朱 葉 郎 穎 王 媛

（四川省宜賓市第一人民醫(yī)院疼痛科，宜賓 644000）

腰椎間盤突出癥是疼痛科較為常見(jiàn)的疾病之一，其發(fā)病率約2.9%，且患病受眾日益年輕化，被列為全球八大慢性疾病之一，已成為現(xiàn)今需迫切防治的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1,2]。腰椎間盤突出癥發(fā)病初期多采用非手術(shù)治療，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效后15%～20%病人需接受手術(shù)治療，有助于腰痛、腿痛等癥狀緩解，并控制病情進(jìn)展[3]。盡管手術(shù)日趨微創(chuàng)化，但侵入性治療仍可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激，故術(shù)后常伴有疼痛，有研究證據(jù)指出腰椎間盤突出癥手術(shù)病人中40%～50%遺留腰腿痛[4]。因軀體疼痛繼發(fā)性滋生負(fù)性心理導(dǎo)致術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練依從性不佳，進(jìn)而影響康復(fù)質(zhì)量。因此，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理用以緩解疼痛，提高康復(fù)質(zhì)量十分關(guān)鍵。既往常規(guī)護(hù)理干預(yù)為普適性方案，難以根據(jù)病人實(shí)際狀況給予個(gè)體化護(hù)理服務(wù)，與現(xiàn)今高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)理念不符。而5A 護(hù)理通過(guò)詢問(wèn)-評(píng)估-建議-幫助-隨訪5 個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施護(hù)理，有利于病人信息接收及反饋，可提升自我管理能力，增強(qiáng)生活質(zhì)量[5]。精細(xì)化護(hù)理服務(wù)，講究精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)，可實(shí)質(zhì)性提高護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。截至目前，5A 護(hù)理和精細(xì)化護(hù)理服務(wù)已在原發(fā)性高血壓[6]、子宮肌瘤[7]、骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后病人[8]中獲得較好地臨床實(shí)踐。但鮮少腰椎間盤突出癥圍術(shù)期病人應(yīng)用5A 護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理服務(wù)的研究。本研究旨在探討5A 護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理服務(wù)對(duì)腰椎間盤突出癥圍術(shù)期病人術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（倫理批號(hào)2023 年審(23)號(hào)），選取疼痛科2021年1 月至2022 年6 月期間接收并行腰椎間盤突出癥手術(shù)的60 例病人作為研究對(duì)象。按護(hù)理方式不同分為常規(guī)護(hù)理對(duì)照組29 例和行5A 護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理服務(wù)研究組31 例。其中對(duì)照組男性15 例，女性14 例；年齡在35～67 歲之間，平均年齡為(42.6±2.5) 歲。研究組男性20 例，女性11 例；年齡在34～66 歲之間，平均年齡為(42.8±2.7)歲。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均存在較為典型的臨床癥狀和體征，且經(jīng)CT、MRI 診斷確診為腰椎間盤突出癥；②均行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)，且均為首次進(jìn)行手術(shù)；③研究?jī)?nèi)容和目的均詳細(xì)告知病人及家屬，簽字同意后實(shí)施。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除嚴(yán)重骨化或鈣化者；②排除伴有其他重要臟器功能障礙者；③排除合并精神性疾病者；④排除合并急慢性感染性疾病者；⑤排除合并腦梗死或骨折者。

2.護(hù)理方法

（1）對(duì)照組：行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，術(shù)前給予常規(guī)健康教育，由護(hù)理人員詳細(xì)告知腰椎間盤突出癥發(fā)病原因、手術(shù)治療可行性、目的及意義、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，針對(duì)負(fù)性情緒病人，予以心理疏解；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)病人體征，注意體位擺放，做好保暖措施；術(shù)后給予體位維持，敷料更換、飲食指導(dǎo)、腰圍佩戴、早期康復(fù)訓(xùn)練及出院隨訪等。

