徐玉偉

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織種植在子宮內(nèi)膜以外的其他部位, 從而引起的一種婦科疾病。該疾病與其他許多婦科疾病一樣, 至今沒有明確的病因。育齡期女性是主要的發(fā)病人群。據(jù)估計, 10%～15%的育齡女性患有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥［1］。子宮內(nèi)膜異位癥的總體患病率為18%, 子宮內(nèi)膜異位癥的分期患病率從Ⅳ期的2% 到Ⅰ期的20% 不等。在不孕、慢性盆腔疼痛和無癥狀的女性中, 子宮內(nèi)膜異位癥的患病率分別為31%、42% 和23%［2］。子宮內(nèi)膜異位癥中合并不孕的幾率較高, 這嚴(yán)重影響了育齡女性的生理健康與生活質(zhì)量。一般的治療方式包括保守的藥物治療或手術(shù)治療。最早使用常規(guī)開腹治療, 但該手術(shù)方式會給患者帶來較大的創(chuàng)傷, 并且容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展, 可以利用腹腔鏡進(jìn)行治療, 這種手術(shù)方式可以有效減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷, 并且具有出血少以及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。目前腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢顯著, 成為當(dāng)前治療多種婦科疾病的主要方式［3］。故而本文旨在探討子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者采用腹腔鏡手術(shù)治療的臨床效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2021 年2 月本院收治的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者57 例。其中, 年齡24～40 歲, 平均年齡(32.14±3.51)歲；不孕時間3～6 年, 平均不孕時間(4.52±0.59)年；原發(fā)性不孕24 例,繼發(fā)性不孕33 例；性交痛32 例, 痛經(jīng)22 例, 經(jīng)期肛門墜痛21 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者符合美國生育協(xié)會的子宮內(nèi)膜異位癥判定標(biāo)準(zhǔn)［4］；②依從性良好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①生殖道畸形者；②免疫功能障礙者；③男方精液異常者；④臨床資料不全者。

1.3 方法 患者均使用腹腔鏡手術(shù)治療, 準(zhǔn)備步驟如下：①在實(shí)施手術(shù)前, 需完善全血細(xì)胞分析、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、血糖、血清鉀、心電圖、盆腔彩超等常規(guī)或急診化驗(yàn)檢查項(xiàng)目。術(shù)前2 d, 要進(jìn)行陰道沖洗,以保持清潔衛(wèi)生。術(shù)前4～6 h, 患者不能吃任何食物,做好禁食水工作, 可減少術(shù)前患者腸道內(nèi)的食物殘留,有助于手術(shù)順利開展, 保證術(shù)后恢復(fù)。此外, 為了保證手術(shù)能夠有效進(jìn)行, 術(shù)前1 d 晚上一定要保證充足的睡眠。②當(dāng)患者的各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果回報后, 無明確的手術(shù)禁忌證, 就擇期對患者進(jìn)行手術(shù)。實(shí)施全身麻醉,形成氣腹后置入腹腔鏡, 觀察盆腔粘連范圍、緊密程度；同時查看膈面和肝臟是否出現(xiàn)病灶, 子宮直腸窩有無封閉情況。利用單極電鉤、分離鉗進(jìn)行鈍性、銳性分離, 使其子宮、卵巢以及輸卵管恢復(fù)正常游離狀態(tài)。通過電凝灼燒病灶和剝除卵巢的子宮內(nèi)膜異位囊腫。在腹腔鏡術(shù)野下, 實(shí)施盆腔粘連松懈術(shù), 采用美藍(lán)行輸卵管通液術(shù)。對腹盆腔進(jìn)行沖洗, 觀察患者的腹腔是否有活動出血。徹底將積液吸干凈, 盆腔中留存術(shù)爾泰等相關(guān)制劑, 以防術(shù)后粘連。術(shù)畢, 對患者的各個穿刺孔或腹壁切口進(jìn)行縫合。③對于年齡>35 歲的不孕癥患者, 疑似子宮內(nèi)膜異位囊腫, 建議直接行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)。采用子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)評分體系, 對于EFI 評分≥5 分的患者, 腹腔鏡手術(shù)后可期待半年, 給予自然妊娠的機(jī)會, 如患者積極要求, 也可以直接進(jìn)行輔助生殖治療。對于EFI 評分≤4 分的患者, 建議直接行IVF-ET。對于Ⅲ～Ⅳ期患者, 可依據(jù)具體情況在術(shù)后行輔助生殖技術(shù)之前使用或不使用GnRH-a 治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后尿管留置時間、住院時間、術(shù)后使用抗生素時間, 并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。②隨訪1 年, 評定患者生活質(zhì)量改善情況(總分100 分, 分?jǐn)?shù)越高, 生活質(zhì)量越好), 觀察患者妊娠率和正常分娩率, 以評價療效。③比較18 例腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a 治療患者治療前后的癥狀評分。評定內(nèi)容包括：潮熱出汗(10 分)、骨關(guān)節(jié)痛(5 分)、性生活質(zhì)量(5 分)、情緒波動(5 分)、眩暈(5 分), 分?jǐn)?shù)越低,癥狀越輕。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況 患者的術(shù)中出血量為(98.62±0.84)ml、手術(shù)時間為(62.35±9.01)min、術(shù)后排氣時間為(1.22±0.14)d、術(shù)后尿管留置時間為(2.09±0.98)d、住院時間為(3.96±1.07)d、術(shù)后使用抗生素時間為(2.18±0.45)d?；颊咝g(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn), 治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐1 例、腹脹1 例, 并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%。見表1。

