李超，王姝

口腔癌是發(fā)生在口腔的惡性腫瘤之總稱，大部分屬于鱗狀上皮細(xì)胞癌，常見(jiàn)于中老年人，好發(fā)于舌的后外側(cè)緣和舌腹、口底，其他較常見(jiàn)的部位還包括牙齦、頰黏膜、唇黏膜和硬腭[1-2]。2020年全球口腔癌新發(fā)病例377,713 (2.0%)，死亡病例177,757 (1.8%)，其發(fā)病率與病死率仍然較高[3]。口腔癌具有高度的侵襲性，有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向及局部復(fù)發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)，早期口腔癌患者約有30%出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)[4]。而早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的概率超過(guò)40%。盡管早期（cT1-2）口腔鱗癌通?？梢酝ㄟ^(guò)手術(shù)治愈，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)示著預(yù)后不良。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)死亡率有深遠(yuǎn)影響；這些患者的5 年生存率降低了約50%[5]。這可能是近年來(lái)診斷及治療技術(shù)不斷發(fā)展，而口腔癌患者總體生存率無(wú)顯著改善的原因。而在諸多研究中腫瘤浸潤(rùn)深度（depth of invasion,DOI）被認(rèn)為是預(yù)測(cè)口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的良好預(yù)測(cè)因子，也是預(yù)測(cè)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和患者臨床預(yù)后的指標(biāo)之一。DOI 的加入提高了不同TNM 分期的預(yù)測(cè)價(jià)值和分層，包括識(shí)別生存率降低的高風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)于口腔癌患者治療方案以及預(yù)后評(píng)估、提高口腔癌患者生存率有著深遠(yuǎn)意義。本文主要總結(jié)近年來(lái)有關(guān)DOI 對(duì)于口腔癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響和臨床預(yù)后的相關(guān)研究進(jìn)展。

1 浸潤(rùn)深度及其測(cè)量方法

DOI 是指腫瘤從最表淺的真皮乳頭的上皮－間質(zhì)連接處至最深浸潤(rùn)點(diǎn)的距離[6]。浸潤(rùn)深度的測(cè)量定義最初由 Jung 等[7]提出，2017 年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）完善并新增入第八版口腔癌 TNM 分期中，其最新定義為：腫瘤與其兩側(cè)最鄰近的正常黏膜基底膜交點(diǎn)的連線至腫瘤浸潤(rùn)最深處的垂直距離[8]。腫瘤厚度（tumor thickness,TT）是指腫瘤的最深浸潤(rùn)邊緣與腫瘤表面或潰瘍型的基底部在垂直方向的距離[9]。早期的大量研究中將“浸潤(rùn)深度”和“腫瘤厚度”作為同義詞使用，實(shí)際上二者并不相同，應(yīng)該加以區(qū)分。DOI 的病理測(cè)量方法僅限于在石蠟切片上進(jìn)行的測(cè)量，而非術(shù)中冰凍切片[10]。臨床上可以通過(guò)磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）等影像學(xué)方法來(lái)評(píng)估浸潤(rùn)深度。