（2）研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上行5A 護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理服務(wù)，即在術(shù)前、術(shù)中運(yùn)用精細(xì)化護(hù)理服務(wù)，且在術(shù)后基于5A 護(hù)理詢問(wèn)-評(píng)估-建議-幫助-隨訪5 個(gè)環(huán)節(jié)融入精細(xì)化護(hù)理服務(wù)。具體方法如下：①術(shù)前：在進(jìn)行健康宣教時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)保持耐心，語(yǔ)言溫和講解疾病相關(guān)知識(shí)；介紹醫(yī)院環(huán)境，維持病房空氣清新，定時(shí)通氣，調(diào)節(jié)適宜溫濕度，并播放舒緩輕柔音樂(lè)，營(yíng)造安靜、舒適病房氛圍；針對(duì)負(fù)性情緒病人，由護(hù)理人員及時(shí)溝通，了解負(fù)性情緒滋生原因，若是對(duì)疾病不了解或擔(dān)憂手術(shù)效果，由護(hù)理人員積極溝通交流，闡述腰椎間盤突出癥發(fā)生原因及危害、手術(shù)治療目的及意義，并介紹手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、治療后效果、手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃等，從而使病人樹立疾病康復(fù)信心，恢復(fù)積極正向心態(tài)。②術(shù)中：嚴(yán)格按照無(wú)菌操作對(duì)病人進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，包括調(diào)整室內(nèi)溫度和濕度、密切監(jiān)測(cè)病人各項(xiàng)生命體征、指導(dǎo)病人選擇正確且舒適的體位等。③術(shù)后：A.詢問(wèn)：由護(hù)理人員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷收集病人人口學(xué)信息、臨床資料（疾病癥狀、手術(shù)治療情況、飲食及運(yùn)動(dòng)行為等）建檔；B.評(píng)估：分析檔案，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估病人疾病認(rèn)識(shí)、用藥、心理、早期康復(fù)訓(xùn)練、自我管理行為水平，便于針對(duì)性采取精細(xì)化護(hù)理方案；C.建議：落實(shí)精細(xì)化護(hù)理方案，主要內(nèi)容有24 h內(nèi)維持平臥位，24 h 后間隔2 h 協(xié)助翻身預(yù)防壓瘡，觀察切口敷料情況，及時(shí)更換藥物，且根據(jù)術(shù)后疼痛程度遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥物，按少食多餐、清淡飲食制訂飲食計(jì)劃，且在術(shù)后48～72 h 拔除引流管后，指導(dǎo)病人正確佩戴腰圍，按規(guī)范進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，（如站立、行走、直腿抬高、坐立等），并根據(jù)病人實(shí)際循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量。作出院隨訪指導(dǎo)，叮囑病人術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)堅(jiān)持佩戴腰圍，術(shù)后6 個(gè)月可逐步彎腰拾取重物，重量不宜超過(guò)5 kg，叮囑間隔3 個(gè)月按期復(fù)查；D.幫助：以口頭、PPT、專題講座、微信推送等形式及時(shí)與病人溝通，便于及時(shí)解決病人疑惑問(wèn)題；E.隨訪：待病人出院后，以門診、電話及微信等形式開展隨訪，根據(jù)隨訪中反饋的問(wèn)題，及時(shí)完善護(hù)理干預(yù)，于治療期間建立完整檔案，以期實(shí)時(shí)了解病人診療及康復(fù)全過(guò)程，叮囑定期復(fù)診，且在康復(fù)期間規(guī)范服藥、科學(xué)飲食、適度運(yùn)動(dòng)，且保持積極正向心態(tài)。

3.效果評(píng)定

（1）自我效能指標(biāo)：采用慢性疼痛自我效能量表 (chronic pain self-efficacy scale, CPSS) 對(duì)兩組病人護(hù)理前后的自我效能水平進(jìn)行評(píng)分，具體包括：疼痛評(píng)估（5～25 分）、臨床改善（8～40 分）和軀體功能（9～45 分）；評(píng)分越高者，自我效能水平越高。

（2）采用日本骨科協(xié)會(huì) (Japanese orthopaedic association scores, JOA) 腰椎評(píng)分法評(píng)價(jià)兩組病人腰椎功能，具體包括：主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限度和膀胱功能等，總分為0～31分，評(píng)分越高，病人腰椎功能越好。

（3）滿意度：采用我院設(shè)計(jì)的滿意度問(wèn)卷，調(diào)查兩組病人及（或）家屬對(duì)本次護(hù)理的滿意程度，總分100 分，“非常滿意”：＞ 90 分，“滿意”：80～89 分，“一般”：70～79 分，“不滿意”：＜ 60分；“總滿意”為前三者之和。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用 (n)和(%) 表示，行X2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組護(hù)理前后CPSS 評(píng)分比較

護(hù)理前兩組病人疼痛評(píng)估、臨床改善和軀體功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)；護(hù)理后兩組疼痛評(píng)估、臨床改善和軀體功能評(píng)分較護(hù)理前均有所提升(P＜ 0.05)；且護(hù)理后研究組病人疼痛評(píng)估、臨床改善和軀體功能評(píng)分相較于對(duì)照組明顯提高（P＜ 0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組護(hù)理前后CPSS 各指標(biāo)評(píng)分比較

2.兩組護(hù)理前后JOA 評(píng)分比較

護(hù)理前研究組JOA 評(píng)分(14.6±2.5)分，對(duì)照組JOA 評(píng)分(14.7±3.2)分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 0.228,P= 0.821)；護(hù)理后研究組JOA 評(píng)分(26.4±2.5)分，對(duì)照組JOA 評(píng)分(21.3±4.3) 分；兩組JOA 評(píng)分均較護(hù)理前有顯著升高(P＜ 0.05)，且研究組JOA 評(píng)分更高(t= 5.589,P＜ 0.05)。

