高 婧，范淑月，倪鈺瑩，崔 穎，羅再奕，劉 敏

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一種類(lèi)型，表現(xiàn)為局限性或廣泛性的胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜變薄，其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，多數(shù)患者表現(xiàn)為非特異的消化不良癥狀，如上腹部不適、脹滿、疼痛等，部分患者無(wú)明顯癥狀，其病理嚴(yán)重程度與癥狀之間沒(méi)有相關(guān)性[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)的“胃痞”“虛痞”“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等范疇[2]。

王慶國(guó)教授從醫(yī)50 余年，致力于《傷寒論》研究，對(duì)仲景學(xué)術(shù)思想有著深刻的認(rèn)識(shí)，同時(shí)又主張博采眾長(zhǎng)，兼及各家。臨床上，王慶國(guó)善用經(jīng)方，又不薄時(shí)方，擅長(zhǎng)辨治肝膽脾胃疾病，對(duì)CAG 的診療有獨(dú)到見(jiàn)解?，F(xiàn)將王慶國(guó)辨治CAG 的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 時(shí)相辨證的內(nèi)涵及優(yōu)勢(shì)

物質(zhì)具有兩種屬性，一個(gè)是時(shí)間屬性，另一個(gè)是空間屬性[3]，疾病也同時(shí)具有時(shí)間屬性和空間特征。任何疾病都處于發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中，不同的發(fā)展階段是“時(shí)間性”，而在各個(gè)發(fā)展階段，其病位、病性、病機(jī)、證候特點(diǎn)及病勢(shì)趨向各不相同，即“空間性”[4]。根據(jù)疾病在發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸過(guò)程中的階段性和時(shí)間性進(jìn)行辨證，叫做時(shí)相辨證[5]。

首先，了解病勢(shì)發(fā)展，可以在疾病的各個(gè)階段及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，防范病情進(jìn)一步加重或惡化，把治療疾病的主動(dòng)權(quán)掌握在醫(yī)者手中。其次，正如《內(nèi)經(jīng)》記載“上工治未病”，《金匱要略》[6]記載“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，對(duì)于醫(yī)者來(lái)說(shuō)，掌握疾病整個(gè)發(fā)展過(guò)程中的演變規(guī)律，料知后續(xù)發(fā)展，可以在相應(yīng)的證候出現(xiàn)之前，預(yù)先落實(shí)截治措施，做到先證而治[7]。再次，CAG 臨床表現(xiàn)與病理嚴(yán)重程度不完全一致，一些患者臨床癥狀并不明顯，但病理卻顯示胃黏膜萎縮、腸上皮化生甚至是上皮內(nèi)瘤變。對(duì)于此類(lèi)患者，了解CAG 演變的時(shí)相規(guī)律，以此指導(dǎo)治療，可避免陷入無(wú)證可辨的境地。

2 CAG 發(fā)生發(fā)展的時(shí)相規(guī)律

王慶國(guó)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查為依據(jù)，結(jié)合患者臨床癥狀，抓住各個(gè)階段的主要矛盾，提煉出CAG 發(fā)展過(guò)程中病機(jī)演變規(guī)律為“脾胃氣虛”“脾胃濕熱”“瘀阻胃絡(luò)”。

2.1 脾胃氣虛，發(fā)生萎縮

《脾胃論》[8]云：“百病皆因脾胃衰而生”。隨著年齡的增長(zhǎng)，CAG 的發(fā)病率會(huì)相應(yīng)增高，此乃年老而脾胃自衰，加上外邪侵襲、飲食勞倦、情志失和等因素干擾，導(dǎo)致脾虛不思飲食，胃虛不能消谷所致。脾胃的腐熟運(yùn)化之功，依賴于中氣的激發(fā)和推動(dòng)，中氣不足，則推動(dòng)作用減弱，脾胃功能失調(diào)，導(dǎo)致納食難化，氣血生化乏源，胃體失于濡養(yǎng)，逐漸枯萎，固有腺體萎縮，黏膜變薄。

