臺(tái) 瑞，方 芳*，況 莉

1.上海市第一人民醫(yī)院，上海 200080；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

氣管插管是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)常見的機(jī)械通氣方式，在危重癥病人的搶救和呼吸維持方面發(fā)揮著重要作用[1]。臨床中發(fā)現(xiàn)有病人在拔除氣管插管后會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳的現(xiàn)象，提示這些病人可能發(fā)生了氣管插管拔管后吞咽障礙（post-extubation dysphagia，PED）。PED 是繼發(fā)于氣管插管之后出現(xiàn)的吞咽障礙，主要表現(xiàn)為拔管后首次飲水出現(xiàn)嗆咳、水從口角溢出、吞咽后聲音改變等[2]。據(jù)報(bào)道，ICU 病人PED 的發(fā)生率為41%，吞咽障礙導(dǎo)致的誤吸、吸入性肺炎、延遲口服進(jìn)食及其繼發(fā)的營養(yǎng)不良和脫水等大大增加了ICU 病人不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[3]；更重要的是，PED 可能會(huì)一直持續(xù)至病人出院，甚至成為病人拔管后28 d 和90 d 死亡的獨(dú)立預(yù)測因素[4]。因此，早期識別PED 并給予相應(yīng)的干預(yù)十分重要。目前，尚未檢索到關(guān)于PED 評估和篩查的指南，現(xiàn)對PED 的篩查時(shí)機(jī)和篩查工具進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理人員提供參考。

1 PED 的篩查時(shí)機(jī)

ICU 病人拔除氣管插管后第1 次進(jìn)行吞咽障礙篩查的時(shí)機(jī)并不明確。一項(xiàng)美國的全國性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，拔管和第1次吞咽評估之間間隔時(shí)間的中位數(shù)為24 h[2]，不過，也有報(bào)道顯示部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)推遲到36 h[5]、48 h[6]，甚至是72 h 以后[7]。有學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)病人咽喉部肌肉組織、呼吸功能以及精神狀態(tài)會(huì)在拔管后隨著時(shí)間的推移慢慢改善和恢復(fù)，發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)在拔管24 h之后會(huì)大大降低，此時(shí)進(jìn)行吞咽評估是較為安全的[8]，這也是大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員選擇拔管24 h 后進(jìn)行吞咽評估的原因，不過這一推斷尚未被證實(shí)。Leder等[9]的一項(xiàng)前瞻性調(diào)查，研究對象來自5 個(gè)ICU 的202例成年病人，在其拔管后的1 h、4 h 以及24 h 進(jìn)行吞咽障礙篩查，結(jié)果顯示，82.2%的病人在拔管后1 h 內(nèi)即通過篩查，91.6%的病人在拔管后24 h 內(nèi)通過吞咽篩查。Schefold 等[4,8]的研究結(jié)果也證實(shí)了大多數(shù)病人在拔除氣管插管之后4 h 內(nèi)就可以進(jìn)行安全吞咽測試，提示臨床醫(yī)務(wù)人員沒有必要推遲ICU 病人的PED 篩查。

2 PED 的篩查工具

PED 是一種獲得性吞咽障礙，最為理想的評估方法是儀器檢查，例如吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study,VFSS）和軟管喉內(nèi)鏡吞咽功能檢查（fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES）等[10]。但無論是VFSS 還是FEES 都需具備專業(yè)人員和設(shè)備，尤其是VFSS 需要將病人暴露于射線中，并且有誤吸造影劑的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在臨床上大規(guī)模應(yīng)用受到限制。而吞咽障礙的篩查一般使用非儀器評估方法，旨在初步快速地確定吞咽障礙的高危人群，以決定是否需要進(jìn)一步的檢查和治療[11]。目前，已有的吞咽障礙篩查工具眾多，現(xiàn)主要介紹國內(nèi)外適合氣管插管拔管后病人且護(hù)士可以單獨(dú)使用的篩查工具。

