吳力菲 盛煒

心房顫動(簡稱房顫)是常見的心律失常,全球流行病學調(diào)查顯示,房顫患病人數(shù)逐年上升,2019 年房顫、心房撲動患病率較1990 年翻了約一番[1]。 大約1/4 的成年人在一生中會出現(xiàn)房顫。 房顫會使腦卒中、心力衰竭、認知障礙、殘疾和過早死亡等風險增加。 大約70%的房顫患者將死于心血管疾病[2],因此,房顫在全球范圍內(nèi)對公共衛(wèi)生產(chǎn)生重大影響。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對房顫的認識及治療

現(xiàn)代西醫(yī)學認為,房顫是一種伴有不協(xié)調(diào)的心房電激動和無效心房收縮的快速性室上性心律失常[3]。 房顫的心電圖特征包括P 波消失,代之以形態(tài)和振幅均變化不定、大小不一的f 波;QRS 波形態(tài)正常; RR 間期絕對不規(guī)則(當房室傳導功能未受損時)。 房顫的癥狀包括心悸、疲勞、頭暈、胸悶、呼吸急促等。 部分房顫患者可能癥狀不明顯,但仍然存在腦卒中、心力衰竭等風險。

房顫的發(fā)生發(fā)展除與年齡、性別、遺傳等不可變因素相關(guān)外,還與吸煙、肥胖、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等可變因素及心力衰竭、心臟瓣膜病等循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病相關(guān)[4]。 房顫的發(fā)生發(fā)展主要涉及電生理機制和病理生理學機制兩方面[3]。 此外,炎癥因子、內(nèi)皮功能異常、心肌纖維化、心臟代謝失常等也可導致房顫的發(fā)生。 房顫的觸發(fā)機制和維持機制受觸發(fā)灶和基質(zhì)的共同影響。 房顫的發(fā)生發(fā)展會引起心臟的結(jié)構(gòu)重構(gòu)、電重構(gòu)及神經(jīng)重構(gòu)。

目前房顫治療應(yīng)遵循ABC 原則[5],即抗凝和腦卒中預(yù)防(A)、更好的癥狀管理(B)、優(yōu)化合并癥和心血管危險因素的管理(C)。 房顫治療包括藥物治療和手術(shù)治療,如口服抗凝藥、抗心律失常藥物、導管消融及左心耳干預(yù)等,但藥物治療存在不同程度的不良反應(yīng)且療效不確切,而手術(shù)治療存在術(shù)后易復發(fā)、手術(shù)并發(fā)癥等缺陷。 近年來,中醫(yī)藥參與治療房顫逐漸被接受,一項對中醫(yī)藥治療房顫效果的系統(tǒng)評價和薈萃分析發(fā)現(xiàn),在現(xiàn)代醫(yī)學治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療房顫可提高臨床治療效率[6]。

2 中醫(yī)對房顫病名的認識

中醫(yī)古籍中對房顫病名無明確記載,但根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn),房顫應(yīng)辨證歸屬于祖國醫(yī)學“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇。 張仲景的《傷寒雜病論》中首次提出“心悸”病名,亦有“心動悸”“心中悸”“心下悸”“驚悸”等不同病名記載。 房顫的類似癥狀在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被記載為“心下鼓”“心中憺憺大動”等。 1997 年中國中醫(yī)藥學會中醫(yī)診斷專業(yè)委員會首次規(guī)范房顫的中醫(yī)名稱為“心動悸”[7]。 近年的一項基于文獻檢索房顫中醫(yī)病名的研究結(jié)果顯示,醫(yī)家提及“心悸”和“怔忡”占比分別為93.8%和56.3%,二者已成為現(xiàn)代醫(yī)家公認的房顫中醫(yī)病名[8]。

3 中醫(yī)對房顫病因病機的認識

中醫(yī)古籍對心悸病因病機有著不同的論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載“其動應(yīng)手,宗氣泄”“胸脅支滿,心中憺憺大動”“心痹者,脈不通,煩則心下鼓”等,認為心悸的發(fā)生與心脈不通、心氣虧虛等有關(guān)。《諸病源候論》中提出心悸可分虛實,邪盛正虛可致心悸,邪客五臟六腑上沖胸部而發(fā)病;亦提及因風致病,“風邪搏于心……則悸動不定”。 朱震亨《丹溪心法》云“百病兼痰”以論述驚悸怔忡。 張景岳在《景岳全書》中提出陰虛、勞損而致心悸。 《醫(yī)林改錯》重視因瘀而致心悸,并主張采用血府逐瘀湯治療。

