曾繁進，付大清

（1.湖北民族大學，湖北 恩施 445000；2.荊門市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊門 448000）

調(diào)查表明，全球約有4.35 億人患有糖尿病，其中估計有19% ～34% 的糖尿病患者在一生中患過足部潰瘍[1]。這說明糖尿病足潰瘍是全球大部分糖尿病患者的常見并發(fā)癥。糖尿病足患者一旦感染，會導致潰瘍難愈，如果治療護理不及時、不到位，病情就會迅速進展，甚至會造成患者高位截肢、死亡，故糖尿病患者早期防治糖尿病足至關(guān)重要。近年來隨著我國經(jīng)濟和社會的發(fā)展，人們的生活水平明顯提高，高糖飲食攝入過多及運動消耗缺少[2]導致糖尿病在我國有龐大的人口基數(shù)。我國糖尿病患者1 年內(nèi)新發(fā)糖尿病足潰瘍的概率為8.1%，愈合患者1 年內(nèi)再發(fā)潰瘍率為31.6%，總截肢率為19.03%[3]。這些數(shù)據(jù)說明我國糖尿病高危足（DFR）患者數(shù)量巨大，預防糖尿病足潰瘍刻不容緩。有研究表明，早期識別及預防DFR能使近一半的糖尿病患者避免發(fā)生足潰瘍或截肢，綜合性的干預措施能至少降低75% ～80% 的足潰瘍復發(fā)率[4]。本文就DFR 中西醫(yī)防治的研究進展進行綜述。

1 DFR 的定義及危險因素

1.1 定義

無論糖尿病患者是否存在足畸形、足潰瘍史、周圍動脈病變、截肢（趾）史，只要足部存在周圍神經(jīng)病變但目前未發(fā)生潰瘍，就可認定為DFR[5]。Wagner分級[6]對糖尿病足0 級的描述是：有發(fā)生足潰瘍的危險因素，但目前無潰瘍。糖尿病足Wagner 分級0 級同樣屬于DFR 的范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)學中未有對DFR 的明確記載，但現(xiàn)代醫(yī)家將現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)古醫(yī)籍結(jié)合，多將其歸類于中醫(yī)“消渴”“痹病”“麻木”等范疇。

1.2 危險因素

Paola 等[7]認為糖尿病足的發(fā)病機制主要為神經(jīng)病變、血管疾病、新陳代謝這三個因素相互作用。洪旺兵等[8]認為周圍神經(jīng)病變、足生物學壓力改變、下肢血管病變、感染、皮膚愈合障礙是引起糖尿病足潰瘍的高危因素，并詳細闡述了原理：周圍神經(jīng)病變可損害感覺、運動或自主神經(jīng)，感覺減退多表現(xiàn)為保護性感覺丟失，造成下肢受到傷害時察覺不及時，給了潰瘍發(fā)展的時機，而運動神經(jīng)病變可導致肌肉無力、萎縮，甚至足部畸形，這些原因造成了患者足部生物力學、步態(tài)模式的改變，增加了足部高壓區(qū)皮膚破損的風險，更易發(fā)生足潰瘍；長時間高糖損害可引起周圍動脈硬化、鈣化及狹窄病變，導致血液循環(huán)不暢，使血液呈高凝狀態(tài)，從而不能滿足組織的營養(yǎng)需求，導致嚴重的肢體缺血和缺氧。缺氧情況下不僅足潰瘍愈合時間延長，還抑制了機體的免疫功能，一旦感染，會導致潰瘍更加難以愈合；長期的高血糖狀態(tài)可導致傷口愈合過程中miRNA 信號變化，引起炎癥調(diào)控功能障礙，導致潰瘍愈合受阻[9]。因此，血糖長期未得到有效控制的患者更應引起注意。任明容等[10]通過對158 例糖尿病足患者的流行病學及相關(guān)危險因素進行回顧性分析，得出糖尿病病程、血清糖化血紅蛋白、纖維蛋白原、白蛋白、踝肱指數(shù)及經(jīng)皮氧分壓是影響糖尿病足發(fā)生的獨立風險因素。另外，高齡患者的糖尿病病程較長，多患血管疾病，同時一些患者文化程度低導致對糖尿病足的防護不夠重視，這也是DFR 易發(fā)的兩個原因。

