江 湖 何 靖 王國(guó)賢

1.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 遵義市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，貴州遵義 563002；2.遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州遵義 563000；3.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 遵義市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州遵義 563002

慢性傷口（chronic wound）是指超過(guò)1 個(gè)月仍未愈合或無(wú)愈合傾向的傷口，主要包括下肢靜脈潰瘍、糖尿病足潰瘍、壓力性損傷、慢性感染傷口等[1]。薈萃分析[2]顯示，慢性傷口總患病率中混合病因的慢性傷口的總患病率為2.21/1000 人，而慢性下肢靜脈潰瘍的總患病率估計(jì)為1.51/1000 人。另有研究顯示，全球壓力性損傷發(fā)生率為5.4/1000 人[3]，全球糖尿病足潰瘍患病率為6.3%[4]。其中2 型糖尿病患者和1 型糖尿病患者患糖尿病足潰瘍的病率分別為6.4%和5.5%，且男性高發(fā)于女性[4-5]。由于傷口的自我修復(fù)能力會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而減緩，老年人是慢性傷口發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群，糖尿病、心血管疾病致使慢性傷口的發(fā)病率急劇增加[6-8]。如若慢性傷口發(fā)生未能及時(shí)治療或處理不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生，包括持續(xù)性感染、敗血癥、糖尿病足部潰瘍發(fā)生后繼而惡化為嚴(yán)重的壞疽或感染導(dǎo)致截肢甚至病死[9]。此外，慢性傷口感染還會(huì)給其造成孤獨(dú)感、抑郁及與社會(huì)生活脫節(jié)等心理影響繼而使愈合效果降低[9]。傷口治療的主要方式為傷口換藥，但長(zhǎng)期慢性感染，尤其是特殊細(xì)菌感染時(shí)，普通換藥治療無(wú)法促進(jìn)傷口愈合。對(duì)慢性傷口進(jìn)行感染情況評(píng)估、傷口局部標(biāo)本采集并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)控制傷口感染、促進(jìn)愈合具有重要意義[10]。因此，臨床工作者需掌握標(biāo)本的取材方法。本文對(duì)慢性傷口微生物檢測(cè)方法進(jìn)行綜述，旨在為后續(xù)臨床工作者選擇合適的微生物檢測(cè)方法提供臨床借鑒。

1 慢性傷口感染的微生物類型

多種原因可導(dǎo)致慢性傷口的發(fā)生，我國(guó)研究[11]表明慢性傷口形成最常見的原因是糖尿病、感染、壓力和創(chuàng)傷。國(guó)外研究表明[1，12-14]，慢性傷口形成的主要原因是糖尿病、靜脈疾病、壓力和手術(shù)。傷口為微生物的生長(zhǎng)提供了溫暖、潮濕且富有營(yíng)養(yǎng)的環(huán)境，會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)微生物的定植、增殖和感染，對(duì)傷口愈合有破壞性影響并延遲傷口愈合[15-17]?，F(xiàn)有研究表明，慢性傷口的菌株主要含革蘭陰性菌[11]。另有研究顯示，糖尿病、放療、外傷、燒傷等引起的慢性傷口以革蘭陽(yáng)性菌為主，而血管疾病、壓力、手術(shù)、惡性腫瘤等引起的慢性傷口以革蘭陰性菌為主[18]。最常見的革蘭陽(yáng)性菌為金黃色葡萄球菌，其發(fā)生率為36%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）發(fā)生率為49%，革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌發(fā)生率為9%，奇異變形桿菌發(fā)生率為8%，大腸埃希菌發(fā)生率為13%，銅綠假單胞菌發(fā)生率為9%[15]。正確使用抗生素對(duì)于慢性傷口的治療是有益的，但對(duì)其濫用和誤用易造成細(xì)菌耐藥，甚至出現(xiàn)無(wú)藥可用的現(xiàn)象。目前慢性傷口的耐藥情況已較為嚴(yán)峻，其中金黃色葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率約為75%，大腸桿菌分離株對(duì)氨芐西林耐藥率為84%，肺炎克雷伯菌分離株對(duì)頭孢曲松耐藥率為57%，銅綠假單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率為76%[15]。此類微生物對(duì)抗生素的耐藥率越高致使傷口越難以愈合，為了防止耐藥菌的發(fā)生需要對(duì)這些微生物群落進(jìn)行快速和準(zhǔn)確的檢測(cè)，以實(shí)現(xiàn)有效的傷口管理，破譯微生物群落將有助于醫(yī)務(wù)人員針對(duì)這些微生物制訂治療方案[19]。