2.2 濕熱內(nèi)盛，繼發(fā)腸化

隨著病情的發(fā)展，脾胃之氣進(jìn)一步受損，氣虛則無(wú)力運(yùn)化水液，進(jìn)而形成水濕，郁而化熱，濕遏熱伏，熱處濕中，濕熱交阻于中焦。加上現(xiàn)代人飲食不節(jié)，恣食辛辣、肥甘厚膩之物、飲酒無(wú)度，也會(huì)釀生濕熱。同時(shí)，外邪侵襲亦會(huì)導(dǎo)致濕熱內(nèi)盛，研究[9]表明，脾胃濕熱證幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染率最高，可達(dá)82.1%，Hp 為濕熱邪毒的一種，易造成胃黏膜損傷，引起胃黏膜發(fā)生異型增生甚至癌變?？傊瑵駸醿?nèi)盛，會(huì)致使黏膜潰爛壞死，固有腺體萎縮，甚則腸上皮化生。

2.3 瘀阻胃絡(luò)，導(dǎo)致瘤變

脾胃氣虛進(jìn)一步加重，氣虛致瘀。加上濕性黏滯，阻遏氣機(jī)，熱為陽(yáng)邪，耗氣傷津，破血妄行，濕熱日久亦會(huì)導(dǎo)致瘀阻脈絡(luò)。瘀血既是病理產(chǎn)物，也是導(dǎo)致CAG 瘤變的關(guān)鍵病理因素，瘀血與濕熱搏結(jié)，日久則會(huì)蘊(yùn)積成毒，穢濁盤(pán)踞，導(dǎo)致黏膜潰爛壞死，出現(xiàn)異型增生，甚至發(fā)生癌變[10]，正如《諸病源候論》[11]云：“瘀久不消則變?yōu)榉e聚癥瘕也”。

3 CAG 不同時(shí)相的治療經(jīng)驗(yàn)

3.1 氣虛萎縮期：補(bǔ)脾益氣，扶正為主

此階段癥見(jiàn)：心下痞滿，飯后明顯，喜溫喜按，食欲不振，倦怠乏力，少氣懶言，面色萎黃，大便溏薄，舌質(zhì)淡紅或有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力。中醫(yī)辨證診斷為脾胃氣虛證。胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜變薄，多呈灰白色，病理表現(xiàn)以輕中度萎縮為主[12]。

脾胃氣虛乃CAG 發(fā)病之根本，貫穿于CAG 病情演變?nèi)^(guò)程，因此各個(gè)階段都應(yīng)注意調(diào)養(yǎng)脾胃。王慶國(guó)在歸脾湯的基礎(chǔ)上化裁出歸脾建中抗萎湯，以補(bǔ)脾益氣、改善萎縮，方用生黃芪30 g，生曬參、太子參、白芍各20 g，當(dāng)歸、炒白術(shù)、遠(yuǎn)志、桂圓肉各15 g，川楝子10 g，炒棗仁30 g，百合30 g，烏藥10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。全方以補(bǔ)為主，但配以理氣之川楝子使補(bǔ)而不滯。同時(shí)，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃功能失調(diào)則氣機(jī)紊亂，故王慶國(guó)喜合用百合烏藥湯，重用百合，用量常達(dá)30 g，并佐以烏藥10 g[13]。方中百合可以降泄肺胃郁氣，又可以緩和烏藥的燥烈之性，烏藥可以溫順胃經(jīng)逆氣，又可以化解百合的滋膩之弊，二藥合用，一寒一溫，寒溫相濟(jì)，一辛一潤(rùn)，使?jié)櫠粶?，辛而不燥，疏調(diào)胸腹氣滯，共奏行氣止痛之功[14]。

若氣血虧虛較甚，則重用黃芪50 g（當(dāng)歸10 g），呈當(dāng)歸補(bǔ)血湯大補(bǔ)脾肺元?dú)猓再Y生血之源而補(bǔ)血生血之意；如兼有胃陰不足者，加石斛、北沙參、麥冬等；兼有土虛木橫、肝氣犯逆者，加綠萼梅、玫瑰花、生麥芽等；若胃寒甚者，加高良姜、吳茱萸等；若內(nèi)有郁熱者，加入蒲公英、紫花地丁等；若由于胃酸缺乏而見(jiàn)食入不化、脘腹飽脹等癥，則依據(jù)“以酸生酸”“酸甘化陰”理論，加入酸味的烏梅肉、木瓜、生山楂、白芍與甘味的甘草，酸柔甘守，以酸生酸[15]。

