高青銘，邱祎林，周海春，李 喬

（安徽省界首市中醫(yī)院，安徽 界首 236500）

眩暈是臨床中的常見癥狀，是指沒有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)的旋轉(zhuǎn)感或擺動(dòng)感等運(yùn)動(dòng)幻覺。廣義的眩暈還包括頭暈、頭昏。頭暈是指非幻覺性的空間位置感受障礙；頭昏是指頭腦不清晰感或頭部沉重感，但不伴有自身運(yùn)動(dòng)感。

1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

眩暈在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中是獨(dú)立的疾病，新世紀(jì)第二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材將其定義為：眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈或感覺自身、外界景物旋轉(zhuǎn)[1]；二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”；輕者閉目自止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚至?xí)灥沟劝Y狀。需要指出的是，筆者認(rèn)為，本版教材對(duì)眩暈病的定義與西醫(yī)所講眩暈略有不同，其中“眼前發(fā)黑”和“昏倒”兩個(gè)癥狀應(yīng)當(dāng)歸屬西醫(yī)“暈厥”的范疇；西醫(yī)所講眩暈不是指伴有意識(shí)喪失者或黑蒙的暈厥前狀態(tài)；但眩暈嚴(yán)重者，亦可見跌倒，但不伴有意識(shí)喪失[2]。眩暈病在中醫(yī)學(xué)中有著悠久的歷史，歷代典籍記載頗多；現(xiàn)代醫(yī)家亦多有研究。其病因病機(jī)大致可總結(jié)如下：

1.1 風(fēng)

眩暈/ 頭暈病位在頭竅[1]。顛頂之處，唯風(fēng)可到；且眩暈時(shí)發(fā)時(shí)止，常突然發(fā)病，具有“風(fēng)善行數(shù)變”的特點(diǎn)。《素問·至真要大論》認(rèn)為：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，認(rèn)為“?！笔恰帮L(fēng)”的一種狀態(tài)，并認(rèn)為眩暈與肝臟關(guān)系密切。張祥生主任醫(yī)師[3]認(rèn)為肝陽化風(fēng)為眩暈四種主要病機(jī)之一；徐慧等[4]認(rèn)為肝腎陰虛陽亢有挾風(fēng)情況，并認(rèn)為頭昏的病機(jī)之一是肝風(fēng)濁邪害清、擾亂清空。馬智教授[5]有“氣病成風(fēng)”說；郭健[6]則將風(fēng)陽上擾列為眩暈四大證型之一；董文軍等[7]對(duì)葉天士的《臨證指南醫(yī)案》進(jìn)行眩暈病證因素分析，歸納出病性因素10 項(xiàng)，其中動(dòng)風(fēng)排在首位。李達(dá)等[8]認(rèn)為風(fēng)邪是導(dǎo)致眩暈發(fā)作的基礎(chǔ)，風(fēng)邪又常與痰、火兼夾為病。風(fēng)之為眩暈，近現(xiàn)代醫(yī)家似乎比古人更認(rèn)可。風(fēng)之成因，有內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)之分。內(nèi)風(fēng)多因肝腎陰虛，陰虛陽亢，亢陽化風(fēng)；或氣病成風(fēng)；或血虛生風(fēng)。外風(fēng)多因外風(fēng)侵襲。治則：內(nèi)風(fēng)宜平熄、外風(fēng)宜疏散。

1.2 痰濕

眩暈之為病，多伴有惡心、嘔吐、納差、納呆等濕邪困脾之象，且往往具有頭目或頭身重著表現(xiàn)，“因于濕，首如裹”，眩暈癥狀往往具有濕性重著黏滯遷移難愈的特點(diǎn)。張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈發(fā)病的原因之一，并常用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療痰飲眩暈；朱丹溪?jiǎng)t倡導(dǎo)痰火致眩學(xué)說，提出“無痰不作?！焙汀邦^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥”；龔?fù)①t《壽世保元》中記載眩暈有半夏白術(shù)湯證，倡有痰涎致眩說。張祥生主任醫(yī)師[3]認(rèn)為眩暈的證型有痰濕中阻；徐慧等[4]認(rèn)為眩暈的中醫(yī)病因病機(jī)有“痰飲上泛、阻遏清陽”之情況；馬智教授[5]認(rèn)為風(fēng)、痰、虛是眩暈病理變化中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，且可相兼為??；其中風(fēng)動(dòng)上擾為直接因素，痰濁蒙竅為病理關(guān)鍵，肝脾腎三臟功能失調(diào)為本；河南中醫(yī)學(xué)院郭健[6]提出的眩暈四個(gè)證型中有痰濁上蒙證；劉紅梅等[9]按三個(gè)證型對(duì)256 例眩暈患者進(jìn)行分析，認(rèn)為痰濁上擾型最多?？梢娞禎裨谘灠l(fā)病中具有重要作用。