3.兩組滿意度比較

護(hù)理后研究組的總滿意度96.7%，較對(duì)照組的79.3%明顯提高（P＜ 0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組滿意度比較(n)

討 論

腰椎間盤突出癥是臨床較常見(jiàn)的一種脊柱退行性疾病，該病的發(fā)生與高強(qiáng)度勞動(dòng)、外傷等密切相關(guān)，且以坐骨神經(jīng)痛、腰痛等為主要癥狀，給病人身心健康造成極大的影響[9]。手術(shù)是近年來(lái)較為常用的一種治療手段，加之微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，選擇手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的病人越來(lái)越多，盡管微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，但因器械的介入，仍會(huì)給病人機(jī)體造成一定損傷[10]。

隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，疼痛已日益受到病人及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。病人仍忍受著各種類型的疼痛，將會(huì)對(duì)病人的生理、心理和行為產(chǎn)生一系列不良影響，可能進(jìn)一步增加病人再入院率、延長(zhǎng)住院時(shí)間、降低病人滿意度等。護(hù)士是疼痛的評(píng)估者、鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)者、病人及家屬的教育者和指導(dǎo)者，護(hù)士的疼痛實(shí)踐能力直接影響著疼痛護(hù)理質(zhì)量[11]。隨著現(xiàn)代護(hù)理理念的進(jìn)一步發(fā)展，護(hù)理質(zhì)量的好壞已成為社會(huì)各界關(guān)注的重點(diǎn)，人們生活水平、受教育程度的提升，也使得其對(duì)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量要求更高。常規(guī)護(hù)理服務(wù)模式僅能夠提供片段式的護(hù)理，無(wú)法真正徹底轉(zhuǎn)變病人不良心理情緒，確保護(hù)理的有效性和及時(shí)性。

王春芳等[12]采用多元化健康宣教聯(lián)合康復(fù)護(hù)理用以提高腰椎間盤突出癥病人術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練知信行水平。羅遠(yuǎn)玲等[12]則針對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后疼痛病人予以鎮(zhèn)痛護(hù)理，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)質(zhì)量得以提高。但以上護(hù)理方案均側(cè)重于某一環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，未就圍術(shù)期間整個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行精細(xì)化把控。而5A 護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理服務(wù)是新型護(hù)理服務(wù)模式，不僅可彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的不足，且更加注重各環(huán)節(jié)細(xì)節(jié)，較以上方案在規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、改善病人不良心理狀態(tài)、提升滿意度上具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后研究組病人疼痛評(píng)估、臨床改善和軀體功能評(píng)分相較于對(duì)照組明顯提高。由此說(shuō)明，5A 護(hù)理（詢問(wèn)-評(píng)估-建議-幫助-隨訪）、精細(xì)化護(hù)理聯(lián)合運(yùn)用，能夠最大限度控制病人疼痛癥狀，加快促進(jìn)其腰椎功能的康復(fù)。此外，本研究結(jié)果還顯示，護(hù)理后研究組JOA 評(píng)分更高，這可能是由于兩者的聯(lián)合運(yùn)用，能夠有效幫助緩解病人腰部的肌肉痙攣，從而促進(jìn)血液循環(huán)，讓功能康復(fù)訓(xùn)練更為簡(jiǎn)便，容易訓(xùn)練，從而提升病人腰部肌群穩(wěn)定性，更有利于控制腰椎間盤疼痛，促進(jìn)其腰椎功能的康復(fù)。本研究中，研究組病人及家屬對(duì)護(hù)理后的總滿意度96.7%，較對(duì)照組的79.3%明顯提高。由此證實(shí)，5A 護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理，能夠發(fā)揮兩種護(hù)理模式的協(xié)同功效，最大限度改善病人自我效能和腰椎功能，進(jìn)而提升病人護(hù)理滿意度。這一結(jié)果與陸彩萍等[14]研究一致。

綜上所述，5A 護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理服務(wù)用于腰椎間盤突出癥圍術(shù)期病人中，有利于促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，有臨床推廣價(jià)值。但由于本研究的周期較短，且僅進(jìn)行了短期干預(yù)，無(wú)法提供遠(yuǎn)期干預(yù)的數(shù)據(jù)，因此5A 護(hù)理聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理服務(wù)是否具有遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步深入探索；本研究所選樣本量偏小、代表性不足，后續(xù)將繼續(xù)開展多中心研究，增強(qiáng)研究結(jié)果的說(shuō)服力。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。