公立醫(yī)院預算績效管理的分析探討

王 洋 大連市第七人民醫(yī)院

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院績效考核的持續(xù)開展以及公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的加快推進，加強公立醫(yī)院全面預算管理，提升預算管理的科學化和精細化水平，已成為推進醫(yī)院可持續(xù)運營的重要抓手?？冃栽瓌t是公立醫(yī)院全面預算管理的基本原則之一，建立并實施編制有目標、執(zhí)行有監(jiān)控、完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用的全過程預算績效管理機制，能夠積極促進醫(yī)院預算執(zhí)行，提高預算管理效能。尤其是在新冠病毒感染常態(tài)化防控的新形勢下，公立醫(yī)院的運營會隨著疫情的波動受到較大影響，醫(yī)院應當通過加強預算績效管理，進一步嚴格預算執(zhí)行、強化預算約束，精打細算、降本增效，以全面預算管理為核心，不斷加強運營管理，促進醫(yī)院發(fā)展提質(zhì)增效。

一、公立醫(yī)院實施預算績效管理的背景

(一)國家層面的宏觀部署

近年來，我國的預算績效管理已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略，根據(jù)黨中央、國務院的一系列重大決策部署，預算績效改革的步伐逐漸加快，各項具體措施扎實落地，預算績效管理的廣度和深度均在不斷拓展。

2014 年國家首次對《預算法》進行修正，于2015 年實施，從國家法律層面的高度首次提出了預算應當“講求績效”的績效性原則，是對過去傳統(tǒng)預算觀念的重大革新，具有深遠的影響。

2017 年黨的十九大報告提出了“建立全面規(guī)范透明、標準科學、約束有力的預算制度，全面實施績效管理”的戰(zhàn)略部署。

2018 年中共中央、國務院《關于全面實施預算績效管理的意見》提出 “圍繞預算管理的主要內(nèi)容和環(huán)節(jié)，完善涵蓋績效目標管理、績效運行監(jiān)控、績效評價管理、評價結果應用等各環(huán)節(jié)的管理流程”。

2021 年國務院辦公廳印發(fā)《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，要求公立醫(yī)院加強全面預算管理，從數(shù)量、質(zhì)量、實效、成本、效益等方面實施預算績效管理。

2022 年黨的二十大報告提出了“健全現(xiàn)代預算制度”戰(zhàn)略部署。同年財政部部長提出深化預算績效管理，推進部門和單位整體支出績效評價。

(二)行業(yè)發(fā)展的客觀要求

現(xiàn)階段公立醫(yī)院在預算管理方面仍然存在管理體系不健全、管理制度不完整、編制流程不規(guī)范、信息化建設程度低等問題。因此，近年來隨著醫(yī)改的深入推進，為促使公立醫(yī)院不斷強化管理，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門陸續(xù)印發(fā)了涉及預算績效管理方面的相關政策，都體現(xiàn)出對公立醫(yī)院嚴格預算管理、強化預算約束的硬性要求。

2020 年國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》，明確提出了醫(yī)院應當建立全面預算績效管理制度，根據(jù)預算管理的主要內(nèi)容和環(huán)節(jié)，完善預算績效管理流程。

2020 年國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，要求公立醫(yī)院強化預算績效管理，建立全過程的預算績效管理模式。

2021 年國家衛(wèi)生健康委、財政部和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合出臺《衛(wèi)生健康領域全面實施預算績效管理實施方案》，要求到2022 年底，基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預算績效管理體系，做到“花錢必問效、無效必問責”，持續(xù)提升預算管理水平。

公立醫(yī)院應當根據(jù)自身的遠景目標和發(fā)展規(guī)劃，運用信息化技術手段，通過系統(tǒng)的頂層設計，建立健全全面預算管理體系，覆蓋人、財、物全部資源，通過持續(xù)強化預算約束，不斷規(guī)范公立醫(yī)院的收支運行。在落實公立醫(yī)院的公益屬性和提升醫(yī)療服務質(zhì)量的同時，通過預算績效管理實現(xiàn)提高資金使用和資源利用效率的目的，促進醫(yī)院高質(zhì)量、可持續(xù)的健康發(fā)展。特別是近三年疫情以來，公立醫(yī)院運行中經(jīng)濟壓力明顯加大，更加需要通過更加科學化、精細化的運營管理手段，實現(xiàn)降本增效的目的。通過完善預算績效管理，進一步提高醫(yī)院內(nèi)部資源的有效分配和使用，實現(xiàn)價值最大化。