心悸病位在心,可涉及肝、脾、肺、腎等臟,常因體虛勞倦、七情所傷、感受外邪、藥食不當?shù)葘е滦吧駭_心,心神不寧;氣血陰陽虧虛,心失所養(yǎng)。 當代醫(yī)家基于前人學說和經(jīng)驗,對心悸病因病機進行了歸納總結(jié)。 李平認為,房顫屬風象,病證要素為風、火、痰、瘀,從“心風”論治,主張培中治虛而絕生風之源,又因“毒損脈絡(luò)”,風邪屬無形之蟲,而取象比類加蟲類、藤類藥物入絡(luò)搜風祛瘀[9]。 王階主張房顫乃營衛(wèi)不調(diào)、心之陰陽受損所致,其病位在心,重在氣血陰陽失調(diào),可涉及五臟,尤以腎脾二臟為重,且以虛為主;強調(diào)治療調(diào)和營衛(wèi),交通心腎,培補中焦,使陰陽自和而病愈[10]。 丁書文認為,情志、飲食、勞逸失調(diào)等均可致病,病機以虛、火、瘀、痰為主,實者火熱、瘀血、痰濕上擾,心神不寧;虛者為心之氣血兩虛或心陰陽虧虛而不榮,并由此創(chuàng)建了“心系疾病熱毒學說”,治療以補虛活血清熱為主[11]。 各醫(yī)家對心悸的證候分類和診斷均有一定差異。 邱瑞瑾等[12]采用系統(tǒng)評價和病例回顧方法構(gòu)建非瓣膜性房顫的常見中醫(yī)證候數(shù)據(jù)集,包括氣滯血瘀證、心腎陽虛證、氣陰兩虛證和心脾兩虛證,為非瓣膜性房顫的證候療效評價提供了核心的結(jié)局指標。

4 中醫(yī)藥治療房顫的方法

4.1 中醫(yī)經(jīng)典方

4.1.1 炙甘草湯 《傷寒論》云:“傷寒脈結(jié)代,心動悸,炙甘草湯主之。”炙甘草湯又稱“復脈湯”,由甘草、生姜、桂枝、人參、生地黃、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗組成,具有益氣滋陰、通陽復脈之效,主治陰血陽氣虛弱、心脈失養(yǎng)證。 劉長猛[13]將120 例房顫患者隨機分為兩組,經(jīng)8 周治療后發(fā)現(xiàn),炙甘草湯聯(lián)合美托洛爾組的各項中醫(yī)證候評分、超聲心功能指標、CK-MB、cTnI 均顯著低于單用西藥組,且hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平也顯著低于單用西藥組(P＜0.05),證實炙甘草湯治療房顫能有效改善中醫(yī)證候,改善心功能,抑制炎癥反應(yīng)。 GAO 等[14]研究發(fā)現(xiàn),炙甘草湯治療房顫能顯著降低心肌纖維組織中COL1A1、COL1A2、COL3A1 和TGF-β1 的表達,減輕心肌纖維化。

4.1.2 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 該方出自張仲景《傷寒論》,由桂枝、甘草、龍骨、牡蠣組成,具有溫補心陽、安神定悸之效,主治心悸心煩身燥、胸悶汗出、乏力失眠。 竇金金等[15]將68 例永久性房顫(心陽不振型)患者隨機分為兩組,對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療,中藥治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上服用桂枝甘草龍骨牡蠣湯,結(jié)果顯示桂枝甘草龍骨牡蠣湯療效確切,可下調(diào)房顫患者總心室率,提高患者生活質(zhì)量,無明顯不良反應(yīng)。 LIANG 等[16]通過分析定悸復脈湯(由桂枝甘草龍骨牡蠣湯化裁而來,由川芎、大棗、茯苓、桂枝、合歡皮、龍骨、牡蠣、酸棗仁、遠志、甘草等組成)活性化合物、靶點和房顫之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)定悸復脈湯能顯著提高SIRT1 水平,降低血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、血管細胞黏附分子和IL-6 水平,表明其治療房顫的潛在機制與心臟氧化應(yīng)激、心臟炎癥和心臟離子通道的調(diào)節(jié)相關(guān)。

