董海麗,劉 莉,馬莎莎,張慧杰,張 敏

(1.濱州醫(yī)學院護理學院 山東濱州 256600;2.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院)

惡性腫瘤發(fā)生率較高,已成為影響患者生命安全的重大威脅之一。目前,化療是一種較為重要的治療方式。多數癌癥患者腸胃功能差,需要腸外營養(yǎng)維持機體日常需要。由于化療藥物具有靜脈毒性,腸外營養(yǎng)制劑濃度高,采用常規(guī)靜脈輸注方式會對外周血管內膜造成較大損傷,影響治療效果[1]。因此,在臨床實踐中首先考慮使用中心靜脈置管對患者進行化療。與其他置管方式相比,完全植入式靜脈輸液港(TIAP)具有維護簡單、安全可靠、舒適度高、留置時間長等優(yōu)點[2-4]。但隨著TIAP的廣泛開展,長期留置可引發(fā)相關并發(fā)癥,如感染、靜脈血栓形成、導管栓塞等。其中,感染所占比例較大,為1.2%～11.76%[5-6]。此外,當癌癥患者輸液港術后發(fā)生感染時易發(fā)生非計劃性拔管,不利于患者后續(xù)治療[7]。本文對癌癥患者TIAP術后感染相關因素及護理現(xiàn)狀綜述如下。

1 癌癥患者輸液港術后感染的相關因素

TIAP感染類型主要分為導管局部感染和導管內相關血行感染(系統(tǒng)感染),其中局部感染包括靜脈炎、囊袋、皮下隧道及出口部位感染[8]?；颊甙l(fā)生導管相關性的血行感染時,會出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,表現(xiàn)全身炎癥(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等[9]),此時外周血培養(yǎng)結果為陽性。有研究指出,成人發(fā)生感染的高風險因素包括導管使用時間過長、長期住院治療、通過輸液港進行姑息化學藥物療法與腸外營養(yǎng)、中性粒細胞數目減少、罹患血液系統(tǒng)惡性腫瘤等[10]。有研究發(fā)現(xiàn),上臂TIAP相關感染的發(fā)生與性別、導管直徑及上肢靜脈血栓形成等因素有關[11]。

1.1 導管維護場所 熊麗嬌等[10-11]研究顯示,輸液港帶管患者在門診管理隨訪的感染率高于住院維護患者,這可能與門診環(huán)境差、健康教育不足有關。有研究表明,輸液港術后住院維護患者比門診持續(xù)維護患者術后感染發(fā)生率高[12],與吳超君等[13]進行的隨機效應模型Meta分析結果一致。這可能與住院患者針頭注射次數多于門診患者,增加了院內感染的發(fā)生風險有關[14]。究其原因:可能與醫(yī)院環(huán)境存在差異造成結果不同等因素有關。此外,進行的研究多為回顧性研究,影響結果的準確性,未來可采用大樣本、高質量的持續(xù)臨床試驗加以驗證和完善。

1.2 靜脈輸液港維護不到位 患者輸液港術后若得不到正確和規(guī)范的維護,輸液港相關性感染的發(fā)生風險增高,隨之非計劃性拔港的概率也會增加[15]。臨床護士是患者輸液港后期維護的主力,其對輸液港相關維護知識的掌握、輸液港維護操作的熟練程度直接影響輸液港維護的質量。羅娜[16]研究調查結果顯示,臨床護士對輸液港知識掌握不足、對輸液港并發(fā)癥危險因素及防護措施等相關知識缺乏了解。因此,應強化臨床護士靜脈輸液港維護相關知識的培訓,采用多元化的培訓形式激發(fā)臨床護士的學習積極性,從而提高癌癥患者輸液港術后維護質量。

1.3 應用腸外營養(yǎng)或姑息化療 有研究表明,輸液港術后不使用腸外營養(yǎng)的癌癥患者發(fā)生感染的概率比使用腸外營養(yǎng)的患者低6倍[17]。腸外營養(yǎng)液為細菌生長和繁殖提供了豐富的營養(yǎng)物質,增加了感染率[18]。且腸外營養(yǎng)液大多黏稠,滴入速度慢,容易造成導管阻塞,而導管堵塞后更易發(fā)生感染。此外,癌癥患者輸液港術后接受姑息治療其感染發(fā)生風險更高,可能與其頻繁插針、輸液港使用時間過長、患者抵抗力差有關[10]。因此,應完善患者應用腸外營養(yǎng)和姑息化療的標準,從而降低癌癥患者輸液港植入術后感染發(fā)生率。

1.4 導管因素 仇曉霞等[11]研究發(fā)現(xiàn),導管直徑是感染的獨立危險因素之一。使用管徑粗、管腔多的導管,感染率更高。因此,在患者病情允許、不影響治療效果的情況下,盡可能選擇管腔少、管徑細的導管[9]。

1.5 患者因素 有研究發(fā)現(xiàn),癌癥患者發(fā)生植入式靜脈輸液港相關感染與患者免疫力功能差有關[13,19]。此外,王黎明[20]研究表明,惡性血液病患者輸液港術后再感染風險增加,與以往研究[21]結果一致。熊麗嬌等[10,22]研究顯示,乳腺癌術后患者合并糖尿病更易發(fā)生感染。此外,研究證明高齡、性別等是發(fā)生感染的重要危險因素[10-11]。吳孝紅[14]對癌癥患者輸液港自我管理行為進行分析,結果顯示女性患者對輸液港自我管理優(yōu)于男性患者,男性患者感染發(fā)生率高于女性患者。仇曉霞等[11]認為,術后感染可能與其術后自我管理不到位及維護依從性差有關。大部分患者缺乏自主學習健康知識的意識,多為被動獲得維護知識。提示護理人員在今后輸液港維護中應考慮患者的個體差異性因素。