二、公立醫(yī)院預算績效管理的主要內(nèi)容

公立醫(yī)院的預算績效管理，以提高醫(yī)院預算收支質(zhì)量和效益效果為目的，在預算管理的整個過程中全面融入績效管理的理念，尤其關注預算資金的產(chǎn)出和效果，其管理內(nèi)容包括醫(yī)院整體預算績效管理和項目預算績效管理。整體預算績效管理是涵蓋業(yè)務收支預算績效和項目預算績效的醫(yī)院全部預算績效管理，而項目預算可能因單筆資金占用額度更大、涉及面更廣、監(jiān)管部門更多的特點，導致績效管理的難度更大、過程更為復雜，因此項目預算的績效管理是醫(yī)院預算績效管理工作當中的重點內(nèi)容和難點內(nèi)容。

項目預算的績效管理環(huán)節(jié)包括事前評估、目標申報、運行監(jiān)控、績效評價和結果應用：

(一)事前評估

通過科學、合理的方法開展預算論證，從預算事項設立的依據(jù)、理由，保證項目實施的制度、措施，項目實施計劃、方案以及特殊項目的技術和質(zhì)量要求等方面進行分析評估。開展事前評估是設立預算資金和新增預算項目的必備條件。

(二)目標申報

績效目標包括預算項目預期的產(chǎn)出、效果、滿意度等，通過績效總目標、具體績效指標、指標值等內(nèi)容的體現(xiàn)，是后續(xù)開展績效運行監(jiān)控、實施績效評價等環(huán)節(jié)的重要基礎和依據(jù)。具體績效指標包括共性指標(投入管理、財務管理等)、產(chǎn)出指標(數(shù)量、質(zhì)量、時效等)、效益指標(經(jīng)濟效益、社會效益、可持續(xù)影響等)、滿意度指標(社會公眾滿意度、服務對象滿意度等)。

(三)運行監(jiān)控

預算項目正式實施后，在預算執(zhí)行過程中，對預算資金的支出進度和項目績效目標的完成情況實施監(jiān)督控制，對于在運行監(jiān)控當中發(fā)現(xiàn)的績效目標運行偏離、有可能完成或者確定不能完成等情況，應當積極查找原因，采取有針對性的措施予以糾正和改進，及時調(diào)整偏差，以保證績效目標能夠如期實現(xiàn)。

(四)績效評價

對照申報的績效目標，對預算的投入、使用過程、產(chǎn)出與效果進行客觀、系統(tǒng)的評價，一般通過績效評分表和績效評價報告的形式開展。如果沒有績效評價，事前設定的績效目標將失去意義，后續(xù)評價結果的應用和問責也將無從談起。

(五)結果應用

利用在事前評估、目標申報、運行監(jiān)控以及績效評價等各環(huán)節(jié)過程中形成的數(shù)據(jù)、報告以及結果等績效管理信息，采用反饋與整改、信息公開以及激勵約束等方式，作為改進項目管理、完善相關制度、掛鉤預算安排以及開展獎懲的重要依據(jù)。

三、公立醫(yī)院預算績效管理存在的主要問題

(一)預算績效管理意識不強

現(xiàn)階段在公立醫(yī)院中“無預算不支出”的原則已深入人心，而且按照上級要求逐步建立了預算管理委員會、預算管理辦公室、歸口職能管理科室以及預算科室的四級預算管理組織體系，但是全面預算管理要求的不僅僅是預算編制、執(zhí)行、調(diào)整和決算，還涉及了預算績效管理等內(nèi)容。目前關于公立醫(yī)院預算績效管理的探索，較多地體現(xiàn)在理論層面，缺乏能夠系統(tǒng)反映公立醫(yī)院預算績效管理的評價體系，并且由于開展時間較短，公立醫(yī)院的績效意識尚有不足，更缺乏整體參與性[1]。公立醫(yī)院普遍存在注重預算編制而輕視運行監(jiān)控，注重資金支出而輕視效益效果評價，注重財政項目績效管理而輕視全面預算績效管理的情況。在預算管理過程中只關注是否納入預算，是否有預算，沒有對項目預期產(chǎn)出和效果進行充分論證，缺乏預算績效導向[2]。