4.1.3 參附湯 參附湯源于《圣濟總錄》,主要由人參、附子組成,具有益氣固脫、回陽救逆之效。 施偉華等[17]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學和分子對接技術(shù),探索參附湯治療房顫的作用機制,結(jié)果顯示參附湯治療房顫具有多成分、多靶點、多通路的作用特點,可能與NFKBIA、RELA、IL1B、JUN、STAT1、MAPK8 靶點相關(guān)。

4.1.4 補陽還五湯 該方出自《醫(yī)林改錯》,由黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁組成,具有補氣、活血、通絡(luò)之功效。 王海成[18]研究發(fā)現(xiàn),補陽還五湯可有效緩解患者胸悶等臨床癥狀,并且使陣發(fā)性房顫發(fā)作頻次顯著減少。 陳成等[19]研究顯示,補陽還五湯聯(lián)合西藥使用能有效改善對氣虛血瘀型老年陣發(fā)性房顫患者的療效。

4.1.5 血府逐瘀湯 該方出自《醫(yī)林改錯》,由桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、柴胡、甘草組成,具有活血化瘀、行氣止痛之功效,主治胸中血瘀證。 胡晴等[20]研究發(fā)現(xiàn),血府逐瘀湯聯(lián)合達比加群酯對非瓣膜性房顫并發(fā)栓塞有預(yù)防作用,可改善血栓狀態(tài)和降低血瘀證積分,且安全性高。 夏敏等[21]研究發(fā)現(xiàn),血府逐瘀湯能夠顯著改善非瓣膜性房顫的臨床癥狀,改善療效。

4.2 中成藥

4.2.1 穩(wěn)心顆粒 穩(wěn)心顆粒立方取意于炙甘草湯,主要由黨參、黃精、三七、甘松、琥珀等組成,功效為益氣養(yǎng)陰、復脈定悸、活血化瘀,是治療房顫的常見中成藥。 李國偉等[22]將82 例陣發(fā)性房顫患者隨機分為兩組,對照組口服纈沙坦膠囊,中藥組在對照組用藥基礎(chǔ)上口服穩(wěn)心顆粒,連續(xù)服用6 個月。 結(jié)果顯示,中藥組各項中醫(yī)證候評分、房顫發(fā)作頻次和持續(xù)時間、靜息心率及心功能、hs-CRP、NT-proBNP水平均明顯低于對照組(P均＜0.05),表明穩(wěn)心顆粒能減輕炎癥反應(yīng),改善臨床癥狀,改善心功能。何天麥[23]通過預(yù)測穩(wěn)心顆粒防治房顫的作用靶標和信號通路,并觀察其對交感性房顫大鼠的房顫誘發(fā)率、持續(xù)時間的影響,發(fā)現(xiàn)穩(wěn)心顆粒可能通過PI3K-AKT、TNF、MAPK 等信號通路發(fā)揮房顫防治作用,并驗證得出穩(wěn)心顆?？赡芡ㄟ^抑制細胞凋亡、改善心肌內(nèi)皮功能、維持心肌Ca2+穩(wěn)態(tài)而抑制房顫的發(fā)生發(fā)展。 ZHANG 等[24]研究發(fā)現(xiàn),穩(wěn)心顆粒治療房顫具有多成分、多靶點、多途徑的特性,療效主要與其對IL-6、TNF、AKT1、VEGFA、TP53、CCL2、CASP3、NOS3 等靶蛋白的調(diào)控作用有關(guān)。

