葉麗娟,柴燕燕

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣東510515

異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)是治療惡性血液系統(tǒng)疾病和某些免疫系統(tǒng)疾病的有效手段。近年來,造血干細(xì)胞移植的病例數(shù)不斷增加。我國血液和骨髓移植登記處數(shù)據(jù)顯示,2019年我國造血干細(xì)胞移植病例數(shù)為1萬例[1]。隨著移植技術(shù)的不斷提高,造血干細(xì)胞移植病人長期生存率日益提高[1-2]。預(yù)期到2030年,造血干細(xì)胞移植后長期生存病人將增加至約50.2萬例[3]。因此,醫(yī)療工作者不僅要滿足于提高病人生存率,更關(guān)注于造血干細(xì)胞移植病人的長期生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織(WHO)定義的性功能障礙是指個體不能參與他(她)所期望的性關(guān)系,包括性興趣缺乏、性快感缺乏,不能產(chǎn)生有效的性行為所必需的生理反應(yīng),不能控制或體驗(yàn)到高潮[4]。有研究顯示,造血干細(xì)胞移植后病人的性功能障礙發(fā)生率高,可能與疾病并發(fā)癥、心理因素、認(rèn)知、社會支持相關(guān)[5-6]。性功能障礙可能會引起配偶間親密關(guān)系不合,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[7]。目前,國內(nèi)造血干細(xì)胞移植后病人的性功能障礙的相關(guān)研究較少。本研究就造血干細(xì)胞移植后病人的性功能障礙現(xiàn)狀、影響因素及評估進(jìn)行綜述。

1 造血干細(xì)胞移植后病人性功能障礙現(xiàn)狀

性功能障礙被認(rèn)為是造血干細(xì)胞移植后常見的并發(fā)癥之一。由于各地區(qū)文化差異、使用的相關(guān)評估工具及調(diào)查的移植后時間不一致,造血干細(xì)胞移植后病人的性功能障礙發(fā)生率報道差異較大。Syrjala等[6]對美國造血干細(xì)胞移植后4 272例病人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示64%女性病人和32%男性病人發(fā)生性功能障礙。但是該研究的應(yīng)答率只有41%,未對病人及伴侶雙方進(jìn)行調(diào)查。Bersvendsen等[8]的研究納入挪威242例造血干細(xì)胞移植后病人,結(jié)果顯示僅有39%病人表示對性生活滿意,分別有30%和41%的病人發(fā)生性沖動或勃起功能障礙。但是該研究人群中,年輕病人的比例較少,因此是否能代表造血干細(xì)胞移植后病人的總體有待進(jìn)一步研究。1項(xiàng)來自澳大利亞的研究顯示,造血干細(xì)胞移植后51%的男性病人和66%的女性病人發(fā)生性困難[5],該研究是1個國家范圍的調(diào)查,樣本量大,提示在政府層面上應(yīng)關(guān)注該人群的性健康問題,且還需要進(jìn)一步來確定干預(yù)措施,包括性教育、咨詢和早期治療。Noerskov等[9]評估造血干細(xì)胞移植1年后性功能障礙發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)造血干細(xì)胞移植病人總體性功能顯著下降,移植后1年47%的男性和60%的女性病人發(fā)生至少1次性功能障礙問題,該研究在診斷之前,性功能是未知的,樣本量較少,不足以判斷年齡、性別、調(diào)節(jié)機(jī)制和慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease,cGVHD)是否可以預(yù)測性功能障礙。Yoo等[10]評估韓國3家醫(yī)療中心的106對造血干細(xì)胞移植病人及其伴侶,結(jié)果顯示約一半造血干細(xì)胞移植病人及其伴侶無性活動。我國張穎等[11]隨訪67例造血干細(xì)胞移植病人發(fā)現(xiàn),造血干細(xì)胞移植后病人的性生活質(zhì)量較正常人及移植前病人低?；诓煌赜蚣拔幕尘跋碌恼{(diào)查均顯示,造血干細(xì)胞移植后性功能障礙的發(fā)生率高,該問題應(yīng)該引起臨床重視。