3.2 濕熱腸化期：寒熱配伍，祛邪為要

此階段可見(jiàn)：脘腹痞滿，反酸嘈雜，胃中灼熱不適，納呆嘔惡，口苦、口臭、口黏膩，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)辨證診斷為脾胃濕熱證。胃鏡下多見(jiàn)胃黏膜局部炎癥糜爛，病理檢查見(jiàn)胃黏膜出現(xiàn)腸上皮化生[16]。

脾胃濕熱階段，常用百烏瀉心湯加減，百合30 g，烏藥10 g，法半夏15 g，黃連、黃芩、干姜各10 g，黨參、大棗各20 g，炙甘草15 g，煅牡蠣30 g，益智仁10 g。王慶國(guó)認(rèn)為半夏瀉心湯是治療脾胃病癥通用方，凡見(jiàn)“心下痞滿”者必重用半夏，最高用量可達(dá)30 g，其最適用于治療證屬脾虛氣滯、濕熱中阻、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)交錯(cuò)的消化系統(tǒng)疾病，臨床上，只要“心下痞滿”主癥明確，證候相恰，就可放心使用，其療效顯著[15]。

若見(jiàn)舌苔厚膩如積粉，國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)常用佩蘭10 ～18 g，菖蒲15 ～20 g 治療，收效甚好，而王慶國(guó)在此基礎(chǔ)上加上虎杖10 ～20 g，可以使舌苔很快退凈。同時(shí)，此期Hp 感染率最高，加蒲公英，首先，蒲公英有很好的殺菌消炎作用；其次，蒲公英與其他清熱解毒藥不同，可在瀉火的同時(shí)安中，正如《醫(yī)林纂要》所說(shuō)，本品能“補(bǔ)脾和胃，瀉火”，加入此藥，可達(dá)到祛邪而不傷正的效果。

3.3 瘀阻瘤變期：氣血配合，邪正兼顧

此階段癥見(jiàn)：胃脘隱痛或刺痛，痛處固定拒按，食后痛甚，或見(jiàn)黑便，舌質(zhì)紫黯可伴有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈澀或弦澀。中醫(yī)辨證診斷為瘀阻胃絡(luò)證。胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜粗糙，呈顆粒樣增生等改變，病理學(xué)表現(xiàn)為胃黏膜中重度萎縮，伴腸上皮化生、異型增生等[12]。

此時(shí)正氣虧虛嚴(yán)重，瘀阻胃絡(luò)，故王慶國(guó)常在補(bǔ)脾益氣的基礎(chǔ)上，加入丹參10 ～15 g，甚至可達(dá)30 g，三棱5 ～15 g，莪術(shù)10 g，延胡索10 ～15 g等活血之品。三棱既能活血，又能行氣消積，三棱、莪術(shù)單用或配伍應(yīng)用，行氣開(kāi)郁效果良好，在治療慢性萎縮性胃炎時(shí)，其效果更為突出，對(duì)于輕度萎縮并伴有癌前病變者，有恢復(fù)正常的可能。丹參在祛瘀生新的同時(shí)，又能補(bǔ)血。瘀阻胃絡(luò)，不通則痛，延胡索可活血、行氣、止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》[17]記載：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專(zhuān)治一身上下諸痛”。

4 各個(gè)時(shí)相，先證而治，截?cái)嗖?shì)

運(yùn)用時(shí)相辨證使我們更加清晰地了解CAG 的病情演變規(guī)律，可提前用藥截?cái)嗥浒l(fā)展趨勢(shì)。初期脾胃氣虛明顯，此時(shí)多有聚濕生痰之勢(shì)，故常配伍茯苓、白術(shù)等健脾利濕，杜絕生痰之源，若出現(xiàn)熱象，則合用黃連、黃芩、連翹等，防止其發(fā)展為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證；中期多有濕熱中阻之象，日久則有痰瘀互結(jié)之勢(shì)，故常配伍丹參、三棱等活血化瘀之品，防止其發(fā)展為痰瘀互結(jié)證；后期瘀阻胃絡(luò)，正氣虧虛嚴(yán)重，有發(fā)生癌變之勢(shì)，常配伍白花蛇舌草、半枝蓮等抗癌藥物，防止病情進(jìn)一步加重。