2 國內輸液港術后護理

2.1 降低輸液港術后感染風險的護理模式 針對降低癌癥患者術后感染率進行的護理服務形式多樣,采用針對性護理可提高患者的自護能力,減少不良事件[23]。根據患者需求及個體差異依據循證護理方法制訂并實施護理措施,可降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率。張紅霞等[24]應用循證護理規(guī)范輸液港維護操作,成立循證護理小組,由專人負責癌癥患者輸液港術后維護,最終129例研究對象均未發(fā)生感染。陳凱霓等[25]進行臨床對照研究,護理人員運用循證護理方法制訂護理措施,不僅降低了術后感染率,也提高了患者及家屬的護理滿意度。王英等[26]組建風險護理干預工作組,明確術后感染為輸液港常見并發(fā)癥,并提出相應預防措施和干預方法,最終降低了患者術后感染率。然而,上述護理模式涉及試驗對象均為100例左右,樣本量較小。此外,紀榮建[27]基于危害分析與關鍵控制點(HACCP)體系,針對輸液港植入及后期維護等使用全流程構建TIAP質量控制體系,通過找出關鍵點控制護理安全,旨在為臨床工作者及后續(xù)研究者提供參考依據。但體系的形成僅依托一家三甲醫(yī)院,且并未進行臨床實證研究,難以保證其準確性和實用性。因此,今后需進行大樣本、多中心的臨床實證研究,增加質量管理體系在預防和控制患者發(fā)生輸液港術后感染等相關并發(fā)癥方面的研究。

2.2 減少輸液港術后相關感染的護理措施

2.2.1 定期維護 在輸液港植入非治療期間,定期維護可保持輸液港導管暢通,預防術后感染。但目前對于維護間隔時間存在一定爭議。輸液指南[28]顯示,在腫瘤患者化療期間的非治療期,適宜的輸液港維護間隔時間為4周,這有利于防止導管堵塞。蘇金娜等[29]進行隨機對照試驗結果表明,維護間隔時間4周和12周對術后導管堵塞和術后感染并無明顯影響,但適當延長維護間隔時間可減輕患者的經濟負擔,患者對12周的間隔維護時間更易接受。但其樣本量較小,其準確性和可推廣性還有待進一步商榷。汪惜鳳等[30]研究結果顯示,在靜脈輸液港維護過程中結合患者的身體狀況,延長輸液港的維護間隔時間是可行的。但其所做的Meta分析中納入的文獻回顧性隊列研究為主,可能導致信息偏倚而影響結果的真實性。未來還需要進行大量高質量、多樣本的隨機對照試驗,以探索癌癥患者輸液港植入術后非治療期間的最佳維護間隔時間。

2.2.2 嚴格無菌操作 張進泓[31]研究發(fā)現(xiàn),術后感染可能與無菌操作不嚴格有關,但其所作研究為隨訪,缺乏大量的臨床實例驗證。李春燕[32]關于INS指南的要點解讀,定期消毒輸液港周圍皮膚可減少局部感染。消毒時注意無菌原則,消毒液可用75%乙醇,消毒順序是以輸液港座為中心由里向外,按順時針、逆時針的方向交替螺旋消毒3遍,消毒范圍>10 cm×15 cm,之后再用碘伏重復一遍。但尚未發(fā)現(xiàn)該指南與臨床實際差距的相關研究,因此,這也是護理研究者未來研究的方向之一。

2.2.3 合理使用抗生素 葡萄球菌和假絲酵母菌是引起導管相關性感染最常見的病原微生物[12],一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)感染征象,首先應采取外周血和導管標本進行實驗室培養(yǎng),結果明確后可采取針對性用藥和治療[11,20]。有觀點認為,早期使用抗生素可預防術后感染,但有研究表明感染風險高的患者預防性使用抗生素并沒有療效[33]。由此可見,抗生素治療的最佳時機存在爭議,需要多中心、大樣本的臨床研究以確定患者應用抗生素防治輸液港術后感染的最佳時機。

2.3 健康教育 健康教育對靜脈輸液港維護至關重要,有效的健康教育可以減少術后感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。健康教育不足導致患者對輸液港維護相關知識的掌握度不夠,從而影響治療效果。龐夢婭等[34]利用微信平臺向患者推送輸液港維護的相關知識,進行延伸護理,有效幫助患者自主學習,提高了患者維護輸液港的依從性,從而減少術后感染及靜脈血栓形成等相關并發(fā)癥。但患者出院后自主學習的主動性無法掌控,且對于受教育程度低或沒有智能手機的患者來說,此種方式效果不佳,提示需要尋求更簡便的方式對患者進行健康教育。

3 討論

輸液港在癌癥患者中應用廣泛,極大減輕了癌癥患者持續(xù)穿刺的痛苦。本文通過分析癌癥患者輸液港術后感染的相關因素及護理現(xiàn)狀,明確了癌癥患者輸液港術后感染可能與術后維護不足、導管維護場所、所用導管直徑等多種因素有關。但尚未構建出系統(tǒng)的輸液港術后感染風險預測模型以及系統(tǒng)的防治術后感染的策略。建議未來對輸液港術后感染風險預測開展相關研究,在此基礎上制訂有針對性的系統(tǒng)性防治感染策略,減少術后感染及其他并發(fā)癥。