周 興,鐘素平,何軍民,何麗麗,彭凡凡,李 松

0 引言

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年9月至 2022年6月于荊門市人民醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的老年患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①65～75歲;②體重指數(shù)(BMI)18～29 kg/m2;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病者;②嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成丙泊酚組(C組)、甲苯磺酸瑞馬唑侖0.15 mg/kg組(RT1組)、甲苯磺酸瑞馬唑侖0.20 mg/kg組(RT2組)、甲苯磺酸瑞馬唑侖0.25 mg/kg組(RT3組),四組阿芬太尼劑量均為5 μg/kg,每組患者50例。本研究已通過荊門市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[臨研倫(2020002)],患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入室后監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、血壓(BP),給予鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)。麻醉誘導(dǎo)：四組患者勻速靜脈注射阿芬太尼5 μg/kg,1 min后C組靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg,RT1組、RT2組、RT3組分別靜脈注射甲苯磺酸瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格：36 mg,批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20190034)0.15 mg/kg、0.20 mg/kg和0.25 mg/kg。所有患者待睫毛反射消失且MOAA/S評分<3分時(shí)開始置入胃鏡。胃鏡診療過程中改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(Modified observer′s assessment of alertness/sedation score,MOAA/S評分)>3分追加甲苯磺酸瑞馬唑侖2.5 mg或丙泊酚0.5 mg/kg,10 min內(nèi)追加不超過3次,且每次追加間隔時(shí)間1 min以上視為鎮(zhèn)靜成功。術(shù)中患者收縮壓(SBP)下降幅度超過基礎(chǔ)值20%或SBP<80 mmHg時(shí),靜注麻黃堿6 mg,HR<50次/min時(shí)靜注阿托品0.3～0.5 mg,SpO2≤90%則給予抬下頜輔助通氣。進(jìn)鏡時(shí)的鎮(zhèn)靜深度以MOAA/S評分≤2分為準(zhǔn),檢查過程中的鎮(zhèn)靜深度以MOAA/S評分≤3分為準(zhǔn)[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄四組患者入室后(T0)、進(jìn)鏡開始時(shí)(T1)、胃鏡操作第1分鐘(T2)、胃鏡操作第3分鐘(T3)、胃鏡檢查結(jié)束時(shí)(T4)、胃鏡檢查后5 min(T5)的MAP、HR,記錄四組患者胃鏡檢查操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間(從完成胃鏡檢查到患者達(dá)到MOAA/S評分為5分的時(shí)間)、離開PACU時(shí)間(患者進(jìn)入PACU至改良Aldrete評分>9分所需時(shí)間)、記錄術(shù)中低氧血癥(SpO2<90%)、低血壓(SBP下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%或SBP<80 mmHg)、體動(dòng)、嗆咳、呃逆、心動(dòng)過緩(HR<50次/min)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。MOAA/S評分：5分,對正常音調(diào)說出的名字易反應(yīng);4分,對正常音調(diào)說出的名字反應(yīng)遲鈍;3分,只有在名字被大聲或反復(fù)呼叫后反應(yīng);2分,對輕微的刺激或搖晃后反應(yīng);1分,對斜方肌疼痛刺激反應(yīng);0分,對斜方肌疼痛刺激無反應(yīng)[7]。

2 結(jié)果

2.1 四組患者一般情況比較 四組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 四組患者一般情況比較

2.2 四組患者不同時(shí)點(diǎn)HR和MAP比較 與C組比較,RT1組、RT2組和RT3組在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)心率加快(P<0.05);與RT1組比較,RT3組在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)心率減慢(P<0.05),與C組比較,RT1組、RT2組和RT3組在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP升高(P<0.05)。見表2。

表2 四組患者不同時(shí)點(diǎn)HR和MAP比較

2.3 四組患者胃鏡檢查、蘇醒和離開PACU時(shí)間比較 與C組比較,RT1組和RT2組蘇醒時(shí)間、離開PACU時(shí)間縮短(P<0.05),RT3組蘇醒時(shí)間延長(P<0.05);與RT1組和RT2組比較,RT3組蘇醒時(shí)間、離開PACU時(shí)間延長(P<0.05)。四組胃鏡檢查時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 四組患者胃鏡檢查、蘇醒和離開PACU時(shí)間比較