1.3 虛

虛致眩暈的認(rèn)識(shí)，古今皆有之?！鹅`樞·衛(wèi)氣》之“上虛則?！?，《靈樞·口問》之“上氣不足”，《靈樞·海論》之“髓海不足”，均屬“因虛致?！睂W(xué)說。明代張景岳倡導(dǎo)“上虛則?！焙汀跋绿撝卵！?，其在《景岳全書·眩暈》中說，“蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也；陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯……歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯……陰中之陽虛者，宜補(bǔ)其精，如……左歸飲、右歸飲、四物湯之類是也”。龔?fù)①t《壽世保元》中記載有眩暈補(bǔ)中益氣湯證（勞役致眩）、十全大補(bǔ)湯證（氣血兩虛致眩）?，F(xiàn)代研究中，張祥生有“中氣不足證”學(xué)說[3]；徐慧等[4]有“上氣不足、清陽不升”“腎精虧虛、髓海不足”“氣虛清陽不升、痰濁上蒙”“脾腎陽虛、水飲上泛”“肝腎陰虛陽亢或挾風(fēng)、挾痰、挾瘀”等學(xué)說。馬智教授[5]有“氣病”“血傷”學(xué)說；郭健[6]有氣血虧虛、肝腎陰虛學(xué)說。劉紅梅等[9]按三個(gè)證型對(duì)256例眩暈患者進(jìn)行分析，認(rèn)為有陰虛陽亢、氣虛清陽不升證型。符為民教授[10]認(rèn)為，脾、腦不僅在生理上密切相關(guān)，而且在病理上緊密聯(lián)系。脾胃虛弱，水谷精微不能上榮于腦或脾失健運(yùn)，痰瘀內(nèi)生，阻痹清竅，腦竅不利，是導(dǎo)致眩暈的基本病機(jī)。韓輝主任醫(yī)師[11]認(rèn)為眩暈病因病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎虧虛為本，風(fēng)火痰瘀之邪擾亂清空為標(biāo)，并善重用仙鶴草補(bǔ)虛治療。因虛致暈，大致有下虛、上虛、全身虛之分。下虛有肝腎陰虛，可致陰虛陽亢，亢陽化風(fēng)；脾腎陽虛，可致水飲上泛。上虛有髓海不足、上氣不足或兼致清陽不升。因肝腎本同源，腎生髓，故髓海不足本于肝腎虧虛。全身虛則主要表現(xiàn)為氣血虧虛，類似于西醫(yī)的低血糖癥、貧血等所致的眩暈癥狀。

1.4 外邪

外邪致眩暈，古今文獻(xiàn)均較少。嚴(yán)用和在《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門》中首次提出六淫、七情所傷致眩說，認(rèn)為六淫可致眩，六淫即外邪也?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中的前庭神經(jīng)炎、耳帶狀皰疹等所致眩暈均為外感致病。

1.5 火和瘀

朱丹溪倡導(dǎo)痰火致眩學(xué)說，有“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥”的觀點(diǎn)；張景岳則認(rèn)為眩暈病機(jī)“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”?，F(xiàn)代研究倡導(dǎo)“火”致眩暈者較少，董文軍等[7]對(duì)葉天士的《臨證指南醫(yī)案》進(jìn)行眩暈病證因素分析，歸納出病性因素10 項(xiàng)，“火”為其中之一。瘀之為暈，古人倡者少；今人有之，如徐慧等[4]認(rèn)為頭暈者證候有“肝腎陰虛陽亢或挾風(fēng)、挾痰、挾瘀”情況，頭昏有瘀血所致濁邪害清情況。符為民教授[10]和韓輝主任醫(yī)師[11]亦有瘀血致暈的觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為，瘀血致暈說的出現(xiàn)，可能是受到西醫(yī)學(xué)后循環(huán)缺血可引起眩暈癥狀的影響。