1.1 磁共振成像測(cè)量浸潤(rùn)深度 MRI 具有較高的軟組織分辨率，并且腫瘤和相鄰正常組織之間有很好的區(qū)分，MRI 已成為口腔癌的常規(guī)術(shù)前成像方式。MRI 測(cè)量腫瘤的浸潤(rùn)深度方法為連接腫瘤兩側(cè)正常組織建立虛擬表面，垂直于虛擬表面至腫瘤浸潤(rùn)最深點(diǎn)的距離為腫瘤浸潤(rùn)深度，不考慮腫瘤的外生部分。對(duì)于潰瘍型腫瘤需要連接兩側(cè)正常組織，恢復(fù)缺損部分，繼而測(cè)量浸潤(rùn)最深點(diǎn)與重建的虛擬表面之間的垂直距離[11]。Paul Lam等[12]研究證明舌癌中T1 和T2 加權(quán)圖像上測(cè)量的由影像學(xué)所確定的DOI 與病理切片確定的DOI有很強(qiáng)的相關(guān)性，但在T1 加權(quán)圖像上測(cè)量的DOI 比病理切片上所測(cè)量的DOI 大0.8 mm，T2加權(quán)圖像上測(cè)量的腫瘤DOI 比病理學(xué)確定的DOI大2 mm，T1 加權(quán)圖像相比T2 加權(quán)圖像測(cè)量DOI 更為準(zhǔn)確。Li 等[13]進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析研究，結(jié)果顯示，MRI 測(cè)量的DOI 加權(quán)平均差（WMD）與組織病理學(xué)測(cè)量的相比具有可接受的高估值（WMD 1.64 mm；P ＜0.001）。在亞組分析中，T1 加權(quán)成像（T1WI）和組織病理學(xué)值之間沒(méi)有差異（WMD 0.77 mm；P=0.273），而T2 加權(quán)成像（T2WI）存在嚴(yán)重高估（WMD 2.09 mm；P＜0.001）。MRI 衍生DOI 與組織病理學(xué)DOI 之間的總體類間相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.869（95%CI 0.837-0.895），T1WI 亞組為0.923（95%CI 0.994-0.944），T2WI 亞組0.790（95%CI 0.718-0.845）。MRI 是評(píng)估口腔舌鱗狀細(xì)胞癌DOI 的準(zhǔn)確方法，T1WI 測(cè)量DOI 的有效性相對(duì)高于T2WI。而其他研究也表明MRI 所測(cè)量的腫瘤DOI 具有良好的準(zhǔn)確性及可靠性[14-17]。

1.2 超聲測(cè)量浸潤(rùn)深度 也有學(xué)者研究超聲（ultrasonography，US）測(cè)量口腔癌DOI 的可行性。最近的一項(xiàng)研究[18]比較了MRI 與US 在cT1-T2腫瘤中評(píng)估浸潤(rùn)深度的精確性，通過(guò)US 測(cè)量從腫瘤兩側(cè)相鄰高回聲基底膜水平的假想線至低回聲腫瘤的最深處的垂直距離以評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度，與病理DOI 相比，US 測(cè)量的DOI 平均差異為0.5 mm（95%CI 1.2-0.3），而MRI 的平均差值是3.9 mm（95%LOA-2.3-10.2）。在早期舌癌中，超聲似乎是更為準(zhǔn)確的評(píng)估方法。至于口腔中的其他部位（如頰黏膜、唇和牙齦等），則需要更多的研究來(lái)驗(yàn)證口腔內(nèi)超聲也適用于準(zhǔn)確測(cè)量這些部位的腫瘤DOI。超聲檢查存在許多局限，在某些病變部位，如舌根、磨牙后區(qū)等部位的腫瘤可能無(wú)法用目前可用的探頭進(jìn)行評(píng)估。探頭施加的壓力可能扭曲腫瘤邊界，從而低估DOI，此外，超聲對(duì)于較大的腫瘤的測(cè)量精確度會(huì)下降。目前來(lái)看，超聲在口腔癌DOI 中的應(yīng)用有限，有待進(jìn)一步研究確定。

目前的研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)影像學(xué)方法測(cè)量的浸潤(rùn)深度大多有不同程度的高估，其差異可能來(lái)源于福爾馬林固定期間樣本的收縮和變形以及樣本組織的失水萎縮或炎癥以及局部組織腫脹[19]。

2 浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系

早期口腔鱗癌的傳統(tǒng)治療包括手術(shù)切除或原發(fā)灶放療，同時(shí)對(duì)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃。然而對(duì)于臨床檢查顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者的頸部處理方式存在爭(zhēng)議：密切觀察可能會(huì)忽略微小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)患者預(yù)后造成不良影響；而同期進(jìn)行選擇性頸淋巴結(jié)清掃會(huì)使本不需要接受頸清的患者承受巨大的創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。這對(duì)早期口腔癌患者的治療方案制定造成了極大的困擾。因此需要一種可靠的方法為判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供可靠信息。