2.4 四組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較 與C組比較,RT1組、RT2組和RT3組低氧血癥、低血壓、心動(dòng)過緩、注射痛發(fā)生率明顯降低(P<0.05);與C組比較,RT1組體動(dòng)、嗆咳發(fā)生率明顯升高(P<0.05),RT1組、RT2組和RT3組呃逆發(fā)生率明顯升高;與RT1組比較,RT2組和RT3組嗆咳發(fā)生率明顯降低(P<0.05),RT2組和RT3組呃逆發(fā)生率明顯升高(P<0.05)。見表4。

表4 四組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

普通胃鏡檢查時(shí),患者不良反應(yīng)發(fā)生率高[8]。因此,無痛胃鏡檢查能夠明顯降低檢查后不良反應(yīng)發(fā)生率,減輕老年患者內(nèi)鏡檢查時(shí)的不適感[9]。丙泊酚具有起效迅速、鎮(zhèn)靜效果好的優(yōu)點(diǎn),其缺點(diǎn)是無鎮(zhèn)痛作用和缺乏特異性拮抗劑[10]。老年患者因各器官功能衰退,多伴有基礎(chǔ)疾病,采用丙泊酚復(fù)合阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜,其低血壓、呼吸抑制、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。新型短效阿片類藥物阿芬太尼,可以提供無痛胃鏡的麻醉鎮(zhèn)痛,為患者的舒適化醫(yī)療提供保障。研究認(rèn)為,丙泊酚復(fù)合7 μg/kg阿芬太尼用于60歲以下患者無痛胃鏡檢查時(shí)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果佳,不良反應(yīng)少[11]。本研究納入的是65～75歲的老年患者,阿芬太尼劑量為5 μg/kg。

在門診實(shí)施的無痛胃鏡檢查周轉(zhuǎn)速度快,需采用短效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型的GABAA受體激動(dòng)劑,通過引起氯離子內(nèi)流,抑制神經(jīng)元電活動(dòng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[12]。孫虎等[13]研究顯示,瑞馬唑侖用于老年患者胃鏡檢查時(shí)的ED50為0.153 mg/kg,ED95為0.162 mg/kg,為本研究探索甲苯磺酸瑞馬唑侖最佳劑量提供了文獻(xiàn)支持。阿芬太尼是超短效的阿片類μ受體激動(dòng)劑,0.75 min起效,鎮(zhèn)痛維持10～15 min[14-15],甲苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼用于內(nèi)鏡檢查麻醉,可使患者蘇醒迅速。

MOAA/S評分能準(zhǔn)確評估鎮(zhèn)靜深度[16-18],適用于患者無痛胃腸鏡的鎮(zhèn)靜評估。本研究中甲苯磺酸瑞馬唑侖的使用劑量與之前的研究相似[19-21],阿芬太尼和丙泊酚的劑量見文獻(xiàn)[19]。選擇0.3 mg/kg的甲苯磺酸瑞馬唑侖可能導(dǎo)致較深的鎮(zhèn)靜,本研究選擇的甲苯磺酸瑞馬唑侖劑量分別為0.15 mg/kg、0.20 mg/kg、0.25 mg/kg,避免劑量過低或過高而導(dǎo)致患者鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過深。隨著甲苯磺酸瑞馬唑侖使用劑量的增加,患者蘇醒時(shí)間和離開PACU時(shí)間會(huì)延長。本研究中,RT1和RT2組患者蘇醒和離開PACU時(shí)間短于RT3組和C組,可能與RT1組和RT2組劑量較小(0.15 mg/kg、0.2 mg/kg)有關(guān)。

綜上所述,甲苯磺酸瑞馬唑侖0.2 mg/kg復(fù)合阿芬太尼5 μg/kg用于老年患者無痛胃鏡檢查的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好,不良反應(yīng)發(fā)生率低,可安全有效地用于無痛胃鏡檢查。