5 病案舉例

蔡某，女，65 歲，2021 年8 月10 日初診。主訴：脘痞不舒1 年余，食后疼痛1 周。癥見(jiàn)：胃脘痞滿，食后疼痛，身體消瘦，身高165 cm，體質(zhì)量45 kg，大便不溏，無(wú)嘔吐，無(wú)呃逆，無(wú)腸鳴。舌質(zhì)淡嫩，邊尖紅，舌苔黃膩中厚。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎，腸上皮化生。中醫(yī)診斷：胃痞病。中醫(yī)辨證：脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：健脾清熱利濕。方用百烏瀉心湯加減。處方：黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，百合30 g，烏藥10 g，法半夏15 g，黃連10 g，炒黃芩10 g，干姜15 g，人參10 g，炙甘草15 g，丹參15 g，煅牡蠣20 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚餐后2 h 服用。

2021 年8 月26 日二診：藥后效佳，胃脘痞滿較前減輕，喜食，但食多仍胃疼，大便好，舌質(zhì)淡嫩，苔薄膩。處方在初診方基礎(chǔ)上加佛手10 g，煅牡蠣加至25 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚餐后2 h服用。

2021 年9 月9 日三診：胃已不痛，體質(zhì)量增加2.5 ～3 kg，飯后稍不適，二便正常。尺脈弱，寸關(guān)滑弱。處方在二診方基礎(chǔ)上加蒲公英30 g，連翹10 g，石斛15 g，龍眼肉10 g，干姜減至10 g。28 劑，水煎服，每日1 劑，早晚餐后2 h 服用。

第四診至第五診，患者繼服中藥2 月后諸證皆除，療效滿意，囑咐病人將湯劑改配成水丸，續(xù)服3 個(gè)月以鞏固藥效。并囑咐其平時(shí)注意飲食調(diào)理，不貪食、不暴飲暴食，選擇易消化的食物，少食辛辣、油膩等刺激性食物。之后隨訪，患者告知病情未再反復(fù)，病理檢查腸上皮化生消失。

6 按語(yǔ)

本案是一個(gè)慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的病例，患者以脘痞不舒、食后疼痛為主要表現(xiàn)，但臨床癥狀不典型，根據(jù)CAG 發(fā)展的時(shí)相規(guī)律，濕熱內(nèi)盛，繼發(fā)腸化，并結(jié)合僅有的胃脘痞滿、舌苔黃膩中厚等臨床表現(xiàn)，可診斷為脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)之“胃痞”。患者年老，脾胃虛弱，納運(yùn)不濟(jì)，導(dǎo)致濕熱中阻，故見(jiàn)胃脘痞滿、舌苔黃膩中厚等癥狀，治療時(shí)當(dāng)以健脾清熱利濕為法，以百烏瀉心湯加減治療。方中百合、烏藥行氣止痛，半夏瀉心湯調(diào)和寒熱、暢達(dá)氣機(jī)、消除痞滿。由于脾胃氣虛是CAG 發(fā)生的始動(dòng)因素，貫穿于病情演變?nèi)^(guò)程，故重用黃芪，補(bǔ)脾益氣，提振中焦，使脾旺不受邪。依據(jù)CAG 病機(jī)演繹發(fā)展規(guī)律，濕熱內(nèi)蘊(yùn)日久，有成痰瘀互結(jié)之勢(shì)，故加入丹參活血化瘀，先證而治，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。二診、三診時(shí)患者諸癥緩解，但食多仍會(huì)胃疼，故加煅牡蠣制酸止痛，佛手和胃止痛，加入蒲公英、連翹清解郁熱，石斛、龍眼肉滋陰養(yǎng)血、改善消瘦狀態(tài)，療效滿意。癥狀消除后，以丸劑代替湯劑鞏固治療，取其藥效更加緩和持久之意。

7 小結(jié)

CAG 病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，掌握CAG 的時(shí)相發(fā)展規(guī)律，既可及時(shí)干預(yù)，阻斷病情，又可提前用藥，先證而治，往往會(huì)效如桴鼓。臨床上，王慶國(guó)以時(shí)相辨證思維遴選方藥，無(wú)論是在緩解臨床癥狀方面，還是在改善甚至逆轉(zhuǎn)胃黏膜病理方面均療效顯著。