2.1 非特異性的PED 篩查工具

2.1.1 簡單飲水試驗(yàn)和多步驟飲水試驗(yàn)

洼田飲水試驗(yàn)（water swallowing test，WST）是最簡單及常見的吞咽障礙篩查方法，僅包含1 次或2 次簡單的飲水試驗(yàn)，記錄病人吞咽的時(shí)長和有無嗆咳反應(yīng)，操作簡單、耗時(shí)短，因此應(yīng)用廣泛。但是，WST 無法辨別病人是否存在隱性誤吸[12]。對于拔管后的ICU 病人，直接飲水試驗(yàn)會(huì)導(dǎo)致較高的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，因而此類工具并不十分適用于PED 的篩查。

多步驟飲水試驗(yàn)在簡單飲水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，在直接飲水之前一般先對病人的意識狀態(tài)進(jìn)行初步判斷，之后從小劑量的液體（例如5 mL）吞咽開始，若病人無異常反應(yīng)，逐步過渡至10 mL、20 mL、30 mL以及50～60 mL；病人如果能順利通過多次飲水試驗(yàn)，不出現(xiàn)嗆咳、喉運(yùn)動(dòng)、流口水、發(fā)聲異常等情況則代表通過篩查。此類工具數(shù)量較多，例如標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）[13-14]、耶魯吞咽方案（The Yale Swallow Protocol）[15-17]、多倫多床邊吞咽篩查試驗(yàn)（The Toronto Bedside Swallowing Screening Test，TOR-BSST）[18]等均是采用類似的方法來評估病人的吞咽功能。其中，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)表的應(yīng)用最為廣泛，已被證實(shí)的適用對象包括腦卒中病人[19]、顱腦外傷病人[20]、老年病人[21]、外科術(shù)后病人[22]及頭頸癌病人[23]等。近年來，國內(nèi)有部分學(xué)者將此類工具引入PED 病人的篩查[13-14,24]，但由于缺乏與“金標(biāo)準(zhǔn)”吞咽造影的比較，尚且無法確定其對PED 的篩查價(jià)值。此外，研究表明，吞咽稀流質(zhì)食團(tuán)（例如清水等）的受試者誤吸風(fēng)險(xiǎn)更大[25]，因此不論是簡單飲水試驗(yàn)還是多步驟飲水試驗(yàn)均會(huì)導(dǎo)致ICU 病人面臨較高的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 不同性狀的食物吞咽試驗(yàn)

2.1.2.1 吞咽功能評估表(Gugging Swallowing Scree，GUSS)

Trapl 等[26]開發(fā)的GUSS，最大的優(yōu)勢是從非液體測試開始進(jìn)行病人的吞咽功能評估，從而將誤吸的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。量表分為間接吞咽試驗(yàn)和直接吞咽試驗(yàn)兩部分，其中，間接吞咽試驗(yàn)包含5 個(gè)條目，得分為0～5 分，該階段測試達(dá)到5 分方可進(jìn)入直接吞咽試驗(yàn)；直接吞咽試驗(yàn)按糊狀食物、液體食物和固體食物的順序進(jìn)行3 個(gè)階段的吞咽測試，觀察指標(biāo)均為吞咽、咳嗽、流口水和聲音改變，根據(jù)病人吞咽食物之后的表現(xiàn)進(jìn)行打分，得分為0～5 分，達(dá)到5 分的病人方可進(jìn)入下一階段。GUSS 總分為0～20 分，滿分20 分為無吞咽障礙，15～19 分為輕度吞咽障礙，10～14 分為中度吞咽障礙，9 分及以下為重度吞咽障礙。該量表根據(jù)篩查結(jié)果制定了相應(yīng)的飲食推薦，可作為臨床護(hù)士的參考[27]。在腦卒中病人中的試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GUSS 的敏感性為96%，特異性為65%，對吞咽障礙和誤吸具有較強(qiáng)的鑒別能力[28]。該量表主要為腦卒中病人研制，不過多項(xiàng)國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)其在帕金森病人、急性呼吸衰竭病人及PED 病人中具有較好的篩查作用[29-31]。