2 DFR 的防治

根據(jù)多學科合作下糖尿病足防治專家共識（2020版）[11]預防部分，防治DFR 的主要原則以專業(yè)化處治、多學科合作為主，具體從以下幾個方面入手：糖尿病足風險評估和分層、定期檢查、健康教育、選擇合理鞋具保護、潰瘍前兆病變治療等綜合性預防措施，同時發(fā)揮各專科優(yōu)勢，多學科合作，分級管理，全面篩查、評估，及時干預、治療。

2.1 糖尿病足風險評估、分層及定期檢查

梁慧芬等[12]根據(jù)踝肱指數(shù)篩查結(jié)果對糖尿病足患者實施分級健康指導，并進行6 個月隨訪，結(jié)果顯示，患者對糖尿病足護理、足部檢查方法、足部常見問題等知識的掌握率均高于指導前，且患者的DFR比重小于指導前。由此可見，開展糖尿病足風險評估、分級并給予相應指導可有效加強患者對糖尿病足防治的認知，提高患者的足部防護水平，有效避免糖尿病足的發(fā)生。定期進行常規(guī)檢查（包括血糖、血壓、血脂、營養(yǎng)狀況、肝腎功能、心腦血管檢查等）以及神經(jīng)系統(tǒng)、定量感覺、周圍血管等相關(guān)輔助檢查[13]，可以對糖尿病足進行早期診斷，及早對各項危險因素進行干預，有效降低足潰瘍的發(fā)生率，從而可大幅提高患者的生活質(zhì)量。

2.2 健康宣教

周偉蓉等[14]通過對190 例DFR 患者進行預防糖尿病足知信行調(diào)查，得出結(jié)論：DFR 患者對糖尿病足的預防態(tài)度良好，但在如何進行預防的知識水平和行為上明顯欠缺，故管理者應對DFR 患者進行個性化宣教，通過增強知識、改善態(tài)度來學習相關(guān)預防措施，這樣才能有效減少和預防DFR 的發(fā)生。陳玉榮[15]通過回顧性分析比較接受糖尿病足健康宣教與未接受宣教者糖尿病足的發(fā)生率，經(jīng)過院外2 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)接受健康宣教組的糖尿病足患病率顯著降低。

2.3 選擇合理鞋具保護

國外糖尿病足防治鞋具的相關(guān)研究起步比較早，在一些國家糖尿病處方鞋已經(jīng)納入醫(yī)保范圍[16]，幫助患者更好地防治糖尿病足。有文獻[17]通過系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)搖桿鞋底、定制鞋墊等可降低足底壓力，從而減少糖尿病足潰瘍的發(fā)生。

2.4 潰瘍前兆病變的治療

DFR 癥狀一般為潰瘍前兆，提前進行治療可有效防治糖尿病足。中醫(yī)自古以來就有“未病先防”的理論，因此臨床上防治DFR 的研究與探索也比較多。而西醫(yī)多以內(nèi)科的對癥支持治療為主。目前，針對DFR 的治療可以分為內(nèi)治（中藥治療、西醫(yī)內(nèi)科對癥治療、中西醫(yī)結(jié)合治療）、外治（中醫(yī)外治、物理治療、中醫(yī)外治結(jié)合物理治療）和內(nèi)外法結(jié)合治療。目前手術(shù)在DFR 的防治中應用并不多，但因足部畸形、足部骨性突出引起的高壓等情況應考慮手術(shù)干預[18]，避免潰瘍新發(fā)或再發(fā)。

2.4.1 中藥內(nèi)治法 中藥防治DFR 可充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，辨證論治，未病先防，臨床相關(guān)研究都取得了不錯成效。李志華[19]選取DFR 老年患者80 例進行對照試驗，治療組在對照組常規(guī)治療的基礎上口服黃芪桂枝五物湯治療，對比兩組治療1 個月后的踝肱指數(shù)、血清同型半胱氨酸（Hcy）水平及臨床療效，得出“使用黃芪桂枝五物湯治療老年DFR 有利于提高踝肱指數(shù)，降低血清Hcy 水平，值得臨床使用推廣”的結(jié)論。郭新苗等[20]觀察了益氣溫陽通絡法治療DFR（陽虛血瘀證）的臨床療效，將150 例DFR（陽虛血瘀證）患者分為兩組，給予對照組西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎上采用益氣溫陽通絡法治療，口服益氣溫陽通絡湯，結(jié)果顯示益氣溫陽通絡法治療DFR（陽虛血瘀證）可顯著改善患者的血糖、血脂水平，提高雙下肢感覺及運動神經(jīng)傳導速度，與對照組相比差異顯著。李德琴[21]研究發(fā)現(xiàn)，采用歸龍湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療0 級糖尿病足，可以改善患者的凝血功能，進一步緩解臨床癥狀，對于防治糖尿病足進展有很大幫助。

