淺析新形勢(shì)下公立醫(yī)院成本核算與控制存在的問(wèn)題及對(duì)策

曾 黎 安順市婦幼保健院(兒童醫(yī)院)

成本核算控制是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，成本核算將直接關(guān)系到醫(yī)院的成本控制效果，進(jìn)而影響到醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)能力和核心競(jìng)爭(zhēng)力。在我國(guó)醫(yī)療體制改革不斷深化的今天，我國(guó)公立醫(yī)院的成本問(wèn)題日益引起人們的重視。在醫(yī)療改革中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升和內(nèi)部管理的強(qiáng)化是醫(yī)療改革的重點(diǎn)，而費(fèi)用核算的目的是使醫(yī)療服務(wù)和內(nèi)部管理達(dá)到最佳的效果。為此，在新的形勢(shì)下，公立醫(yī)院必須積極推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用核算的改革和發(fā)展。

一、新形勢(shì)下公立醫(yī)院成本核算及控制的重要性

近年來(lái)，醫(yī)療制度的改革有了很大的進(jìn)步，在新的環(huán)境下，醫(yī)療費(fèi)用的核算就變得非常重要。從醫(yī)院發(fā)展的角度，探討如何建立優(yōu)質(zhì)、低耗、高效的醫(yī)療服務(wù)體系，以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療保障等問(wèn)題。目前，我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)療保障制度由服務(wù)收費(fèi)、藥品附加、財(cái)政補(bǔ)貼向服務(wù)收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼過(guò)渡，財(cái)政補(bǔ)貼逐漸減少。公立醫(yī)院必須獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧，要想在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中取得優(yōu)勢(shì)，必須加強(qiáng)成本核算，減少運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，提高企業(yè)的發(fā)展能力。而醫(yī)院的發(fā)展則是為病人提供更好的服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)，要從醫(yī)療費(fèi)用的角度來(lái)考慮，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用效率，以滿(mǎn)足更多的病人，解決目前的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題。因此，從長(zhǎng)遠(yuǎn)的可持續(xù)發(fā)展觀(guān)點(diǎn)出發(fā)，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算，以確保其經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。

二、公立醫(yī)院加強(qiáng)成本核算的意義

(一)優(yōu)化公立醫(yī)院的資源配置

在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，各級(jí)公立醫(yī)院要想提高自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，必須以最少的費(fèi)用實(shí)現(xiàn)最大的經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)利益。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，就必須通過(guò)對(duì)各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行全面的成本核算，掌握各種費(fèi)用的情況，并根據(jù)情況編制預(yù)算，使有限的醫(yī)療資源得到最大程度的利用，減少資源的浪費(fèi)。

(二)提高醫(yī)院的綜合效率

“看病難”和“貴”問(wèn)題的產(chǎn)生，很大一部分原因在于醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本太高，即使是以“公益”為主導(dǎo)的公立醫(yī)院，也必然要承擔(dān)一定的費(fèi)用，從而導(dǎo)致看病貴。而全面的成本核算可以更好地了解每一個(gè)項(xiàng)目的成本，然后通過(guò)成本原因分析來(lái)控制成本，從而達(dá)到最好的效果。

三、醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀

(一)醫(yī)院成本控制管理方式單一

目前，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院都沒(méi)有建立合理的醫(yī)院成本控制體系，或者建立了成本控制體系，實(shí)施過(guò)程中存在一定缺陷及合理性，只能采用簡(jiǎn)單的費(fèi)用分?jǐn)偡ㄟM(jìn)行成本核算，造成了醫(yī)院的成本管理方式單一。因此，目前大部分醫(yī)院僅關(guān)注于對(duì)服務(wù)費(fèi)用的控制，而忽視了各種材料、藥品、設(shè)備和人力資源的管理。比如，許多醫(yī)院的藥品、物資等都是以先供應(yīng)后采取滾動(dòng)付款為主，從而增加采購(gòu)成本，同時(shí)對(duì)醫(yī)療設(shè)備的效益不重視，造成醫(yī)院的成本控制和管理工作不能有效地開(kāi)展，從而影響醫(yī)院的執(zhí)行力。

(二)大部分醫(yī)院決策層認(rèn)為收入的擴(kuò)張比成本管控更重要

大多數(shù)的醫(yī)院決策人員都將擴(kuò)大收入看得比控制費(fèi)用更重要，醫(yī)院面臨著激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，想要提升醫(yī)療技術(shù)，就必須要有足夠的資金，而醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)又不能完全控制，只能通過(guò)成本控制和財(cái)政補(bǔ)償來(lái)解決，因此，目前我國(guó)的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展主要靠擴(kuò)大規(guī)模來(lái)維持，而且還會(huì)出現(xiàn)增加患者的醫(yī)藥成本。為了追求收入，追求業(yè)績(jī)而忽視成本控制，這是當(dāng)前我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院管理的現(xiàn)實(shí)。