4.2.2 參松養(yǎng)心膠囊 參松養(yǎng)心膠囊是基于中醫(yī)絡(luò)病理論研制的,對于房顫的治療有效,是目前唯一具有多離子通道與非離子通道整合調(diào)節(jié)作用的抗心律失常中成藥[25-26]。 張穎[27]將82 例陣發(fā)性房顫患者隨機分為兩組,對照組口服鹽酸普羅帕酮片,試驗組在對照組基礎(chǔ)上口服參松養(yǎng)心膠囊,結(jié)果顯示試驗組的中醫(yī)證候評分較對照組明顯降低,房顫發(fā)作次數(shù)明顯減少,心功能指標較對照組顯著改善(P均＜0.05)。 該結(jié)果說明參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合普羅帕酮治療房顫安全性更高,心功能的改善和臨床癥狀的緩解更明顯,房顫發(fā)作次數(shù)也顯著少于對照組。 庹田等[28]研究發(fā)現(xiàn),參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合纈沙坦能有效減少陣發(fā)性房顫發(fā)作頻次,改善臨床療效,有效維持竇性心律。 葉敏霞等[29]采用參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合美托洛爾治療非心率相關(guān)性室性早搏和慢心率相關(guān)性室性早搏患者,結(jié)果顯示兩類患者的臨床癥狀緩解率均明顯提高,室性早搏發(fā)作頻次顯著減少。 ZHAO 等[30]研究顯示,參松養(yǎng)心膠囊能預(yù)防心房電重構(gòu)并抑制房顫的進展,其機制可能與調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活動和膽堿能抗炎途徑有關(guān)。 YANG等[31]研究發(fā)現(xiàn),參松養(yǎng)心膠囊通過抑制鐵轉(zhuǎn)運蛋白介導的細胞內(nèi)鐵超載來減輕代謝綜合征引起的房顫。 2018、2021 年中國房顫專家共識中,在房顫的抗心律失常藥物部分均提到,隨機、雙盲、對照、多中心臨床試驗顯示,對于陣發(fā)性房顫,參松養(yǎng)心膠囊維持竇性心律的效果與普羅帕酮相當,且安全性更高[3,32]。

4.2.3 通脈養(yǎng)心丸 該方基于炙甘草湯加減化裁而成,長于復脈定悸。 王昱琪等[33]研究顯示,通脈養(yǎng)心丸能明顯改善房顫患者的心功能,改善臨床療效,降低房顫患者的平均心室率。

4.3 針刺療法

王桓等[34]對陣發(fā)性房顫大鼠的“內(nèi)關(guān)”穴和“極泉”穴進行預(yù)處理,結(jié)果發(fā)現(xiàn)房顫的發(fā)生可能與心房縫隙連接蛋白Cx40 的表達水平相關(guān);針刺處理能下調(diào)該蛋白表達,縮短房顫持續(xù)時間。 LI 等[35]探討藥物治療聯(lián)合針刺法對房顫患者轉(zhuǎn)復竇性心律的影響,發(fā)現(xiàn)與單純藥物復律相比,結(jié)合針刺療法能有效降低房顫復發(fā)率,針刺時間＜20 min 效果最為顯著。 YIN 等[36]研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)關(guān)穴針刺聯(lián)合胺碘酮治療能有效降低持續(xù)性房顫患者肺靜脈隔離術(shù)后的早期復發(fā)率;內(nèi)關(guān)穴針刺治療可預(yù)防房顫的早期復發(fā),與減少炎癥因子有關(guān)。

4.4 其他中醫(yī)療法

除了常規(guī)的中藥湯劑、中成藥、針灸外,其他特色中醫(yī)療法治療房顫也有優(yōu)勢。 龐敏認為,房顫發(fā)病的基本證素為“氣虛”與“血瘀”,通過應(yīng)用五運六氣理論,以益氣活血為大法治療,可達到臨床治愈標準,并改善臨床癥狀、減少房顫發(fā)作次數(shù)、延緩疾病進展[37]。 林小娟[38]研究顯示,八段錦訓練能有效降低房顫射頻消融術(shù)后中醫(yī)證候評分,改善心肺功能,提高生活質(zhì)量,降低房顫消融術(shù)后的復發(fā)率。

5 小結(jié)

房顫是一種常見的心血管疾病,危害大,致殘、致死率高。 目前西醫(yī)的手術(shù)治療以及規(guī)范化藥物治療已取得了一定的臨床療效,但由于藥物存在的不良反應(yīng)、術(shù)后復發(fā)及手術(shù)并發(fā)癥等因素,部分房顫患者仍無法得到有效的治療。 中醫(yī)防治房顫具有巨大潛力和獨特優(yōu)勢,中醫(yī)通過整體觀念和辨證論治的方法剖析房顫的病因病機,針對不同證型遣方用藥,能減少房顫的發(fā)作頻次、縮短房顫的持續(xù)時間、穩(wěn)定控制心室率,從而有效改善臨床癥狀,提高診療效率,減輕藥物不良反應(yīng)。 中醫(yī)治療房顫方法多樣,其臨床治療機制涉及多層次、多靶點、多途徑,但目前中醫(yī)治療房顫大多數(shù)還停留在理論研究和療效觀察階段,缺乏相應(yīng)的臨床標準,也缺乏大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床研究。 中醫(yī)治療房顫的機制、中西醫(yī)結(jié)合治療房顫的靶點等問題仍有探索和拓展空間。