2.4.2 中醫(yī)外治法 錢呤玲[22]使用中藥足浴治療DFR療效明顯，改善了患者下肢感覺神經(jīng)傳導速度及踝肱指數(shù)，降低了血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平，減輕了足部癥狀。陳燕群、何怡[23]通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)，熱敏灸聯(lián)合血管神經(jīng)治療儀能改善糖尿病患者的感覺神經(jīng)及血管功能，延緩糖尿病足的發(fā)展，對早期防治DFR 有明顯幫助。呂盛等[24]采用肢體氣壓對糖尿病足患者進行治療，結(jié)果顯示能夠促進氧合作用，改善血流灌注，增強神經(jīng)耗氧量，進一步改善患肢功能，治療效果明顯，有助于提高患者的整體生活質(zhì)量，且操作方法簡便，具有較高的安全性，非常適合在臨床上推廣使用。

2.4.3 內(nèi)外法結(jié)合 鄧建華[25]通過對照試驗發(fā)現(xiàn)補陽還五湯聯(lián)合糖尿病治療儀治療DFR，可有效改善患者的足部皮膚顏色改變、冰冷、麻木、疼痛等臨床癥狀。

2.5 多專業(yè)協(xié)同防治

現(xiàn)階段，DFR 的多學科管理防治研究以糖尿病專科護士開展健康教育、預防護理居多，但是由于知識領域不同和專業(yè)性質(zhì)限制，護士對糖尿病足治療、營養(yǎng)、康復等方面缺乏全面的知識儲備[26]。而此病多涉及糖尿病科、血管外科、創(chuàng)面外科、感染科、骨科以及影像學科等多個學科，迫切需要多學科團隊在各自專業(yè)領域向患者提供早期、全面的健康教育，同時給予專業(yè)防治干預措施，這就突顯了多學科協(xié)同的重要性。但由于多學科合作任務的復雜性，目前相關(guān)研究仍處于探索階段。復旦大學附屬金山醫(yī)院等多方力量[27]以社區(qū)健康管理、篩查為基礎，共同構(gòu)建了“原發(fā)病管理- 足部管理- 血管重建”的多學科綜合診療管理體系，并站在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體視角下創(chuàng)建了“三全”糖尿病足閉環(huán)防治管理模式。該模式在2021 年運行期間，實現(xiàn)了對社區(qū)糖尿病足患者的健康管理、早期篩查，并為后期的干預治療開辟了道路。黃少容等[28]針對糖尿病足的危險因素，予以DFR 患者多中心合作健康教育模式宣教，并建立醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務中心-街道的合作團隊，相比于醫(yī)院單中心健康教育模式，多中心合作健康教育模式能更好地降低DFR 的危險等級，并能改善患者雙足背、脛后動脈的踝肱指數(shù)。

3 小結(jié)

綜上，DFR 是糖尿病足早期的病程狀態(tài)，通過提前防治可有效減緩糖尿病足的發(fā)生及發(fā)展，改善患者的患肢癥狀，使其獲得更好的預后，同時也有利于減輕患者的經(jīng)濟負擔，具有很高的臨床和社會意義。但由于DFR 防治任務復雜，單方面的研究并不能起到理想的效果，目前的臨床治療和相關(guān)研究還不夠深入，不夠全面，因此未來需要更早地發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險因素，開展分級管理，及早進行防治。同時，應繼續(xù)堅持“中西醫(yī)相互結(jié)合、內(nèi)外治齊下”的原則，進行多方面、多層次、多專業(yè)的合作，完善相關(guān)流程和管理制度，建立“預防、監(jiān)管、治療”三位一體的防治體系，這樣才能更好地防治DFR。