大量研究表明，原發(fā)腫瘤的DOI 可能是口腔癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)因子。但目前相關(guān)研究對(duì)于DOI 預(yù)測(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳臨界值仍存在爭(zhēng)議，DOI 預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的界值有著較大范圍的波動(dòng)。Kane 等[22]回顧了48 例未經(jīng)治療的口腔T1-2 N0 鱗癌患者，其中40 名（83.3%）舌鱗癌患者，7 名（14.6%）頰鱗癌患者，1 名（2.1%）口底鱗癌患者。他們接受了腫瘤的一期切除和選擇性頸淋巴結(jié)清掃，通過(guò)病理切片測(cè)量腫瘤浸潤(rùn)深度，其中大多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的浸潤(rùn)深度大于或等于5 mm，從而得出結(jié)論，DOI 是早期口腔鱗癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最重要預(yù)測(cè)因子。如果患者腫瘤DOI大于或等于5 mm，則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此應(yīng)采取預(yù)防措施，即切除原發(fā)灶同時(shí)行選擇性頸淋巴結(jié)清掃。Huang 等[23]研究得出預(yù)測(cè)口腔癌頸部有無(wú)轉(zhuǎn)移的最佳臨界值為4 mm。一項(xiàng)針對(duì)469 名口腔癌患者的大型研究在兩項(xiàng)Meta分析[24]后發(fā)表，也使用了4 mm 的臨界值來(lái)顯示DOI 和淋巴結(jié)受累之間的關(guān)聯(lián)，但此研究中敏感性和特異性較差。

早期的大量研究綜合了口腔所有亞組份，并未按照發(fā)病部位進(jìn)行分層研究，而Wang 等人[25]對(duì)112 例原發(fā)性口腔舌鱗狀細(xì)胞癌患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，78 例（70%）患者接受了頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，使用多個(gè)福爾馬林固定石蠟包埋切片測(cè)量腫瘤浸潤(rùn)深度，研究表明DOI 是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測(cè)因子（P ＜0.01），DOI 中位數(shù)為5.5 mm。腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在DOI 小于2.2 mm、2.2-3.9 mm 之間和大于4 mm 分別為10%、42.1%和46.5%。對(duì)于DOI 大于2 mm 的患者，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著較高（OR：7.53，P ＜0.01）。DOI 為4 mm 也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；然而，OR值較小，為2.52。統(tǒng)計(jì)分析表明，DOI 為2.2 mm是預(yù)測(cè)舌癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳臨界點(diǎn)。Brockhoff等[26]進(jìn)行了口腔癌不同部位腫瘤DOI 相關(guān)研究，不同部位腫瘤的DOI 臨界值不同，決定了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為20%或更高。因此，他們建議在舌腫瘤中DOI 達(dá)到2 mm 時(shí)進(jìn)行頸淋巴清掃，在口底腫瘤中DOI 為2-3 mm 時(shí)進(jìn)行頸淋巴清掃，在磨牙后三角和牙槽、硬腭腫瘤中DOI 為3-4 mm 時(shí)進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃。值得注意的是部分DOI 低于臨界值的患者也出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，據(jù)報(bào)道[27]，在低于3.4 mm 臨界值的患者中，有15%出現(xiàn)區(qū)域轉(zhuǎn)移。因此，有部分學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)該為腫瘤DOI 有限的患者，提供前哨淋巴結(jié)活檢，而不能只關(guān)注DOI。

3 浸潤(rùn)深度與口腔癌預(yù)后

研究顯示DOI 與口腔癌預(yù)后顯著相關(guān)。一項(xiàng)3781 例口腔癌大型研究數(shù)據(jù)表明[28]DOI 大于5 mm的T1 腫瘤和DOI 大于10 mm 的T2 至T4 腫瘤在預(yù)后上存在顯著差異。最近的一項(xiàng)研究[29]通過(guò)口腔內(nèi)各位置術(shù)后腫瘤HE 染色的石蠟切片測(cè)得浸潤(rùn)深度比較了UICC/AJCC 依據(jù)第7 版和第8 版分期系統(tǒng)對(duì)口腔黏膜鱗癌預(yù)后評(píng)估的作用，收集的依據(jù)第7 版分期的111 例患者按照第8 版分期重新分類，在 UICC7pT1 隊(duì)列中，35 名患者（48.6%）升級(jí)為UICC8pT2 隊(duì)列，4 名患者（5.6%）升級(jí)為pT3 隊(duì)列，UICC7pT2 隊(duì)列中，17 名（51.5%）患者升級(jí)為UICC8pT3 隊(duì)列，數(shù)據(jù)分析表明 DOI ＞5 mm 預(yù)示著局部復(fù)發(fā)、區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的增加，意味著明顯縮短的生存率。新版TNM 分期系統(tǒng)將DOI 作為新的判斷標(biāo)準(zhǔn)，改變了原有病理分期，大量早期患者升級(jí)至更高級(jí)別的分期中，有助于高風(fēng)險(xiǎn)患者分層[30]。更為準(zhǔn)確合理的分期無(wú)疑會(huì)影響口腔癌患者治療方案的制定，這些升級(jí)的患者可能會(huì)在切除原發(fā)灶同期進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃，或增加術(shù)后放化療，避免治療不足，從而改善生存率[31]。此外，口腔癌病理分型與DOI 密切相關(guān)，有研究顯示高分化的口腔鱗癌預(yù)后較好，而較差的組織學(xué)分級(jí)通常表明惡性程度更高，侵襲能力更強(qiáng)，浸潤(rùn)深度更大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性更高，從而導(dǎo)致較差的預(yù)后[32]。