2 造血干細(xì)胞移植后病人性功能障礙的影響因素

性功能障礙是造血干細(xì)胞移植的常見并發(fā)癥,與其相關(guān)的影響因素很多,包括社會人口學(xué)因素(如:性別、年齡等)、疾病因素(如:移植物抗宿主病、使用激素藥物)、認(rèn)知因素(對疾病認(rèn)知不足、與配偶或醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通)、心理因素、社會支持等。

2.1 人口學(xué)因素

與造血干細(xì)胞移植后病人的性功能障礙相關(guān)的社會人口學(xué)因素包括性別、年齡、文化程度等。研究顯示,造血干細(xì)胞移植后女性病人較男性發(fā)生性功能障礙的概率較高,且女性病人發(fā)生性功能障礙與夫妻關(guān)系質(zhì)量相關(guān)[6]。Tsatsou等[12]認(rèn)為女性是造血干細(xì)胞移植后性功能障礙發(fā)生的危險因素。而Bersvendsen等[13]認(rèn)為而年齡(>55歲)與總體性功能低下顯著相關(guān)。

2.2 疾病并發(fā)癥

慢性移植物抗宿主病是造血干細(xì)胞移植后病人的主要并發(fā)癥之一。有研究顯示,慢性移植物抗宿主病是性功能障礙的危險因素[5-6,12,14-15]。累及生殖器官的慢性移植物抗宿主病病人(特別是女性病人),可出現(xiàn)陰道干燥、陰道狹窄、生殖器官皮膚改變,從而導(dǎo)致病人進(jìn)行性生活時發(fā)生疼痛、出血或者勃起障礙等。另一方面,造血干細(xì)胞移植影響病人的激素水平。 造血干細(xì)胞移植治療方案,如白消安/環(huán)磷酰胺或包含氟達(dá)拉濱的方案、全身放射治療可使男性病人的雌二醇及睪酮水平升高,女性病人的抗繆勒管激素(AMH)以及卵巢功能下降;移植后糖皮質(zhì)激素治療可影響女性病人的卵巢功能[16-17]。性激素的改變可致病人發(fā)生性功能障礙。因此定期評估造血干細(xì)胞移植病人的性激素水平是必要的。除此之外,慢性疲乏也是造血干細(xì)胞移植后常見的并發(fā)癥[18-19],病人的性功能障礙與慢性疲乏呈顯著相關(guān)性,因此也應(yīng)關(guān)注并早期干預(yù)造血干細(xì)胞移植后病人的慢性疲乏[20]。

2.3 認(rèn)知因素

造血干細(xì)胞移植后病人性功能的改變除了與疾病治療及軀體因素相關(guān)外,病人及其配偶,甚至醫(yī)療工作者對造血干細(xì)胞移植性生活的認(rèn)知也可影響病人的性生活。Eeltink等[21]從醫(yī)療工作者的角度研究造血干細(xì)胞移植后病人的性功能障礙及相關(guān)因素,發(fā)現(xiàn)68%的醫(yī)療工作者對病人性問題的認(rèn)知水平不足,可能與對性并發(fā)癥知識有限、對討論性問題感到不舒服有關(guān),從而導(dǎo)致造血細(xì)胞移植后病人可能沒有得到他們需要的關(guān)于性問題的知識教育和支持。多個研究表明,造血干細(xì)胞移植病人及其配偶對性問題的認(rèn)知水平可影響其性生活質(zhì)量[10,22]。Astarita等[20]觀察到病人希望得到造血干細(xì)胞移植后性健康的教育,然而因?yàn)獒t(yī)療工作者未提供充足的性健康教育、病人擔(dān)心與醫(yī)護(hù)人員討論性問題[23],導(dǎo)致病人未能接受更好的性健康教育,從而影響性生活。因此,醫(yī)療工作者應(yīng)該將性健康教育及評估納入造血干細(xì)胞移植病人的長期生存管理中以提高病人的生活質(zhì)量。

2.4 心理因素

焦慮、抑郁、心理痛苦是造血干細(xì)胞移植后常見的并發(fā)癥[24-25],這些不良心理因素可影響病人的生活質(zhì)量[24,26]。有研究顯示,移植后病人的不良情緒(焦慮、抑郁、痛苦)與病人的性滿意度及性生活質(zhì)量下降相關(guān)[6,8]。因此,醫(yī)療工作者應(yīng)關(guān)注移植后病人的心理痛苦的相關(guān)因素,早期識別、早期干預(yù),以期提高病人的性生活質(zhì)量。