四、公立醫(yī)院成本核算及控制存在的問(wèn)題

(一)成本管理方式單一

在我國(guó)公立醫(yī)院的發(fā)展中，由于沒(méi)有認(rèn)識(shí)到成本管理的重要性，導(dǎo)致了醫(yī)院在實(shí)施成本控制的同時(shí)，也存在著成本管理方法單一等問(wèn)題。首先，部分公立醫(yī)院在實(shí)施成本控制時(shí)，沒(méi)有建立健全的內(nèi)部控制體系，僅靠財(cái)政部門(mén)的工作來(lái)進(jìn)行成本控制，而不能實(shí)現(xiàn)全面的成本控制。其次，在醫(yī)院的成本控制中，由于不能合理運(yùn)用先進(jìn)的信息化技術(shù)對(duì)成本進(jìn)行監(jiān)控，無(wú)法及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，缺少科學(xué)的管理方法，無(wú)法達(dá)到管理工作的現(xiàn)代化和多樣化。在醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，由于缺少科學(xué)、合理的管理手段和方法，使得醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理工作在一定程度上受到了影響。

(二)行業(yè)復(fù)雜性

醫(yī)學(xué)是一種涉及從事診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)工作的多種職業(yè)，其還需要為病人提供關(guān)懷、安慰等社會(huì)服務(wù)，同時(shí)還要開(kāi)展科學(xué)研究和教學(xué)工作。醫(yī)院既是企業(yè)，又是科研機(jī)構(gòu)，也是病人的庇護(hù)所，而且，每一個(gè)病人都有自己的特點(diǎn)，每一個(gè)病人的服務(wù)都是獨(dú)一無(wú)二的，哪怕是同一種疾病，他們的身體狀況、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟(jì)能力都不一樣，醫(yī)療費(fèi)用也是不一樣的。由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算與定價(jià)問(wèn)題是最具有挑戰(zhàn)性的，因此，要想行之有效地實(shí)施一套科學(xué)的費(fèi)用管理模型是十分必要的。但是由于我國(guó)公立醫(yī)院的成本核算管理還不夠成熟，缺少系統(tǒng)化的經(jīng)濟(jì)管理方法，因而在核算方法、數(shù)據(jù)、信息等方面都比較薄弱。

(三)成本核算結(jié)果不準(zhǔn)確

目前，雖然部分公立醫(yī)院建立了相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理制度，但很多制度并未在實(shí)際中實(shí)施，尤其是費(fèi)用資料的零散、資料不完全，很難為成本核算提供準(zhǔn)確的資料依據(jù)。在成本分?jǐn)偵?，部分醫(yī)院是以人力資源為主要指標(biāo)，造成人員多的科室所承擔(dān)的成本較低，這會(huì)影響到資源配置的精確度，進(jìn)而影響到醫(yī)院決策的科學(xué)性。此外，部分公立醫(yī)院在成本管理理念上沿用著老式管理的理念，尤其是在資金不足的情況下，沒(méi)有形成完善的信息系統(tǒng)。

(四)沒(méi)有一套完整的成本核算管理制度

目前，許多公立醫(yī)院缺乏成本管理意識(shí)，缺乏相應(yīng)的成本管理人員，加之各種原因，目前還沒(méi)有建立相應(yīng)的成本核算體系，導(dǎo)致醫(yī)院成本核算工作成為一種形式。一些公立醫(yī)院甚至連成本核算都沒(méi)有進(jìn)行過(guò)，盡管一些公立醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始實(shí)行了，但由于成本核算體系的不健全，使得財(cái)務(wù)人員在進(jìn)行成本統(tǒng)計(jì)時(shí)遇到了很多困難，造成了成本數(shù)據(jù)的偏差、數(shù)據(jù)的不精確、沒(méi)有指導(dǎo)，最后成本核算的效果也沒(méi)有得到充分的體現(xiàn)。同時(shí)，很多公立醫(yī)院都沒(méi)有一個(gè)合理、清晰的費(fèi)用管理目標(biāo)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)費(fèi)用的有效控制。另外，目前很多公立醫(yī)院缺乏完善的成本評(píng)估制度，僅以績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)為指標(biāo)，存在著一定的局限性。因此，盡管公立醫(yī)院實(shí)行了成本控制，但其成本管理卻很難得到有效的執(zhí)行。