DOI同時(shí)也是評(píng)估患者預(yù)后的良好預(yù)測(cè)因子。Samantha 等[33]研究證明DOI=8mm 是預(yù)測(cè)5 年總體生存率（overall survival,OS）和疾病特異性生存率（disease specific survival,DSS）的最佳分界值。DOI 不僅可以作為一個(gè)單獨(dú)的預(yù)測(cè)因子，有學(xué)者將DOI 與其他指標(biāo)聯(lián)合使用，也取得了良好成果。腫瘤出芽被定義為在腫瘤浸潤(rùn)前沿，少于五個(gè)癌細(xì)胞所形成的一個(gè)或多個(gè)細(xì)胞簇[34]。Wahab 等[35]將浸潤(rùn)深度與腫瘤芽聯(lián)合建立模型（BD 模型）從而預(yù)測(cè)口腔癌患者的預(yù)后，BD 模型最初基于以下三個(gè)分?jǐn)?shù)：浸潤(rùn)深度＜4 mm 且浸潤(rùn)前沿癌細(xì)胞少于5 個(gè)芽的腫瘤被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的，得分為“0”；浸潤(rùn)深度≥4 mm 且浸潤(rùn)前沿芽數(shù)少于5 個(gè)，或浸潤(rùn)深度＜4mm 但腫瘤浸潤(rùn)前沿芽數(shù)多于5 個(gè)的淺表腫瘤被視為中度風(fēng)險(xiǎn)，得分為“1”；腫瘤浸潤(rùn)深度≥4mm 且浸潤(rùn)前沿有5 個(gè)或5 個(gè)以上芽數(shù)被視為高風(fēng)險(xiǎn)，得分為“2”。高評(píng)分BD 是口腔鱗癌預(yù)后不良的標(biāo)志。研究結(jié)果顯示，BD 模型與口腔鱗癌無(wú)病生存率（disease free survival,DFS）顯著相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比=2.02；95%可信區(qū)間1.44-2.85）。

4 小 結(jié)

綜上所述，浸潤(rùn)深度是預(yù)測(cè)口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后的重要指標(biāo)之一，為患者的頸部處理方案及預(yù)后評(píng)估提供有效信息。影像學(xué)測(cè)量的浸潤(rùn)深度與病理切片所測(cè)量的浸潤(rùn)深度具有良好的相關(guān)性，能夠有效的評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)深度。DOI 預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳分界值在學(xué)術(shù)上仍存爭(zhēng)議，但大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)同腫瘤浸潤(rùn)深度為4 mm 是預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳分界值。浸潤(rùn)深度的加入使患者原有TNM 分期發(fā)生了改變，提高了不同TNM 分期的預(yù)測(cè)價(jià)值和分層，能夠識(shí)別生存率降低的高風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)于口腔癌患者治療方案以及預(yù)后評(píng)估有著深遠(yuǎn)意義。目前文獻(xiàn)中的許多研究在確定治療結(jié)果時(shí)結(jié)合了口腔的所有亞組分（舌、口底、頰黏膜、唇、牙槽嵴、磨牙后三角），沒(méi)有考慮不同部位的淋巴引流模式，缺少分層研究，需要更多完善的、系統(tǒng)的前瞻性研究來(lái)探索DOI在臨床治療中的運(yùn)用。