表1 57 例患者的手術(shù)相關(guān)情況分析( ±s, n, %)

表1 57 例患者的手術(shù)相關(guān)情況分析( ±s, n, %)

術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時間(min) 術(shù)后排氣時間(d) 術(shù)后尿管并發(fā)癥惡心嘔吐 腹脹 發(fā)生率98.62±0.84 62.35±9.01 1.22±0.14 2.09±0.98 3.96±1.07 2.18±0.45 1 1 3.51留置時間(d) 住院時間(d) 術(shù)后使用抗生素時間(d)

2.2 患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量評分及妊娠率、正常分娩率分析 患者手術(shù)后的生活質(zhì)量評分為(73.48±2.49)分, 高于手術(shù)前的(45.28±2.16)分, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。57 例患者中妊娠11 例(19.30%), 正常分娩9 例(15.79%)。

表2 57 例患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量評分比較( ±s, 分)

表2 57 例患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量評分比較( ±s, 分)

注：與手術(shù)前比較, aP<0.05

時間 生活質(zhì)量評分手術(shù)前 45.28±2.16手術(shù)后 73.48±2.49a t 64.589 P 0.000

2.3 18 例腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a 治療患者治療前后的癥狀評分比較 共有18 例患者在腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a 治療。治療后, 患者的潮熱出汗、骨關(guān)節(jié)痛、性生活質(zhì)量評分分別為(7.17±1.00)、(1.43±0.51)、(1.00±0.44)分, 均低于治療前的(9.10±2.12)、(2.02±0.94)、(1.43±0.58)分, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05) ；治療前后的情緒波動、眩暈評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 18 例腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a 治療患者治療前后的癥狀評分比較( ±s, 分)

表3 18 例腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a 治療患者治療前后的癥狀評分比較( ±s, 分)

注：與治療前比較, aP<0.05

時間 潮熱出汗 骨關(guān)節(jié)痛 性生活質(zhì)量 情緒波動 眩暈治療前 9.10±2.12 2.02±0.94 1.43±0.58 1.54±0.12 1.14±0.31治療后 7.17±1.00a 1.43±0.51a 1.00±0.44a 1.50±0.10 1.09±0.30 t 3.493 2.341 2.506 1.086 0.492 P 0.001 0.025 0.017 0.285 0.626