2 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

西醫(yī)一般將眩暈分為前庭系統(tǒng)性眩暈（簡(jiǎn)稱系統(tǒng)性眩暈）和非前庭系統(tǒng)性眩暈（簡(jiǎn)稱非系統(tǒng)性眩暈），其中系統(tǒng)性眩暈按病因部位又分為周圍性眩暈和中樞性眩暈。

2.1 周圍性眩暈

周圍性眩暈是指由于前庭神經(jīng)末梢感受器、前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)節(jié)病變引起的眩暈，一般認(rèn)為是在前庭神經(jīng)核團(tuán)以下的前庭通路病變[12]。其帶來的眩暈癥狀較重，常具有明顯的運(yùn)動(dòng)幻覺，伴有較為嚴(yán)重的惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等自主神經(jīng)功能癥狀，發(fā)作性較強(qiáng)，發(fā)作時(shí)伴有耳聾耳鳴等耳蝸癥狀，不伴有中樞神經(jīng)損害癥狀[13]。此病的發(fā)病率較高，有研究顯示其達(dá)到了77.05%[14]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的專家共識(shí)認(rèn)為其在眩暈/ 頭暈疾病譜中的占比為44% ～65%[15]，薛慧等[16]認(rèn)為達(dá)到了54.33%，可見其占比之高。導(dǎo)致周圍性眩暈的常見病如下：

2.1.1 良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）BPPV 俗稱耳石癥，其為發(fā)生率最高的一種前庭疾病，在眩暈/頭暈疾病譜中占17% ～30%[15]，喬文穎等[17]的研究顯示達(dá)到了31.7%，薛慧等[16]的研究顯示達(dá)到了34.22%。該病的主要表現(xiàn)為隨體位或頭位改變而出現(xiàn)的眩暈癥狀，持續(xù)時(shí)間短，典型者持續(xù)時(shí)間不超過1分鐘，可數(shù)日內(nèi)反復(fù)發(fā)作，發(fā)作具有疲勞性，伴有自主神經(jīng)功能癥狀；可能與內(nèi)耳退行性改變、外傷、耳部疾病或內(nèi)耳供血不足有關(guān)，易與梅尼埃病、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、偏頭痛并發(fā)或繼發(fā)于某些內(nèi)耳疾病?；颊咭?0 ～70 歲人群居多，女性是男性的2 ～3 倍，其中后半規(guī)管耳石癥最為常見。

2.1.2 前庭神經(jīng)炎 前庭神經(jīng)炎在眩暈/ 頭暈疾病譜中占5% ～9%[15]，喬文穎等[17]的研究顯示僅為0.4%，薛慧等[16]的研究結(jié)果為8.05%，胡聯(lián)國(guó)、孫敬武[14]的研究結(jié)果達(dá)到15.29%。此病多繼發(fā)于外感之后，急性或亞急性起病，劇烈眩暈持續(xù)數(shù)天，一般不伴有聽力障礙，病程呈自限性，很少超過半個(gè)月。

2.1.3 梅尼埃病 梅尼埃病在眩暈/ 頭暈疾病譜中占4.4% ～10%[15]，喬文穎等[17]的研究結(jié)果為2.03%，趙國(guó)望等[18]的研究結(jié)果為4.1%，胡聯(lián)國(guó)、孫敬武[14]的研究結(jié)果為11.76%。此病的病理改變?yōu)槟っ月贩e水，患者多在中年時(shí)開始發(fā)病，女性稍多于男性，為發(fā)作性病程，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，眩暈癥狀一般較重，自主神經(jīng)功能癥狀重，伴有患側(cè)的耳鳴耳聾耳脹感，隨著病情的進(jìn)展，可能出現(xiàn)眩暈癥狀減輕、聽力障礙逐漸加重的情況。