(二)預算績效管理范圍不全

一方面公立醫(yī)院目前開展的預算績效管理通常以財政部門安排的財政專項資金使用和項目評價為主，按照財政部門的統(tǒng)一要求進行項目申報、執(zhí)行、監(jiān)控、評價，沒有將不同資金來源的所有項目全部納入預算績效管理范疇，更少涉及醫(yī)院自身業(yè)務收支相關的預算績效管理。另一方面預算績效管理要求將績效理念貫穿到預算的編制、執(zhí)行和監(jiān)督的全過程，但是在現(xiàn)實執(zhí)行過程中，醫(yī)院無法對各個科室的所有預算進行全面的績效管理，更無法實現(xiàn)對事前、事中和事后的全過程監(jiān)管[3]。

(三)績效目標設定不合理

績效目標的設定是否合理恰當、貼近項目實際，將直接影響到預算執(zhí)行結果和績效評價結果。目前存在有項目績效指標設置不規(guī)范的問題，對應當直接量化的指標值予以定性描述，比如，在具體指標值中出現(xiàn)“促進”“提高”“縮短”“降低”等描述，未設定具體數(shù)值，在結果評價時將難以衡量；項目明細指標關聯(lián)度不夠的問題，將常規(guī)性的管理指標設定為明細指標，比如在三級指標中出現(xiàn)“經(jīng)費支付合規(guī)性”“經(jīng)費支付及時性”等未體現(xiàn)出與具體項目明顯相關的指標，導致因常規(guī)管理而得分，并非因具體項目執(zhí)行情況而得分，容易虛化績效評價結果；還可能存在為達到項目績效評價結果好、評分高，而設定較低績效目標值的風險。

(四)運行監(jiān)控和績效評價作用發(fā)揮不足

目前公立醫(yī)院的預算項目運行監(jiān)控通常在項目執(zhí)行過程的中期開展，績效評價則是對項目執(zhí)行結果的最終評價，但這些往往都是以預算項目執(zhí)行科室的自我評價為主，缺乏科學有效的評價體系，難以客觀公正地發(fā)揮監(jiān)控和評價的重要作用，難以揭示出執(zhí)行中期應當發(fā)現(xiàn)的目標執(zhí)行偏差和終期應當發(fā)現(xiàn)的項目管理中存在的不足等問題。僅僅通過醫(yī)院財務部門定期統(tǒng)計的預算執(zhí)行率來反映項目執(zhí)行進度，也難以反映出項目資金支出與業(yè)務開展進度是否匹配，會出現(xiàn)監(jiān)控或評價結果分值高而預算執(zhí)行率卻偏低的情況。如果開展預算績效考核評價時，簡單地將預算執(zhí)行率作為考核重點，考核評價工作則形同虛設，沒有發(fā)揮出考核評價環(huán)節(jié)應有的作用，無法客觀、全面地反映預算管理工作的成效[4]。

(五)績效評價結果應用不充分

公立醫(yī)院在開展預算績效管理考核時，通常將考核關注重點放在預算項目的績效指標完成情況上，績效評價隨著預算項目的終結而終止，缺少通過后續(xù)的反饋、激勵約束等方式充分應用績效評價結果，沒有形成反饋問題、解決問題、啟示后來的機制，也沒有充分實現(xiàn)將預算績效考核的結果作為醫(yī)院內(nèi)部獎懲的重要依據(jù)。

四、完善公立醫(yī)院預算績效管理的幾點建議

(一)提升預算績效管理思維

公立醫(yī)院全面預算管理要求的是實現(xiàn)全口徑、全過程、全員性、全方位的預算管理，著重強調(diào)預算的硬性約束，醫(yī)院應當認識到開展預算績效管理的必要性，持續(xù)強化預算績效管理思維，積極發(fā)揮績效指向作用，始終堅持將績效管理貫穿預算管理的整個過程。結合內(nèi)部控制管理，將績效管理嵌入預算業(yè)務的各個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)預算管理、績效管理、內(nèi)部控制三方面深入融合，持續(xù)提升公立醫(yī)院綜合運營管理能力。