2.5 社會支持

社會支持是造血干細(xì)胞移植后病人生活的重要支柱。研究顯示,社會支持與造血干細(xì)胞移植病人的生活質(zhì)量之間存在顯著正相關(guān)[27]。Syrjala等[6]發(fā)現(xiàn),造血干細(xì)胞移植病人的人際關(guān)系質(zhì)量可影響性生活質(zhì)量。在有配偶的病人中,與配偶間的關(guān)系,特別是對性問題的溝通不暢或者對造血干細(xì)胞移植后性問題有誤解,可能導(dǎo)致病人的性功能障礙[10]。因此,應(yīng)重視加強(qiáng)造血干細(xì)胞移植病人的社會支持,有配偶照顧者,應(yīng)給予病人及配偶充足的性健康教育,加強(qiáng)二者間有效溝通,以提高性生活質(zhì)量。

3 造血干細(xì)胞移植后病人性功能障礙的評估

目前,造血干細(xì)胞移植病人性功能障礙評估的研究大多數(shù)以問卷、量表為主,也有少數(shù)學(xué)者以半結(jié)構(gòu)化訪談的模式進(jìn)行性生活質(zhì)量或性體驗(yàn)的質(zhì)性研究。性問題為敏感話題,涉及病人的隱私,多數(shù)病人不愿意向外人透露。因此,使用問卷、量表,可以更好地規(guī)避這一問題。造血干細(xì)胞移植病人性功能調(diào)查工具較多,分為特異性及非特異性量表,多為國外學(xué)者編制、國內(nèi)學(xué)者漢化引入,但是多數(shù)問卷量表未進(jìn)行漢化,研究者根據(jù)不同性問題相關(guān)的研究主題使用不同的量表。

3.1 特異性量表

目前,針對調(diào)查造血干細(xì)胞移植病人性功能水平的特異性量表多數(shù)為研究者調(diào)查病人的生活質(zhì)量范疇下的分支,主要為第4版癌癥治療功能評價-骨髓移植(Functional Assessment of Cancer Treatment-Bone Marrow Trans-plant,FACT-BMT)量表,該量表是1997年由McQuellon等[28]編制,通過多維度測量造血干細(xì)胞移植后病人的生活質(zhì)量,被翻譯成20多個語言版本。2019年,顏霞等[29]漢化引進(jìn)該量表,該量表在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用于評估造血干細(xì)胞移植后病人的生活質(zhì)量,共有23個條目,Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.90,內(nèi)容效度為0.87。但是,該量表中只有1個條目涉及病人的性問題,即“我對性生活有興趣”,只能測量病人的性欲水平。因此,不能全面深入評估病人的性功能水平。

3.2 非特異性量表

3.2.1 女性性功能指數(shù)量表(Female Sexual Function Index,FSFI)

FSFI是由Rosen等[30]編制,采用自評的方式評估過去4周內(nèi)女性性功能情況,共包含性欲、性喚起、陰道的潤滑度、性高潮、性生活的滿意度和性交疼痛6個維度,共19個條目。每個維度滿分6分,總分為36分,分?jǐn)?shù)越低,性功能障礙越嚴(yán)重。一般認(rèn)為低于26.55分時,病人有性功能障礙[31]。2011年,Sun等[32]將其漢化引入中國,并對328名女性(性功能障礙組172例,無性功能障礙組156名)進(jìn)行信效度檢測,結(jié)果顯示,Cronbach′s α系數(shù)為0.69～0.94,重測信度為0.80～0.86,該量表是目前國內(nèi)外使用最多的量表。

3.2.2 性功能問卷(Sexual Function Questionnaire,SFQ)

