趙星惠,趙芳芳,寧鶴鶴

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 消化內(nèi)科,河南 鄭州 450000)

胃癌是消化道腫瘤中最常見的一種惡性腫瘤,在我國胃癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第二位,其病死率居第三[1]。有研究顯示,早期胃癌預(yù)后5 a生存率高達(dá)90%,但進(jìn)展期胃癌5 a生存率不足20%[2]。一旦患病需及時(shí)采取有效措施進(jìn)行干預(yù),控制病情進(jìn)展。經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)技術(shù)常被應(yīng)用于需進(jìn)行腫瘤化療治療、長期輸液等患者中,但研究證實(shí)PICC會(huì)引起較多并發(fā)癥,如導(dǎo)管脫出、靜脈炎等,不僅給患者及家庭造成極大痛苦,甚至還會(huì)導(dǎo)致PICC留置失敗[3]。濮英娜等[4]提出,PICC置管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率達(dá)23%。故尋找一種合適的護(hù)理干預(yù)措施降低PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率尤為重要?？焖倏祻?fù)外科理念(fast track surgery,FTS)是近年來逐漸被用于臨床醫(yī)學(xué)中的新型理念,可通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理降低并發(fā)癥發(fā)生情況,促進(jìn)患者康復(fù)[5]。集束干預(yù)策略(cluster intervention strategy,CIS)以循證依據(jù)為基礎(chǔ),可促進(jìn)患者康復(fù)[6]?？焖倏祻?fù)外科-集束干預(yù)策略(fast track surgery-cluster intervention strategy,FTS-CIS)是上述兩種干預(yù)措施的結(jié)合,可充分發(fā)揮優(yōu)勢。本研究旨在探究FTS-CIS模式干預(yù)措施在胃癌患者PICC中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月至2021年6月河南省腫瘤醫(yī)院收治的89例接受PICC的胃癌患者作為研究對象,按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(45例)和對照組(44例)。觀察組男22例,女23例;年齡56～74(66.54±6.31)歲;體重56～69(62.96±1.65)kg;腺癌18例,鱗癌27例;受教育程度小學(xué)及初中12例,高中及中專10例,大專及以上23例;疾病病程<6個(gè)月31例,≥6個(gè)月14例。對照組男21例,女23例;年齡58～74(66.48±3.78)歲;體重57～70(64.23±2.12)kg;腺癌20例,鱗癌24例;受教育程度小學(xué)及初中10例,高中及中專11例,大專及以上23例;疾病病程<6個(gè)月30例,≥6個(gè)月14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20190324),患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《胃癌診療規(guī)范》[7]中胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)首次接受PICC;(3)年齡≥18歲;(4)意識清楚,能正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)預(yù)計(jì)生存時(shí)間<3個(gè)月;(2)合并其他惡性腫瘤;(3)臨床資料不完整;(4)合并心、肝、腎等重要器官功能障礙;(5)妊娠期或哺乳期女性;(6)凝血功能障礙。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對照組

接受常規(guī)護(hù)理。(1)操作前后護(hù)理:PICC使用前先注入10 mL生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管通暢,在PICC治療結(jié)束給藥后用>10 mL的生理鹽水沖管,沖管時(shí)用脈沖式?jīng)_管法。推注肝素,防止血凝塊形成。(2)置管周圍護(hù)理:PICC置管后,第1個(gè)24 h觀察置管周圍有無滲血滲液等,第1個(gè)24 h以及每周用碘酒或者酒精消毒針口,更換敷料及肝素鎖,定期觀察置管部位周圍是否有紅腫、化膿、滲出、疼痛,監(jiān)測患者體溫等。(3)PICC管的護(hù)理:每日或定期觀察PICC管有無滑落、滑出,懷疑有滑脫或者向外滑出時(shí),通過胸部X線觀察期其位置,如果位置良好則繼續(xù)使用,如果位置錯(cuò)誤則及時(shí)進(jìn)行調(diào)整等。