(二)擴展預算績效管理覆蓋范圍

公立醫(yī)院應當將預算績效管理的覆蓋面擴展到預算管理的“全口徑”“全過程”，將納入預算管理的所有收入支出都納入績效管理，在關注財政資金項目績效管理的同時也關注其他性質(zhì)資金的項目績效管理，在關注項目資金績效的同時也關注醫(yī)院自身業(yè)務收支的績效管理，在預算績效管理上做到對醫(yī)院業(yè)務收支以及所有資金來源的項目等內(nèi)容應管盡管。要把涉及醫(yī)院未來發(fā)展規(guī)劃、年度工作目標以及特殊重大事項的預算內(nèi)容作為績效管理工作的重點，將醫(yī)院整體預算績效管理和項目預算績效管理統(tǒng)籌組織、協(xié)調(diào)安排，將預算績效管理的要求貫穿預算的編制、執(zhí)行、監(jiān)控、考核等各個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)事前、事中、事后的全面監(jiān)管。

(三)構建和完善預算績效指標體系

公立醫(yī)院具有與企業(yè)明顯不同的行業(yè)特點，也不同于一般的行政事業(yè)單位，無法套用一些現(xiàn)成的預算績效指標體系，醫(yī)院應當探索建立并不斷完善適合自身特點的預算績效指標體系。通過建立健全共性指標、產(chǎn)出指標、效益指標、滿意度指標等各類指標庫，使績效指標合理規(guī)范、細化量化、可比可測。對于具體預算項目在指標設定時，應當將能夠量化的績效指標盡量定量表述，不能定量的再采用定性表述。結合公立醫(yī)院的公益屬性，應當充分考慮社會效益、生態(tài)效益和可持續(xù)影響指標的選取，以體現(xiàn)評價指標的全面性。按照“先有績效，后有預算”原則，將績效目標作為預算安排的前置條件，對于指標值設定不規(guī)范、明細指標關聯(lián)度差、故意低設指標值等未按照要求設定績效目標的項目，不予安排項目預算，以體現(xiàn)預算管理的嚴肅性。

(四)充分發(fā)揮運行監(jiān)控和績效評價作用

醫(yī)院各預算申報科室應當積極推動具體預算業(yè)務實施，并持續(xù)關注相應資金的支出進度，對預算執(zhí)行進度和績效目標的完成情況進行同步監(jiān)控，定期統(tǒng)計各項具體績效目標的完成情況，并預計完成年度績效目標的可能性，認真分析偏差原因，針對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取措施予以糾正，兼顧業(yè)務實施進度與預算資金執(zhí)行率。除預算科室開展的中期運行監(jiān)控自評和終期績效自評外，醫(yī)院應當組織全面預算管理委員會成員或者院內(nèi)專家組成員開展運行監(jiān)控評價和績效結果評價，以彌補預算科室自評過程中可能存在的偏頗和不足，揭示出目標執(zhí)行偏差和項目管理缺陷等問題，作為預算安排和政策制訂的參考依據(jù)，以利于完善今后的預算管理。

(五)積極利用預算績效評價結果

醫(yī)院應當充分運用預算績效評價的結果，建立結果反饋和問題整改的聯(lián)動模式，形成及時反饋、積極整改和提升管理的持續(xù)循環(huán)，通過查找預算管理和項目管理中存在的不足，及時整改發(fā)現(xiàn)的問題并提出切實可行的完善措施，為日后做好資源的統(tǒng)籌配置奠定堅實的基礎，充分提高資源利用的效率和效益。對于未如期實現(xiàn)預算績效目標的科室，應當減少下一年度的預算資金安排，以體現(xiàn)出對績效評價結果的切實應用。同時將預算績效評價結果納入醫(yī)院自身的綜合考核體系，將預算績效考核的結果作為內(nèi)部獎懲的重要依據(jù)之一，通過年度評比、收入績效分配等環(huán)節(jié)，將獎懲政策真正落到實處，獎懲到科室及個人，充分發(fā)揮預算績效管理的激勵作用，形成全院上下積極參與預算管理的良好氛圍。

五、結語

加強公立醫(yī)院預算績效管理，有助于提高醫(yī)院全面預算管理水平，提高資源配置和使用效果，提高醫(yī)院各層級人員的預算管理責任意識，進而提升公立醫(yī)院的綜合運營管理能力，促進公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展?！?/p>