2 慢性傷口感染的診斷

傷口感染的診斷主要是依據(jù)感染征象和臨床癥狀，包括傷口區(qū)域新發(fā)疼痛、疼痛加重或疼痛改變，惡臭，面積增加，傷口破裂，延遲愈合，紅斑，局部溫度升高[20]。慢性傷口局部感染持續(xù)發(fā)展后，可能會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌生物膜。根據(jù)世界生物膜研討會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[21-22]，細(xì)菌生物膜是指包埋于自身分泌的胞外聚合基質(zhì)中的微生物菌落，使用適當(dāng)?shù)目股睾拖緞┲委煙o(wú)效，可致傷口反復(fù)感染。傷口生物膜的臨床檢測(cè)較為復(fù)雜，且無(wú)法普及，因此臨床上對(duì)傷口感染仍然依賴于傳統(tǒng)的細(xì)菌性檢查。

3 慢性傷口局部微生物的檢測(cè)方法

3.1 細(xì)針穿刺法

細(xì)針穿刺法[23]的操作方法是消毒傷口周圍后，使用注射器針頭插入傷口附近2 cm 內(nèi)的炎癥區(qū)域，快速多次抽吸，將抽出物轉(zhuǎn)移到無(wú)菌傷口拭子上，進(jìn)行顯微鏡檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。此方法應(yīng)盡量避免使用局部麻醉劑，因?yàn)榫植柯樽硭幘哂锌刮⑸锾匦?。此操作的?yōu)點(diǎn)是可以分離傷口較深層的生物。因此，細(xì)針穿刺可作為分離高致病菌的可靠方法。但經(jīng)行細(xì)針穿刺的深度不易把握，易導(dǎo)致感染擴(kuò)散[24]。由于此操作具有有創(chuàng)性，對(duì)于傷口愈合不良患者有一定安全隱患，所以此方法在臨床上使用不多。

3.2 刮匙取樣法

刮匙取樣法[25]是在無(wú)菌狀態(tài)下使用刮匙輕刮傷口表面進(jìn)行采樣，此方法也適用清除細(xì)菌生物膜、脫落物和不能存活的傷口組織。刮匙環(huán)的大小各不相同，最常用的是用于傷口樣本采集的刮匙尺寸為3 mm 和4 mm，刮匙取樣法與傷口拭子相比，能檢測(cè)到更多的微生物。為排除雜菌的污染，應(yīng)在取材前清除傷口表面的污染菌，需徹底清洗傷口以免影響培養(yǎng)結(jié)果。刮匙取樣法主要用于刮取非深層的組織，但對(duì)于有竇道的慢性傷口也較為適用。此操作的局限性是易導(dǎo)致傷口局部出血以及患者傷口疼痛，于患者而言刮匙取樣也是痛苦的，故臨床使用并不廣泛。

3.3 組織活檢

組織活檢是消毒傷口周圍的皮膚后，在無(wú)菌條件下使用打孔器穿孔傷口邊緣或傷口床的全層獲取局部組織，是識(shí)別傷口感染的有效方法[25]。雖然評(píng)價(jià)傷口細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”是深部組織活檢取樣培養(yǎng)[26]。但由于傷口的特征（如大小、位置）或患者的病情（如無(wú)法控制的出血風(fēng)險(xiǎn)）等因素，并不能夠進(jìn)行活檢，而且大多數(shù)患者可能不愿意接受穿刺活檢。同時(shí)對(duì)于本就難以愈合的傷口進(jìn)行穿刺活檢會(huì)使傷口更加難以愈合[27]。由于組織活檢取樣風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用貴、耗費(fèi)時(shí)間，在臨床實(shí)踐中此方法得不到廣泛使用。

