李華驊，徐東娥，錢 湛，俞 晴

1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 310000;2.浙江省立同德醫(yī)院；3.衢州職業(yè)技術學院

精神心理障礙性疾病是指大腦功能失調出現(xiàn)的認知、情感、意志和行為等精神心理方面異常的一組疾病[1]。此類疾病復發(fā)率和發(fā)作頻率高，不僅給病人造成主觀痛苦體驗，嚴重時甚至出現(xiàn)自殘和自殺行為，還給家庭和社會造成極大的醫(yī)療負擔[2]。合理情緒療法（rational-emotive therapy，RET）,又稱理性情緒行為療法，指個體或團體的合理情緒占據(jù)優(yōu)勢的一種認知行為療法[3]。該療法被西方國家廣泛運用于精神心理障礙性疾病，可減輕負性情緒、提高服藥依從性、緩解疾病相關癥狀[4]。在國內尚處于起步階段，為了提高國內醫(yī)護人員對于該療法的關注和應用，提高精神心理障礙病人的生活質量。本研究旨在基于積極心理學視角，綜述合理情緒療法的設計和在精神心理障礙病人中的應用效果、應用前景和局限性等內容，以期為精神心理障礙領域應用此種心理干預方法提供借鑒。

1 合理情緒療法的概述

1.1 合理情緒療法的概念與發(fā)展 合理情緒療法由美國心理學家Albert Ellis 在1955 年首次提出，用于彌補精神分析法的缺點，一開始稱為理性療法[5]。合理情緒療法最早被運用于特殊教育學，該方法是指通過對非理性信念駁辯，幫助個體邏輯思辨來促進理性信念生成，從根本上修正自身認知，進而建立新的理性信念[6]。1962 年，Ellis 在《治療中的情緒與理性》中提出對情緒結果的關注，并命名為合理情緒療法[4]。但是其局限性在于行為測量方面幾乎沒有變化，故后來的學者將其改進并使行為因素構成了該治療方法的基本組成部分[7]，并于20 世紀90 年代，更名為理性情緒行為療法（rational-emotive behavior therapy，REBT）[8]。合理情緒療法與認知療法一起成為認知行為療法的發(fā)展基礎[9]。

1.2 合理情緒療法的理論基礎

1.2.1 ABC 理論 合理情緒療法的基本理論是ABC（或 ABCDE）模型，其核心觀點是強調情緒不是由激活事件引起的，而是有由個體對激活事件的看法造成的，但它指出認知、情感、行為是相互作用的過程[10]。A 代表激活事件或逆境；B 代表信念，包括理性信念和非理性信念 ；C 代表認知、情緒、行為和生理的后果[11]。D 和E 是影響ABC 的主要因素，D 是指非理性信念辯論，并產生可替代的理性信念，E 指新信念與行為[12]。研究顯示，ABC 理論通過情緒、行為、認知3 個方面改變精神心理障礙性疾病病人的非理性信念，從而減輕焦慮、抑郁等負性情緒，以提高心理治療的依從性[13]。

1.2.2 理性情緒行為療法理論 Ellis[14]在ABC 理論的基礎上，進一步研究得出了理性情緒行為療法理論，她認為信念分為理性信念和非理性信念，理性信念是邏輯連貫、經驗上合理的信念，非理性信念是指不以經驗現(xiàn)實為基礎、極端的信念。該理論強調人本主義傾向，即人生而具有理性信念，而非理性信念干擾了理性信念的表達，因此，減少非理性信念能夠幫助個體更加理性地思考[15]。該理論在精神障礙領域主要用于壓力管理與心理健康、疾病的輔助治療與康復[6]。

2 合理情緒療法的設計

2.1 實施者的資質要求和適用對象 合理情緒療法作為認知行為療法的前身，在社會上已經得到認可，一般由獲得認知行為心理治療二級證書的心理咨詢師擔任[16]。合理情緒療法實施者也必須系統(tǒng)地學習心理學知識和認知行為治療監(jiān)督培訓，培訓由已獲得國家心理咨詢師的人員或心理學博士負責[17]。合理情緒療法是一種側重認知取向的心理療法，適用于文化程度較高、智力水平正常的個體；由于合理情緒療法對實施者資質和適用對象的要求較高，因此，該療法的臨床應用受到一定的限制。

2.2 合理情緒療法的實施過程 合理情緒療法包括4 個階段：心理診斷階段、領悟階段、修通階段、再教育階段[18]。在心理診斷階段，主要是詢問病人對疾病的看法及評估其是否存在負性情緒，并找到負性情緒的根源；領悟階段使病人認識到負性情緒與疾病本身無關，與對待疾病的態(tài)度相關；修通階段主要是通過一系列技術手段（合理情緒想象技術、認知性家作業(yè)等）幫助病人重新建立理性信念，此階段在合理情緒療法中最為關鍵；再教育階段是指幫助病人對新的理性信念進行鞏固，以科學的態(tài)度對待疾病與生活[19]。

2.3 合理情緒療法的實施方式和原則 合理情緒療法的實施方式主要有個體化干預和團體治療2 種。個體化干預主要針對特殊群體進行，采用一對一咨詢的方式，針對性地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。團體治療主要面向普通的治療對象，采用小組授課的方式，具有成本低、效率高等優(yōu)勢。研究證明，團體治療相較于個體化干預效果更佳[20]。目前，合理情緒療法的具體課程以面對面、智能手機、電子郵件、聊天應用程序為主[21]。面對面干預雖然失訪率較低，但不能靈活地安排時間與地點；基于互聯(lián)網(wǎng)的合理情緒療法雖較為便捷，但病人的依從性較差，未來的研究可就提高線上合理情緒療法干預方式的依從性進行研究。無論采取何種實施方式，實施者都緊緊圍繞該療法的4 個核心原則（區(qū)分理性與非理性信念、識別非理性信念、將非理性信念轉化為理性信念、減少適應不良的行為）進行[22]。