(五)信息平臺(tái)建設(shè)不完善

醫(yī)院成本核算是對(duì)各種業(yè)務(wù)活動(dòng)所發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行分類(lèi)、記錄、歸檔、分配和分析的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理工作。原始數(shù)據(jù)的來(lái)源途徑多、數(shù)據(jù)量大、覆蓋范圍大、核算項(xiàng)目多、分配環(huán)節(jié)多、分配方式多樣、必須通過(guò)信息化手段進(jìn)行。但是目前很多公立醫(yī)院都沒(méi)有費(fèi)用計(jì)算軟件，從計(jì)費(fèi)到分?jǐn)偠际侨斯げ僮鳎徊捎昧顺杀竞怂阆到y(tǒng)的醫(yī)院，由于缺少整體的設(shè)計(jì)理念，缺乏系統(tǒng)間的交互功能，導(dǎo)致核算系統(tǒng)與會(huì)計(jì)系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)、物資系統(tǒng)不能互聯(lián)互通，而成本核算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)收集仍然是以人工為主。財(cái)務(wù)部門(mén)要對(duì)各個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行二次處理，工作量大、復(fù)雜，嚴(yán)重地影響了醫(yī)院的成本核算。

(六)財(cái)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)水平不足

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，不同的部門(mén)之間的費(fèi)用分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)也不一樣，而成本核算工作對(duì)會(huì)計(jì)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)有很大的要求，使得會(huì)計(jì)人員難以勝任。不同科室的工作職責(zé)、要求、資源配置的不平衡，不同的科室、不同的病種，造成了費(fèi)用的計(jì)算困難。由于會(huì)計(jì)人員的專(zhuān)業(yè)技能不足，在此背景下進(jìn)行成本核算，往往造成費(fèi)用的收集比較粗糙、缺乏規(guī)范，從而影響到核銷(xiāo)的精確度和對(duì)政策的支撐作用。

五、新形勢(shì)下公立醫(yī)院成本核算與控制問(wèn)題的對(duì)策探析

(一)增強(qiáng)全員的成本核算意識(shí)

首先，要組織學(xué)習(xí)相關(guān)的會(huì)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)部的財(cái)務(wù)制度，認(rèn)識(shí)到成本的重要性和必要性。醫(yī)院管理者應(yīng)該將支出管理與醫(yī)院的日常管理相結(jié)合，組織醫(yī)務(wù)人員到各部門(mén)進(jìn)行宣傳，讓大家了解成本核算的內(nèi)涵和重要性，進(jìn)而增強(qiáng)對(duì)成本的管理意識(shí)。

其次，要完善醫(yī)院成本核算體系，建立健全的費(fèi)用核算體系，使費(fèi)用核算的內(nèi)容更加清晰，確保各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)都能得到有效的體現(xiàn)。同時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)院成本控制。目前，我國(guó)大部分醫(yī)院的成本核算都局限在醫(yī)院成本、科室成本的計(jì)算上，并沒(méi)有涉及到病種成本、醫(yī)療服務(wù)成本等，使得物價(jià)部門(mén)不能準(zhǔn)確地了解醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)狀況，也不能準(zhǔn)確地作出收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的判斷。臨床、技術(shù)科室的費(fèi)用要按科室的費(fèi)用進(jìn)行匯總、分?jǐn)?，?zhǔn)確地核算出醫(yī)院的實(shí)際支出，合理地確定費(fèi)用，盡量減少醫(yī)院的開(kāi)支。通過(guò)對(duì)各種藥物的成本進(jìn)行核算，可以使醫(yī)院對(duì)其成本構(gòu)成有更清楚的認(rèn)識(shí)，為臨床路徑的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

(二)制定科學(xué)合理的成本核算方法

首先要積極推行醫(yī)院的成本核算，如果不能實(shí)現(xiàn)全成本的控制，就不能為醫(yī)療保險(xiǎn)的定價(jià)提供證據(jù)，如果不能合理地分配，將會(huì)對(duì)單一的疾病或項(xiàng)目的成本產(chǎn)生影響，從而給醫(yī)院帶來(lái)巨大的損失。醫(yī)院每月的各種費(fèi)用，比如固定資產(chǎn)的折舊、無(wú)形資產(chǎn)的攤銷(xiāo)、大型醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)、水電等，都是一個(gè)天文數(shù)字，動(dòng)輒就是幾十萬(wàn)、幾百萬(wàn)，如果只是一個(gè)簡(jiǎn)單的計(jì)算，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的管理和發(fā)展受到很大的影響。

因此，如何有效地減少醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量，就顯得尤為重要?！芭R床路徑”的應(yīng)用，不僅可以客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)生在診療過(guò)程中的花費(fèi)，也可以反映出病人在治療中的支出，減少了成本的計(jì)算，同時(shí)也可以有效地優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的流程，有效地提高對(duì)醫(yī)療資源的使用，減少了在疾病的治療中出現(xiàn)的不必要的花費(fèi)，進(jìn)而大大地提高了醫(yī)院的成本管理，減少了病人的住院時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用的支出。因此，行政主管部門(mén)應(yīng)該充分關(guān)注“臨床路徑”，使其能夠更好地控制醫(yī)療費(fèi)用和支出[1]。