3.4 傷口液體抽吸

傷口液體抽吸主要針對(duì)封閉性膿腫，采樣前需消毒局部皮膚或黏膜，使用注射器或針頭抽取膿液后，將膿液置于無(wú)菌容器內(nèi)進(jìn)行需氧菌和/或厭氧菌培養(yǎng)[28]。對(duì)于膿腫，也可取膿腫壁的一部分送檢，但在外科探查時(shí)應(yīng)采集瘺管或竇道膿液中最深處組織。此操作為有創(chuàng)性，若操作不當(dāng)也會(huì)擴(kuò)大和加重感染。另外，若收集部位不正確會(huì)導(dǎo)致結(jié)果有差異，降低其準(zhǔn)確性。

3.5 傷口拭子

在臨床上，傷口拭子是收集傷口樣本最常用的方法，這項(xiàng)技術(shù)也被稱為L(zhǎng)evine 技術(shù)[24]。其操作過(guò)程是用無(wú)菌生理鹽水清洗傷口后，使用傷口拭子試劑盒用無(wú)菌生理鹽水濕潤(rùn)拭子尖端，用拭子在傷口上捻轉(zhuǎn)獲取樣本，最后標(biāo)記樣本，填寫檢查申請(qǐng)表、送檢[24]。傷口拭子擦拭取樣操作便捷這種方法采集樣本簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)且相對(duì)便宜[29]。Bonham[30]認(rèn)為，傷口拭子應(yīng)為無(wú)菌操作，清潔傷口后取傷口滲液并及時(shí)運(yùn)輸至實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。雖然傷口拭子是廣泛使用的傷口標(biāo)本采集技術(shù)，但傷口拭子技術(shù)只能識(shí)別傷口表面的微生物，而不能識(shí)別傷口深處的微生物。且并非所有在傷口拭子上采集的微生物都能在運(yùn)輸?shù)綄?shí)驗(yàn)室的過(guò)程中存活，這會(huì)影響傷口拭子結(jié)果的準(zhǔn)確性[24]。此外，傷口拭子對(duì)患者造成的恐懼和疼痛負(fù)擔(dān)也大大減輕患者容易接受此取材方法，因此臨床使用最為廣泛。

3.6 濾紙片法

濾紙片法方法將使用無(wú)菌生理鹽水清洗傷口并擦干后，使用1 cm2的滅菌干濾紙片貼附于傷口3 min，待濾紙片吸取傷口滲出液飽和，將其置于含一定容量（1 ml 或 100 μl）緩沖液或生理鹽水的容器中，反復(fù)吹打混勻，對(duì)溶液進(jìn)行連續(xù)倍比稀釋，然后接種至血瓊脂平板進(jìn)行培養(yǎng)[31]。Xu 等[32]研究顯示，濾紙片法可以及時(shí)準(zhǔn)確診斷糖尿病足的傷口感染，并能預(yù)測(cè)傷口愈合率。濾紙片法夠定量吸取傷口滲液，也可對(duì)比不同部位傷口的細(xì)菌數(shù)量差異。濾紙片法作為無(wú)創(chuàng)性操作，且因其快捷便利，可作為傷口感染情況的初步篩查，對(duì)于發(fā)生感染的患者，可迅速指導(dǎo)抗生素治療。

4 小結(jié)與展望

慢性傷口感染會(huì)延遲傷口愈合，影響患者臨床結(jié)局甚至危及生命，給患者及家庭帶來(lái)極為嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)。及時(shí)、有效、正確的傷口標(biāo)本采集，并對(duì)微生物進(jìn)行檢測(cè)，可早期診斷和指導(dǎo)治療并阻止其進(jìn)一步發(fā)生與發(fā)展。不同標(biāo)本采集優(yōu)缺點(diǎn)不一，目前尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)不同類型傷口與治療目的，采取適宜的采樣方式。今后，研究者可進(jìn)一步系統(tǒng)評(píng)價(jià)不同標(biāo)本采樣方法的準(zhǔn)確性，并探究兼具操作簡(jiǎn)便性及診斷準(zhǔn)確性的標(biāo)本采集方式。