1.3.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上接受FTS-CIS護(hù)理。(1)建立FTS-CIS護(hù)理小組:由經(jīng)驗(yàn)豐富的4名護(hù)士、2名主管護(hù)師、1名護(hù)士長組成。查閱相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)臨床實(shí)際情況制定出科學(xué)的護(hù)理方案。(2)置管前與患者進(jìn)行溝通交流,建立良好的護(hù)患關(guān)系。向患者講解PICC的意義,使患者意識到積極配合醫(yī)護(hù)人員的重要性。提前告知PICC后可能會(huì)出現(xiàn)的不適,如疼痛、不適等,告知其均為正?，F(xiàn)象,不必過度擔(dān)心。對患者提出的問題給予解答,并對出現(xiàn)的不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)。(3)置管流程宣教:通過視頻等方式播放PICC置管流程,加深患者對PICC的認(rèn)知,同時(shí)發(fā)放PICC宣傳資料。(4)臥位指導(dǎo):待患者生命體征平穩(wěn)后,協(xié)助患者選擇合適的側(cè)臥位,并在患者骶尾部墊軟枕,減輕疼痛。(5)活動(dòng)指導(dǎo):在患者PICC后6 h指導(dǎo)患者屈膝活動(dòng),床上抬臂,并2 h協(xié)助更換一次體位,24 h協(xié)助患者借助護(hù)欄進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng),術(shù)后2 d在醫(yī)院走廊內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)。(6)護(hù)理人員詳細(xì)講解PICC后注意事項(xiàng),包括包扎局部、置管部位不能頻繁運(yùn)動(dòng)、置管的上肢勿負(fù)重;教會(huì)患者學(xué)會(huì)觀察針口情況,若出現(xiàn)滲血應(yīng)及時(shí)更換輔料,保持穿刺點(diǎn)皮膚清潔干燥;若置管的上肢局部發(fā)生腫脹時(shí),用硫酸鎂濕熱敷,且盡量減少肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。(7)疼痛指導(dǎo):PICC后給予患者經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛泵,指導(dǎo)患者自控鎮(zhèn)痛方法,并通過播放音樂、語言暗示等方式來分散注意力,從而有助于緩解其疼痛。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)不良情緒:干預(yù)前后采用焦慮自評量表[8](self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表[8](self-rating depression scale,SDS)對兩組患者焦慮、抑郁情況進(jìn)行評估。其中SAS量表包含20個(gè)項(xiàng)目,50～59分表示輕度焦慮;60～69分表示中度焦慮;>69分表示重度焦慮。SDS量表包含20個(gè)條目,53～62分表示輕度抑郁;63～72分表示中度抑郁;>72分表示重度抑郁。(2)并發(fā)癥:記錄兩組患者PICC置管后導(dǎo)管脫出、靜脈炎、水腫和穿刺點(diǎn)滲血等并發(fā)癥發(fā)生情況?？偘l(fā)生率為已發(fā)生例數(shù)占總例數(shù)的百分比。(3)自我護(hù)理能力:利用腫瘤患者PICC自我管理能力量表[9](cancer patients PICC self-management scale,CPPSM)進(jìn)行評估,該量表包含7個(gè)維度,35個(gè)條目,總分35～175分,得分越高說明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.904,信效度較好。(4)滿意度:利用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表(經(jīng)信效度檢驗(yàn),Cronbach’sα為0.916)進(jìn)行評估,總分100分,90～100分為非常滿意,80～89分為較滿意,小于79分為不滿意,總滿意度為非常滿意率、較滿意率之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SAS、SDS評分

干預(yù)前兩組SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組SAS、SDS評分降低,觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較分)