2.1.2.2 體積-黏度吞咽試驗(yàn)（Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST）

V-VST 主要是通過不同體積和黏度的食物對病人吞咽的安全性和有效性來判斷病人吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)，測試時(shí)溶液的體積按照5 mL、10 mL 和20 mL 的順序，黏度按照中稠度（糖漿）、低稠度（水）和高稠度（布?。┑捻樞?，共進(jìn)食9 次，觀察病人進(jìn)食后的反應(yīng)。V-VST 在腦卒中病人吞咽障礙篩查中的敏感度為88.2%，特異度為64.7%，對誤吸的敏感度為100.0%。不過，該工具完整的測試過程較為復(fù)雜，耗時(shí)較長，測試結(jié)果在一定程度上受病人主觀因素影響。此外，PED 病人吞咽障礙的機(jī)制與腦卒中病人存在較大差異，該工具是否適用于PED 病人還有待驗(yàn)證[32]。

2.2 特異性PED 篩查工具

2.2.1 PED 篩 查 工 具（Postextubation Dysphagia Screening Tool）

PED 篩查工具由美國班納大學(xué)醫(yī)學(xué)中心于2018年研制開發(fā)，該工具包含5 個(gè)階段。第1 階段：由語言治療師進(jìn)行專業(yè)的評估。第2 階段：意識判斷，病人清醒且能配合操作。第3 階段：呼吸狀態(tài)評估，病人能夠脫離正壓通氣達(dá)15 min 以上；在未進(jìn)行呼吸支持或面罩通氣的情況下維持血氧飽和度（SpO2）穩(wěn)定最少15 min；呼吸頻率＜30/min（SpO2＞90% 或下降比例＜10%）。第4 階段：癥狀和管道評估，主要項(xiàng)目為病人有腸內(nèi)營養(yǎng)管、既往吞咽困難史、肺部異常聽診音、聲音嘶啞、發(fā)音障礙、頭頸外傷史、不能正常發(fā)聲、音量小、病人主訴吞咽問題、無法自行咳嗽或清嗓、原因不明的體重減輕或脫水史、頭頸部癌癥或手術(shù)史、有腦卒中、帕金森、多發(fā)性硬化癥、COPD 等病史。第5 階段：進(jìn)行口服試驗(yàn)。多中心的前瞻性研究證實(shí)該工具的總體效度為0.93，各條目效度均大于0.82，評定者間信度為0.92，敏感度和特異度分別為81% 和69%，用于PED 的篩查具有良好的有效性和可靠性[33]。不過，該工具自開發(fā)以來尚未在其他國家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)證，目前也缺乏中文版本，未來可以考慮引進(jìn)并翻譯成中文版PED 篩查工具，探索其在國內(nèi)ICU 病人中的敏感度和特異度。

2.2.2 吞咽評估量表（Gugging Swallowing Screen-ICU，GUSS-ICU）

GUSS-ICU 評估量表是澳大利亞學(xué)者M(jìn)artin 等[34]在GUSS 量表基礎(chǔ)上進(jìn)行修改后形成的針對PED 的特異性吞咽障礙評估量表。GUSS-ICU 保留了原量表的間接吞咽試驗(yàn)，同時(shí)增加了對ICU 病人鎮(zhèn)靜深度評分和譫妄的評估，并對病人的插管時(shí)長和拔管后開始評估的時(shí)間進(jìn)行了限定；直接吞咽試驗(yàn)則是修改為5個(gè)不同容量的飲水測試，由3 mL 開始逐漸進(jìn)階到20 mL。2020 年，魏亞倩[35]將GUSS-ICU 引進(jìn)漢化并進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示，中文版 GUSS-ICU 量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為 0.80～1.00，靈敏度和特異度分別為88.52%和87.05%，但該研究的樣本量較小，且未做進(jìn)一步的臨床推廣應(yīng)用。