2.1.4 突發(fā)性耳聾伴眩暈 約30% ～40% 的突發(fā)性耳聾伴有眩暈[15]。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：突發(fā)的感音性耳聾于72 小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰；與病前或?qū)?cè)對(duì)比，聽力圖中至少兩個(gè)連續(xù)頻段聽力下降大于等于20 分貝。筆者認(rèn)為其可能與迷路卒中有關(guān)。

2.1.5 前庭陣發(fā)癥 前庭陣發(fā)癥在眩暈/ 頭暈疾病譜中占3% ～4%[15]，薛慧等[16]的研究結(jié)果為3.65%，趙國(guó)望等[18]的研究結(jié)果為2.3%。該病好發(fā)于中年人群，男性稍多，發(fā)病機(jī)制與血管袢壓迫前庭神經(jīng)有關(guān)，可以簡(jiǎn)單理解成前庭神經(jīng)癲癇發(fā)作，癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間短，具有刻板性，經(jīng)卡馬西平或奧卡西平抗癲癇治療有效。其癥狀類似BPPV，但不具有頭位或體位變化誘發(fā)發(fā)作的特點(diǎn)。

2.1.6 雙側(cè)前庭病 雙側(cè)前庭病在眩暈/ 頭暈疾病譜中占4% ～7%[15]，繼發(fā)性和原發(fā)性基本各半，一般起病隱匿，進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，夜間為甚，部分患者出現(xiàn)聽力障礙或聽覺幻覺，亦有眩暈數(shù)年后出現(xiàn)行走不穩(wěn)者。但姚青秀等[19]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)1例“急性”雙側(cè)前庭病者。

2.1.7 其他可導(dǎo)致周圍性眩暈的疾病 其他可導(dǎo)致周圍性眩暈的疾病包括化膿性中耳炎、分泌性中耳炎、迷路炎、耳硬化癥、上半規(guī)管裂、耳帶狀皰疹（亨特綜合征）、聽神經(jīng)瘤、外淋巴瘺（外傷、手術(shù)等誘因）、運(yùn)動(dòng)病等[12,15,20]。吳子明等[21]發(fā)現(xiàn)，在兒童群體中，化膿性中耳炎和分泌性中耳炎是最常見的前庭系統(tǒng)疾病，迷路炎一般在急性中耳炎后出現(xiàn)，表現(xiàn)為眩暈和聽力下降。

2.2 中樞性眩暈

中樞性眩暈是指前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和大腦皮質(zhì)病變引起的眩暈。其眩暈癥狀輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，耳蝸癥狀不明顯，伴有的自主神經(jīng)功能癥狀相對(duì)輕，多伴有腦功能損害的表現(xiàn)[13]。其病變部位亦有在腦干、高頸髓、丘腦者，相較于周圍性眩暈具有癥狀輕、病情重的特點(diǎn)。常見病因如下：

2.2.1 血管性 包括梗死和出血，一般梗死占比較高。喬文穎等[17]的研究結(jié)果顯示，后循環(huán)缺血在急診頭暈中的比例達(dá)到了驚人的20.5%。呂曉俠等[22]的研究結(jié)果顯示，后循環(huán)缺血占比也達(dá)到了21.0%，腦干出血占比為0.8%。邱峰、戚曉昆[23]的研究結(jié)果顯示，后循環(huán)缺血占比達(dá)到17.7%。需要特別指出的是，該類疾病風(fēng)險(xiǎn)較大，明確是否為此類疾病所致眩暈是眩暈患者進(jìn)行顱腦MR 檢查的主要目的。

2.2.2 前庭性偏頭痛 前庭性偏頭痛曾被稱為偏頭痛性眩暈，占比相對(duì)較大，在眩暈/ 頭暈疾病譜中占6.7% ～11.2%[15]，一般女性多發(fā)，眩暈/ 頭暈伴有頭痛是本病的典型特點(diǎn)，或伴有偏頭痛的典型先兆癥狀，發(fā)作特點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間類似偏頭痛，一般發(fā)作5 次以上考慮診斷。