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥屬于一種激素依賴性疾病, 故此育齡期的女性相對更易發(fā)病。由于病變部位不同, 往往出現(xiàn)不同的臨床癥狀, 主要表現(xiàn)為周期性發(fā)作。痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀, 其特征在于繼發(fā)性和進(jìn)行性痛經(jīng)。據(jù)臨床統(tǒng)計, 子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕率達(dá)到60%以上［5］。引起不孕癥是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥的病理變化是異位的子宮內(nèi)膜, 可以異位在盆底、卵巢、整個異位到盆腔里, 這個異位的子宮內(nèi)膜隨著卵巢激素的變化, 會發(fā)生周期性的增殖、分泌、脫落, 引起局部出血。它會刺激周圍的組織增生、纖維化, 還會形成盆腔改變, 引起輸卵管的形狀改變, 盆腔的環(huán)境發(fā)生變化, 從而導(dǎo)致不孕癥。子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致不孕癥的主要原因之一。

目前對于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的治療原則是早期診斷、早期治療。腹腔鏡是診斷盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為對初發(fā)的、>4 cm 的卵巢異位囊腫, 應(yīng)先做腹腔鏡手術(shù), 以降低感染風(fēng)險, 改善取卵條件, 然后再行助孕治療［6,7］。然而該病癥除了位置特殊, 手術(shù)難度大外, 還極易復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)發(fā)是目前臨床上很大的問題。如果不幸已經(jīng)發(fā)生了復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜異位癥, 同時還有不孕的問題, 這類患者還具有生育要求, 直接采用輸卵管切除術(shù)會減少其妊娠機(jī)會, 甚至徹底喪失生育能力, 所以, 建議對有生育要求的患者, 組織破壞不嚴(yán)重, 應(yīng)盡量選擇輸卵管保守手術(shù)治療［8］。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用, 保守性手術(shù)一般通過腹腔鏡完成。腹腔鏡治療與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)的不孕是目前常用的方法之一。子宮內(nèi)膜異位癥是由于內(nèi)膜細(xì)胞從輸卵管進(jìn)入到盆腔內(nèi)從而有異位生長的情況, 其主要病理轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)膜隨卵巢激素的轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生周期性出血, 伴有周圍纖維組織增生和粘連形成以致病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色雀斑或小泡, 最后成長成為巨細(xì)不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊［9,10］。對年輕而又有生育要求的復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥患者來說, 保守性手術(shù)是有效的治療選擇, 但保守性手術(shù)應(yīng)考慮到本病的復(fù)發(fā)［11］。目前認(rèn)為腹腔鏡的治療確診手術(shù)加藥物為子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)。該手術(shù)目的是切除病灶、恢復(fù)解剖, 尤其對于藥物治療后癥狀不緩解、局部病灶加劇, 或者是生育功能沒有恢復(fù)的, 較大的卵巢內(nèi)膜有囊腫, 采用腹腔鏡手術(shù)治療效果良好。臨床治療中, 腹腔鏡手術(shù)包括以下幾種：①保留生育功能的手術(shù), 切除或破壞所有可見的異位內(nèi)膜病灶, 恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu), 保留子宮一側(cè)或雙側(cè)卵巢；②保留卵巢功能的手術(shù), 切除盆腔內(nèi)的病灶及子宮, 保留至少一側(cè)或者是部分卵巢；③根治性的手術(shù),將子宮、附件以及盆腔內(nèi)所有的內(nèi)膜異位病灶給予切除或者清除。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高, 越來越多采用完全腹腔鏡手術(shù)或絕大部分操作在腹腔鏡下完成的保留生育功能子宮頸癌根治術(shù)［12］。按照不孕癥流程進(jìn)行全面檢查和生育力評估, 并據(jù)此制定個體化方案。