和護理安全隱患[28]。

3.3 增加護理工作量和醫(yī)護協(xié)作難度

“有權必有責”,賦予護士處方權,護士擁有了獨立的臨床決策權力,因此,當出現(xiàn)爭議或糾紛時,護士也應當承擔相應的責任[29],但目前沒有相關的法律法規(guī)來明確護士處方權的內容與職責范圍,醫(yī)護之間權責模糊,可能會增加護士的日常工作量[30],降低護士行使處方權的信心。傳統(tǒng)醫(yī)療模式中醫(yī)生在醫(yī)療決策中處于領導地位,擁有絕對的權威性,具有自主權和決策權[31],而護士沒有權力參與醫(yī)療決策[32],護士擁有處方權破壞了公認醫(yī)護界限和傳統(tǒng)醫(yī)護間的合作且依賴的關系[33],使得臨床醫(yī)生和藥師等同行對于護士處方權的實行認同度不高[34],可能會造成醫(yī)護關系緊張,增加醫(yī)護協(xié)作難度。

3.4 增加醫(yī)院的管理難度

護士資質和權限范圍的界定,護士能力和考核評價的標準化問題,以及法律法規(guī)和政策對護士權益的“護航不足”等都將增加醫(yī)院的管理難度[35]。失去醫(yī)生的指導,護士獨立開具處方,若缺乏監(jiān)管,可能會有濫用護士處方權和任意擴大護士處方權的風險。

4 推進我國護士處方權實施的建議

4.1 制定相關的法律和政策,加強監(jiān)管

完善的法律和政策有助于保證護士處方權的規(guī)范有序。護士處方權的立法應建立在大量的調研、評估和反復論證的基礎上,同時也要注意避免對現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)造成過大的修法負擔[36]。可以參考2021年國際護士理事會發(fā)布的《國際護士處方權指南》的實施框架,依據(jù)《新時代護士處方權內容專家共識》及《新時代我國高級護士藥物處方范圍專家共識(續(xù))》兩份中國專家共識[37],制定適合我國國情的相關法律和政策。有關處方權的法律政策應該包括護理人員的準入條件、教育培訓、考核認證和監(jiān)管評價體系等,明確護士的權利、義務與法律責任以及處方權的范圍和形式,保證護士安全合法執(zhí)業(yè),減少醫(yī)療風險。各級衛(wèi)生監(jiān)管部門和醫(yī)療機構要對護士處方權實施嚴格監(jiān)管,防止護士處方權的濫用。

4.2 由點到面,逐步開放護士處方權

我國的醫(yī)療護理政策以及服務體系具有自身的特殊性,與其他國家相比具有差異性,在我國推行護士處方權,需從小范圍做起,根據(jù)各地的實際醫(yī)療情況先給予一定權限內的處方權,然后再循序漸進階梯式開放。試點可先從大型三級甲等醫(yī)院開始,后再逐漸擴展到基層醫(yī)院;從慢性病穩(wěn)定期病人、姑息照護病人、健康促進者、需要急救的病人開始逐步開放藥物處方權[39];從非藥物處方、補充處方和協(xié)議處方逐步開放處方權。在試點實施過程中,不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,改進護士處方權的實施方法。

4.3 加強高等護理教育,推進國際化進程

護士的知識和能力水平對護士處方的成功至關重要,在新西蘭和澳大利亞等國家要獲得護士處方權,必須要具有碩士學位、5年及以上的工作經(jīng)驗以及對臨床復雜問題的決策能力[29],美國甚至開始要求博士學位作為入門資格[38]。與國外發(fā)達國家相比,我國護理人員學歷層次較低,碩士和博士研究生較少,截至2020年底,我國護理人員碩士及以上學歷占比0.2%[22],應適當調整護理教育的層次結構,努力發(fā)展高等教育,培養(yǎng)高學歷護理人才,同時加強畢業(yè)后繼續(xù)教育工作,保證護理人員知識的不斷積累與更新,提升整體護理水平。在課程設置中,除了安排基本的專業(yè)知識外還要加強藥理學、病理生理學、循證護理學和疾病診斷學的學習。同時應進一步加強國際合作與交流,逐步與國際護理教育模式接軌,學習和引進國外先進的護理理念、科學技術和人才培養(yǎng)模式,再依據(jù)國情革新我國護理教育模式和教育理念,提高我國護理人才培養(yǎng)水平。

4.4 加強醫(yī)護一體化合作,創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境

明確醫(yī)生和護士之間的處方關系以及醫(yī)護間的相互信任是成功實施護士處方權的關鍵[39]。在處方權的試點實施過程中,護士可以根據(jù)醫(yī)生提供的指導對處方內容進行改進,并在實踐中逐步提高開具處方能力[31]。在明確護士處方權的權限和范圍問題后,醫(yī)生和護士在診療過程中應該加強溝通與交流,形成一種互補、合作共贏的狀態(tài),營造良好的工作環(huán)境,共同促進病人健康。

4.5 充分發(fā)揮學科帶頭人的作用

護士處方權的實現(xiàn)需要同行和社會的支持,中華護理學會等行業(yè)協(xié)會要加強宣傳與引導,提升護士處方權的認知率和認可度;同時積極開展調查與研究,為護士處方權規(guī)章制度的制定建言獻策。教育工作者和護理管理人員應不斷學習,加強對護士處方權的認識,調整管理模式,充分發(fā)揮學科帶頭人的作用,依法積極探索,為護士處方提供更多的支持。

5 小結

護理人員是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的一部分,在推進健康中國的建設中扮演著重要角色,處方權的授予被寄予了很多護理人的期待,在一定程度上是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的產物,符合當前醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需求。實施護士處方權有利于緩解醫(yī)療資源的緊張、改善病人臨床結局、實現(xiàn)護士的自我價值,促進護理事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療服務體系的完善。但目前,我國推廣護士處方權還面臨著政策、法律、傳統(tǒng)觀念、教育和管理等方面的挑戰(zhàn),推行護士處方權需要循序漸進,不可大跨步。我們可以參照國外護士處方權的實施方法,結合我國的國情,在試點中尋找、發(fā)現(xiàn)、解決問題,推出具有中國特色的護士處方權法律條文和管理制度,保證護士處方權的合理性和合法性。