2.2.3 腫瘤 除了聽神經(jīng)瘤可導(dǎo)致周圍性眩暈外，呂曉俠等[22]觀察258 例患者發(fā)現(xiàn)有1 例是橋小腦角腫瘤所致。胡聯(lián)國(guó)、孫敬武[14]觀察的340 例患者中有4例發(fā)現(xiàn)顳葉占位。

2.2.4 炎癥性 包括感染性和非感染性，一般非感染性相對(duì)多見，比如多發(fā)性硬化。呂曉俠等[22]觀察258例患者發(fā)現(xiàn)有2 例考慮為多發(fā)性硬化所致。邱峰、戚曉昆[23]觀察的367 例患者有4 例考慮為脫髓鞘疾病所致。

2.2.5 神經(jīng)變性疾病 薛慧等[16]統(tǒng)計(jì)了9200 例患者，其中神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病74 例，達(dá)0.80%。

2.2.6 孤立性中樞性眩暈 孤立性中樞性眩暈較少見，可能與病灶較小的腦梗死有關(guān)。

2.3 非系統(tǒng)性眩暈

2.3.1 精神心理性眩暈 精神心理性眩暈曾被稱為姿勢(shì)性恐懼性眩暈和慢性主觀性頭暈。2015 年國(guó)際前庭疾病分類將其名稱合并修改為：持續(xù)性姿勢(shì)性感知性頭暈。約半數(shù)的此病患者伴有抑郁焦慮等精神心理異常，一般在誘因下急性或亞急性起病，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)3 個(gè)月以上，每個(gè)月發(fā)作時(shí)間超過15 天。發(fā)生率相對(duì)較高，幾項(xiàng)研究結(jié)論[16,18,22]中其在眩暈/ 頭暈疾病譜中占比均超過10.0%。

2.3.2 其他可導(dǎo)致眩暈的全身疾病 貧血、低血糖、頸椎病、高血壓病、體位性低血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、心梗、心衰、心律失常等嚴(yán)重的心臟病都有可能導(dǎo)致眩暈癥狀；亦有報(bào)道CO 中毒、帕金森病出現(xiàn)眩暈癥狀者[17,22]；屈光不正、眼肌麻痹亦可導(dǎo)致眼源性眩暈。服用某些藥物：耳毒性藥物，例如氨基糖苷類（鏈霉素、新霉素、妥布霉素、慶大霉素等）、大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素、多肽類藥物萬古霉素、多黏菌素、袢利尿劑呋塞米、依他尼酸、水楊酸類藥物阿司匹林等，抗瘧藥奎寧、磷酸氯喹等，抗癌藥順鉑、長(zhǎng)春新堿等，重金屬汞、鉛、砷等；損傷前庭中樞的藥物卡馬西平、苯妥英鈉、甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等[24]。其他如舍曲林、帕羅西汀等抗精神病藥、降壓藥都有可能導(dǎo)致眩暈。

2.4 原因不明的眩暈/頭暈

受限于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前仍有部分眩暈患者診斷不明。

3 結(jié)語

眩暈病因眾多，涉及以神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科為主的多個(gè)科室，限于醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，還有相當(dāng)一部分眩暈無法找到明確病因。臨床中我們不能過度依賴輔助檢查，而要熟悉各型眩暈的癥狀特點(diǎn)及伴隨癥狀，詳細(xì)詢問病史，比如病程是發(fā)作性還是持續(xù)性，癥狀持續(xù)時(shí)間是數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)、數(shù)天、數(shù)月至數(shù)年還是持續(xù)時(shí)間不定，是單發(fā)還是復(fù)發(fā)，是自發(fā)、位置誘發(fā)還是其他原因誘發(fā)，是否伴有耳蝸或中樞神經(jīng)癥狀體征等[25]。劉博、孫建軍[26]也主張?jiān)\斷前庭性疾病的實(shí)質(zhì)就是掌握眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，明確伴隨癥狀的主次，分析擬診的疾病是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)以及可能的發(fā)病機(jī)制等問題。故我們應(yīng)熟悉各型眩暈癥狀特點(diǎn)，在臨床中應(yīng)全面考慮，盡可能明確病因診斷，避免誤診。