由表1 可知, 本研究中患者均采用腹腔鏡手術(shù)治療, 其手術(shù)情況良好, 充分表明腹腔鏡手術(shù)能大大減少給患者帶來的痛苦, 幫助患者術(shù)后盡快恢復(fù), 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。同時在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn), 患者生活質(zhì)量明顯提高, 且妊娠率和正常分娩率明顯提高, 分別為19.30%、15.79%。提示該手術(shù)方式在解決不孕方面具有較高的應(yīng)用價值。深入分析是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)視野良好, 可容易發(fā)現(xiàn)病灶, 達(dá)到清除子宮內(nèi)膜異位病灶的效果, 能減輕對機(jī)體的損傷, 幫助其術(shù)后盡快恢復(fù), 這對提升其妊娠率有積極意義。金秀［13］的研究報道, 將88 例治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的患者, 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組, 結(jié)果顯示, 實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量少于常規(guī)組, 且實(shí)驗(yàn)組手術(shù)及住院均比常規(guī)組用時短；實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組；實(shí)驗(yàn)組的臨床總有效率顯著高于常規(guī)組。周萍［14］的研究顯示, 對來院治療的子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者分別采用腹腔鏡手術(shù)方案和常規(guī)手術(shù)方案進(jìn)行治療, 結(jié)果顯示, 前者治療總有效率更高于后者；兩組患者的手術(shù)時間, 術(shù)中出血量, 胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間進(jìn)行比較, 前者明顯比后者更短。有研究表明［15］, 子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)后無法正常妊娠。主要與高齡, 不孕癥病程長, 病灶位置, 直徑等因素有關(guān)。李淑紅等［16］的研究認(rèn)為, 子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者行宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后GnRH-a治療, 可提高其術(shù)后自然妊娠率, 術(shù)后1 年內(nèi)是妊娠最佳時機(jī)。本研究在腹腔鏡術(shù)后患者盆腔內(nèi)放置術(shù)爾泰等相關(guān)制劑, 能起到防粘連的功效, 對提升療效, 減輕其疼痛感, 促進(jìn)傷口修復(fù)愈合有積極作用。以術(shù)爾泰為例, 其有良好的組織相容性, 能在遇組織、血液等帶陰離子的物質(zhì)時在數(shù)秒內(nèi)固化成膜, 可有效防止纖維粘連, 并阻止病毒與細(xì)菌對組織表面的侵襲, 同時對毛細(xì)血管的滲出也起到了密閉及阻塞的作用, 防止了術(shù)后滲漏, 有顯著的消腫、減痛、促進(jìn)上皮組織完全性愈合的特性, 保護(hù)組織的 T-PA 活性。對進(jìn)一步提高輸卵管再通術(shù)的成功率有積極意義。柴月星［17］的研究報道稱, 腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥有良好效果, 而年齡、卵巢異位囊腫是影響術(shù)后自然妊娠的主要因素?？紤]這類患者治療難度大, 受孕率低,術(shù)后易復(fù)發(fā), 加之異位癥發(fā)病原因不清楚, 導(dǎo)致不孕的原因也很多。隨著輔助生育技術(shù)等完善和提高, 如果術(shù)后自然受孕失敗或者本身存在不孕因素的患者, 術(shù)后可以進(jìn)行輔助生育技術(shù)來幫助完成生育［18,19］。此外在懷孕早期, 需要進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)以避免早產(chǎn)或流產(chǎn)。由表3 可知, 腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a 治療對患者而言有重要作用。作者建議對于術(shù)后1 年半仍未受孕者, 可采取其他輔助生育措施。比如：年齡>35 歲的女性, 或是病情重的患者, 建議直接咨詢生殖醫(yī)生,根據(jù)男方精液情況和女方輸卵管情況, 決定采取哪種助孕技術(shù)以提高妊娠率。首選行試管嬰兒技術(shù)治療,這要比反復(fù)做手術(shù)的妊娠成功率高。而沒有生育要求的年輕女性, 如無禁忌證, 建議長期服用避孕藥, 以推遲復(fù)發(fā)。

綜上所述, 子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕者采用腹腔鏡手術(shù)治療效果良好, 患者痛苦小、恢復(fù)快, 并發(fā)癥少,且患者妊娠率和正常分娩率能得到一定改善, 患者生活質(zhì)量有顯著改善。