(三)充分利用信息技術(shù)提升成本核算現(xiàn)代化水平

公立醫(yī)院應(yīng)及時(shí)解決系統(tǒng)分離問(wèn)題，及時(shí)更新財(cái)務(wù)系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)編碼，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間信息的實(shí)時(shí)共享。針對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院資金短缺的情況，提出了實(shí)施信息化建設(shè)的建議：第一，申請(qǐng)專(zhuān)項(xiàng)資金補(bǔ)助，上報(bào)主管部門(mén)，并公布醫(yī)院的信息化建設(shè)，爭(zhēng)取政府的支持。第二，要加強(qiáng)醫(yī)院的預(yù)算管理，科學(xué)地規(guī)劃醫(yī)院的信息化建設(shè)資金，并結(jié)合自身實(shí)際，合理地實(shí)施各個(gè)階段的信息化建設(shè)。第三，在處理好科室之間存在的信息保留問(wèn)題的基礎(chǔ)上，要加強(qiáng)對(duì)各部門(mén)的協(xié)作，克服“單一化”的觀(guān)念，克服“信息孤島”的現(xiàn)象。同時(shí)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)與各科室的聯(lián)系，使財(cái)務(wù)工作與業(yè)務(wù)過(guò)程相結(jié)合，使財(cái)務(wù)人員能夠更好地了解醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況，為財(cái)務(wù)分析、成本核算打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[2]。

(四)加強(qiáng)醫(yī)院成本管理的復(fù)合型人才的培養(yǎng)

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，醫(yī)院要想在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立足，必須要有一支精銳的團(tuán)隊(duì)，齊心協(xié)力，方能立于不敗之地。醫(yī)院應(yīng)通過(guò)強(qiáng)化成本管理人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，使其獲得學(xué)習(xí)和進(jìn)步的機(jī)會(huì)，同時(shí)也為醫(yī)院的成本管理工作提供良好的平臺(tái)，開(kāi)闊視野，提高管理水平，為醫(yī)院的成本管理工作提供有力的保證。在經(jīng)濟(jì)多元化和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益加劇的情況下，醫(yī)療費(fèi)用的核算既是一個(gè)重要課題，也是一個(gè)新的課題[3]。

(五)為公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層實(shí)施成本分析，并為其決策提供依據(jù)

公立醫(yī)院要定期對(duì)各個(gè)部門(mén)的費(fèi)用預(yù)算進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)費(fèi)用變動(dòng)的原因進(jìn)行分析，最后通過(guò)分析得出的結(jié)論，為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)做出相應(yīng)的決定提供依據(jù)。根據(jù)醫(yī)院的具體情況，制定醫(yī)院的年度費(fèi)用管理方案，費(fèi)用分析是醫(yī)療費(fèi)用管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有助于醫(yī)院對(duì)費(fèi)用的全面控制。同時(shí)，醫(yī)院的成本管理人員要定期進(jìn)行全面的成本數(shù)據(jù)分析，運(yùn)用多種手段對(duì)醫(yī)院的成本進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院成本控制過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，分析其變動(dòng)的原因和影響因素。只有對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，才能掌握各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用和部門(mén)的收支情況，從而為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)決策提供依據(jù)[4]。

(六)各種成本和支出的合理分配

為了使各種成本和支出得到合理的分配，必須建立起完善的成本核算制度，使各個(gè)職能部門(mén)之間的聯(lián)系更加緊密。建立一支成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，由各科室的主要負(fù)責(zé)人帶隊(duì)，各部門(mén)包括采購(gòu)、資產(chǎn)管理、醫(yī)務(wù)、人事、后勤等部門(mén)，協(xié)同各部門(mén)進(jìn)行成本核算。醫(yī)院成本核算工作涉及到每位職工的切身利益，因此，必須調(diào)動(dòng)所有職工的積極性，積極投入到成本核算中去[5]。

六、結(jié)語(yǔ)

在經(jīng)濟(jì)多元化、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的今天，醫(yī)院成本核算是一項(xiàng)重大任務(wù)，也是一項(xiàng)新的挑戰(zhàn)。成本核算與控制是一個(gè)很復(fù)雜的工作，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院成本管理，降低成本耗費(fèi)，增強(qiáng)全院人員的經(jīng)濟(jì)管理責(zé)任，提供了核算手段與方法。搞好成本核算工作對(duì)于醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)與發(fā)展都有很大的幫助，將有限的資金發(fā)揮最大的效益?？梢詷O大地增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。所以在醫(yī)療改革和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，醫(yī)院必須進(jìn)行成本控制，并對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。■