2.2 并發(fā)癥

觀察組發(fā)生導(dǎo)管脫出1例,靜脈炎1例,穿刺點(diǎn)滲血1例;對照組發(fā)生導(dǎo)管脫出1例,靜脈炎3例,水腫2例,穿刺點(diǎn)滲血4例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(6.66%)低于對照組(22.72%)(χ2=4.600,P=0.032)。

2.3 CPPSM評分

干預(yù)前觀察組與對照組CPPSM評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組CPPSM評分均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CPPSM評分比較分)

2.4 護(hù)理滿意度

觀察組非常滿意25例,較滿意19例,不滿意1例;對照組非常滿意16例,較滿意20例,不滿意8例。觀察組護(hù)理總滿意度(97.77%)高于對照組(81.81%)(χ2=6.234,P=0.012)。

3 討論

胃癌是全世界發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一,早期無明顯癥狀,晚期胃癌臨床表現(xiàn)有疼痛、嘔吐、嘔血和黑便等[10]。胃癌患者在臨床治療過程中需長時(shí)間輸注化療藥物等,化療藥物對血管刺激較大,可損傷血管。而PICC可以減輕對外周血管的負(fù)擔(dān),減少血管損傷,但患者若維護(hù)導(dǎo)管不當(dāng)、缺乏PICC相關(guān)知識等,置管后易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥發(fā)生[11]。在患者臨床治療過程中合理護(hù)理非常重要。

本研究顯示,干預(yù)后觀察組SAS、SDS評分低于對照組,表明FTS-CIS模式的干預(yù)措施能有效緩解胃癌患者焦慮、抑郁情緒。究其原因主要在于:絕大多數(shù)患者對PICC較為陌生,在面對PICC時(shí)易出現(xiàn)認(rèn)知方面的偏差,會(huì)使心理產(chǎn)生較大波動(dòng),使原本害怕感逐漸演變?yōu)榻箲]、抑郁感,該種不良情緒會(huì)使患者生活質(zhì)量下降,給家庭帶來很大負(fù)擔(dān),而臨床常規(guī)護(hù)理中,護(hù)理人員主要根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理,與患者溝通不足,未能對患者不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo),而FTS-CIS措施通過向患者講解PICC的意義,告知PICC后可能出現(xiàn)的一些現(xiàn)象,加上通過視頻等方式播放PICC流程,糾正患者對置管的錯(cuò)誤認(rèn)知,穩(wěn)定其情緒。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,提示FTS-CIS模式的干預(yù)措施能有效降低胃癌患者PICC置換后并發(fā)癥發(fā)生率。護(hù)理人員詳細(xì)講解置管相關(guān)知識及PICC后注意事項(xiàng),預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,有助于減少PICC后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。楊海林等[12]研究報(bào)道,FTS-CIS護(hù)理干預(yù)可降低結(jié)直腸癌并發(fā)癥發(fā)生率,與本研究結(jié)果相似。本研究中觀察組干預(yù)后CPPSM評分較對照組更高,分析原因是FTS-CIS模式的干預(yù)措施可提高胃癌患者對PICC相關(guān)知識及注意事項(xiàng)的了解,使其明白導(dǎo)管維護(hù)的重要性,后續(xù)患者遇到導(dǎo)管問題時(shí)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行反饋尋求解決方法,從而提高自護(hù)能力。護(hù)理滿意度是評價(jià)護(hù)理效果的重要指標(biāo)之一,提升患者滿意度,實(shí)質(zhì)也提高了醫(yī)療水平。本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理滿意度高于對照組,分析原因是FTS-CIS模式的干預(yù)措施對患者展開更全面的PICC后健康宣教,提高患者對PICC的認(rèn)知,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通,促進(jìn)患者配合,降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,得到患者的認(rèn)可,從而護(hù)理滿意度也得到了提升,與劉小飛等[13]研究結(jié)果相似。

4 結(jié)論

FTS-CIS模式的干預(yù)措施可減少胃癌患者PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,緩解其不良情緒,提高其自我護(hù)理能力及護(hù)理滿意度。