SFQ是由Quirk等[33]編制,用以評估過去4周內(nèi)病人性功能情況。該量表有7個維度(性欲、性喚起、生殖器潤滑、性滿意度、性高潮、性交疼痛、夫妻關(guān)系),共26個條目,研究者對781例性功能障礙女性及201名正常女性進(jìn)行信效度檢測,結(jié)果顯示,Cronbach′s α系數(shù)為0.65～0.91,重測信度為0.21～0.71,Pearson相關(guān)系數(shù)為0.42～0.78。適用于臨床對病人性功能障礙的診斷及治療效果評價。一項(xiàng)來自多中心的臨床試驗(yàn)顯示,該量表具有良好的信效度,是較好的病人性功能障礙篩查工具[34]。國外學(xué)者使用該量表對造血干細(xì)胞移植后病人進(jìn)行性功能障礙的調(diào)查[6,9]。目前該量表尚無中文版本。

3.2.3 亞利桑那性體驗(yàn)量表(Arizona Sexual Experience Scale,ASEX)

該量表由Arizona編制[35],分為男性版和女性版,最早用來評估精神分裂癥病人的性功能障礙。2012年,由張向榮[36]漢化并引入國內(nèi)。ASEX量表關(guān)注于性功能的體驗(yàn),共有5項(xiàng)評定內(nèi)容,涵蓋了性驅(qū)動、性覺醒、陰莖勃起、性高潮能力以及性滿意度。每個條目從功能亢進(jìn)到功能低下分別計(jì)1～6分,所有項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加得到總分(5～30分);分?jǐn)?shù)越高說明性功能障礙越嚴(yán)重,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.905 5,重測信度為0.892。國外學(xué)者Karacan等[37]使用該量表評估了血液惡性腫瘤病人的性體驗(yàn)。

3.2.4 簡明性功能問卷(Brief Sexual Function Index,BSFI)

BSFI是由O′Leary等[38]編制,用于評估過去30 d男性性經(jīng)歷。該量表包括性欲(2個條目)、勃起功能(3個條目)、射精(2個條目)3個功能維度以及1個總體性滿意度條目。每個條目0～4分,0分代表功能最差、問題最大或滿意度最低,4分與之相反。通過將相應(yīng)條目的值除以條目數(shù),計(jì)算出域分?jǐn)?shù)及BSFI總分作為總體性功能的衡量標(biāo)準(zhǔn),Cronbach′s α系數(shù)為0.62～0.95,重測信度為0.79～0.90。Bersvendsen等[8]使用該量表對淋巴瘤造血干細(xì)胞移植后男性病人進(jìn)行性功能調(diào)查研究。

綜上所述,性功能障礙的評估量表種類較多,針對造血干細(xì)胞移植后病人的性功能特異性評估工具較少,且多數(shù)量表尚無中文版本,研究者可根據(jù)自身研究的主題選取相關(guān)的量表。

4 造血干細(xì)胞移植后病人性功能障礙的干預(yù)

針對造血干細(xì)胞移植后病人性功能障礙的干預(yù)研究較少。1項(xiàng)初步研究顯示,整合醫(yī)學(xué)評估、健康教育和針對異基因造血干細(xì)胞移植受者的定制干預(yù)在內(nèi)的多模式干預(yù),可有效改善性興趣、活動、功能和滿意度[37]。目前,國內(nèi)學(xué)者關(guān)于造血干細(xì)胞移植病人的性功能障礙的關(guān)注尚少。國外學(xué)者對于造血干細(xì)胞移植病人的性功能障礙的研究也多為調(diào)查性研究。

5 小結(jié)

性生活質(zhì)量作為造血干細(xì)胞移植后病人生活質(zhì)量的一部分,由于該問題涉及隱私,比較敏感,常被醫(yī)療工作者、病人及家屬忽視,或不好意思提起,但是性功能障礙又可影響造血干細(xì)胞移植后病人的生活質(zhì)量。因此,該問題應(yīng)該引起重視。造血干細(xì)胞移植病人的性功能障礙以橫斷面調(diào)查及相關(guān)因素分析為主,干預(yù)研究尚少,且尚無針對造血干細(xì)胞移植病人性問題的特異性評估工具。在未來的研究中,研究者可使用不同的研究方法,或開發(fā)針對該人群的特異性評估工具進(jìn)行研究。醫(yī)療工作者應(yīng)將造血干細(xì)胞移植后病人的性健康評估納入常規(guī)評估,并加強(qiáng)性知識的健康教育,提高造血干細(xì)胞移植后病人的性生活質(zhì)量,以期改善長期生活質(zhì)量。