3 小結(jié)與展望

3.1 ICU 病人盡早開始PED 篩查

多項(xiàng)研究證實(shí)，沒有必要推遲ICU 病人拔除氣管插管后的吞咽障礙篩查，超過2/3 的病人在拔管后的4 h 內(nèi)能夠進(jìn)行安全吞咽[9,36-37]。早期篩查旨在拔管初期快速確定PED 高危病人以便進(jìn)一步的醫(yī)療評估和干預(yù)，延緩病情惡化；同時(shí)也能夠幫助大部分低危病人盡快恢復(fù)口服進(jìn)食，緩解口渴、饑餓感等不適體驗(yàn)，避免臨時(shí)放置胃腸營養(yǎng)管，有利于ICU 病人攝取營養(yǎng)以及口服藥物，加快病人恢復(fù)。

3.2 明確吞咽障礙篩查和評估的區(qū)別及護(hù)士的角色分工

吞咽障礙的評估應(yīng)由專業(yè)人士通過儀器檢查完成，國外一般由言語治療師（speech-language pathologist,SLP）負(fù)責(zé)[38]，但國內(nèi)目前配備言語治療師的醫(yī)院較少，大多由臨床醫(yī)生或物理治療師負(fù)責(zé)。篩查只是初步快速了解病人有無吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)，主要目的是識別吞咽障礙的高風(fēng)險(xiǎn)人群，決定是否需要進(jìn)一步的檢查和治療[11]。對于所有拔除氣管插管后的ICU 病人進(jìn)行昂貴且耗時(shí)耗力的儀器檢查既不現(xiàn)實(shí)也不必要[9]，基于臨床護(hù)士的工作模式，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士完成PED 的床邊快速篩查是科學(xué)且可行的[33]。ICU 護(hù)士在病人拔管后的適當(dāng)時(shí)間對其進(jìn)行床旁吞咽障礙篩查，并將篩查結(jié)果報(bào)告給醫(yī)生或物理治療師。篩查結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)的病人可遵醫(yī)囑口服進(jìn)食，避免不必要的有創(chuàng)檢查；而高風(fēng)險(xiǎn)的病人暫不口服，待進(jìn)一步的臨床評估和儀器檢測之后明確吞咽障礙的診斷，繼而開展后續(xù)的治療和康復(fù)。ICU 護(hù)士具有每天24 h 位于病人床旁的優(yōu)勢，由護(hù)士承擔(dān)PED 篩查的工作，可隨時(shí)、便捷地對病人的吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，從而及時(shí)調(diào)整病人的營養(yǎng)支持方案；同時(shí)，盡早發(fā)現(xiàn)具有吞咽障礙高風(fēng)險(xiǎn)的ICU 病人，以便盡早開展干預(yù)措施，促進(jìn)病人康復(fù)，改善預(yù)后。

3.3 結(jié)合使用多種工具使吞咽障礙的篩查更為準(zhǔn)確

本研究對國內(nèi)外常見的吞咽障礙篩查工具的主要內(nèi)容和特點(diǎn)進(jìn)行了綜述，非特異的篩查工具應(yīng)用廣泛，準(zhǔn)確性較高，但是否適用于PED 病人尚且未知；針對PED 病人的特異性篩查工具雖有報(bào)道，但以國外開發(fā)的工具居多，且受樣本量和研究人群的限制，該類工具應(yīng)用于我國PED 病人的準(zhǔn)確性和可靠性暫不明確。因此，目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確可行的針對ICU 病人PED 的篩查工具。未來的研究方向，一方面可以考慮在臨床工作中結(jié)合使用多種工具，例如吞咽前的評估方面可參考GUSS-ICU 的間接吞咽試驗(yàn)的內(nèi)容，吞咽試驗(yàn)則可采用不同稠度的食物進(jìn)行試驗(yàn)，較飲水試驗(yàn)更為安全；另一方面需要進(jìn)一步開發(fā)和測試適宜我國PED 病人的吞咽障礙篩查工具。