2.4 合理情緒療法的常用技術

2.4.1 與非理性信念辯論 非理性信念是指對激發(fā)事件的片面化評論、絕對化要求以及災難化的信念[23]。該技術是指在尊重和理解病人的基礎上，教會病人鑒別理性信念與非理性信念，確定病人的非理性信念與負性情緒，并與之駁斥與辯論，通過成功案例與病人進行溝通與心理疏導，從而保持積極的應對方式，提高自我效能[1]。

2.4.2 計劃合理想象技術 Gudenkauf 等[24]將計劃合理想象技術定義為運用引導意象、冥想、漸進式肌肉放松等技術改變情緒核心信念，將令人不安的心理意向重新回憶或改變的技術。相較于傳統(tǒng)的認知治療技術，合理情緒想象技術更能有效地促進消極情緒的減少和積極情緒的增加[25]。

2.4.3 認知性家庭作業(yè) 以家庭作業(yè)的形式記錄每天的刺激情景、情緒與行為，通過報告的形式將激活事件（A）與情緒-認知-行為的結果（C）寫出，并找出中介非理性信念（B），在專業(yè)人員的指導下找到理性信念（D），最后寫下新的觀念（E）[26]。對積極的、適應的情緒進行自我獎勵，找出具有代表性的家庭作業(yè)。

3 合理情緒療法在精神心理障礙病人中的應用

3.1 創(chuàng)傷后應激障礙 創(chuàng)傷后應激障礙是指個體遭遇異乎尋常的創(chuàng)傷性應激事件后產生的心理障礙[27]。理性信念在非理性信念與創(chuàng)傷后應激障礙關系中起到調節(jié)作用，即合理情緒療法的核心原則是理性信念對創(chuàng)傷后應激癥候群有雙重保護作用，一方面有直接的保護作用，另一方面還可以通過調節(jié)非理性信念起到保護作用[28]，因此合理情緒療法廣泛運用于創(chuàng)傷后應激的病人，如戰(zhàn)爭后的士兵、車禍后外傷病人等。Grove 等[29]針對創(chuàng)傷后應激的病人，引入合理情緒療法認知模型增加了認知的靈活性,從而改善此類病人的焦慮和抑郁狀態(tài)。相較于常規(guī)治療，合理情緒療法更適合于團體治療，且在治療時間的投入上也占據(jù)優(yōu)勢。目前，大部分研究僅僅對創(chuàng)傷后引起的焦慮、恐懼等癥狀進行治療，而沒有深入病人的深層信念，有待學者進一步探究。

3.2 抑郁癥 Sava 等[30]在一項包含了170 例病人的隨機對照試驗中比較了合理情緒療法、認知療法和藥物在治療抑郁癥中的成本效益，研究結果顯示，合理情緒療法的遠期療效甚至優(yōu)于藥物，究其原因為合理情緒療法能夠提高病人的應激能力，因而能夠減少抑郁癥的復發(fā)，被廣泛應用于抑郁癥的治療。國內學者王金梅等[31]得出相似的結論，但他還發(fā)現(xiàn)合理情緒療法在起效時間上不占據(jù)優(yōu)勢。Iftene 等[32]認為合理情緒療法與藥物聯(lián)合治療抑郁癥的效果優(yōu)于單純使用抗抑郁藥物。研究發(fā)現(xiàn)，合理情緒療法是通過改變負性的自我概念來提高病人的治療依從性[33]，而大部分抑郁癥病人存在服藥依從性差的問題，因此相較于藥物治療，合理情緒療法的效果更佳。洗美娘等[34]還發(fā)現(xiàn)，合理情緒療法對于首次抑郁癥病人自我效能的改善具有協(xié)同作用。合理情緒療法雖然是目前國外較常用的緩解抑郁癥的非藥物治療方法，但是在具體實施時應考慮病人精神疾病、認知方面的特殊性，并根據(jù)病情和認知能力制定合理的干預方案。

3.3 暴食癥 暴食癥作為一種精神障礙，易受負性情緒的干擾[35]，但其因果關系尚無定論[36]。國際指南推薦心理行為療法作為暴食癥的首要治療方法[37]。國內學者從認知行為的角度認為過度重視體型的個體更容易發(fā)生暴食癥，基于此假設設計出的合理情緒療法方案包括理解暴食、明確信仰體系、改變信念、情緒放松、情感表達、技能培訓、自我管理等8 個主題，運用壓力管理和情緒訓練來改善暴食行為[38]，并且對隱性自戀、身體不滿和自尊等均有積極影響。合理情緒療法作為一種短期心理治療方式，為暴食癥的輔助治療提供了新的方向，但試驗設計尚不嚴謹，且該療法在國內的應用尚不多見，且其在國內的適應性有待進一步探討。

3.4 精神分裂癥 精神分裂癥病人往往存在多種心理問題，合理情緒療法可以從生理、心理、社會多維度進行綜合干預。葉開群[39]對精神分裂癥康復期的136例病人實施合理情緒療法，每周2次，每次45 min，干預3周后進行90 項癥狀清單（SCL-90）自我評定，除了偏執(zhí)和精神病因子，其余各因子得分均低于對照組。究其原因，可能由于合理情緒療法是通過改變病人認知來進行心理治療的，因而對本身存在性格偏執(zhí)精神病病人的治療效果較差[40]，故在時機的選擇上也應注意選擇緩解期。研究還發(fā)現(xiàn)，干預6 周后，病人的服藥依從性得到顯著提高。合理情緒療法通過改變精神分裂癥病人對服藥的認知，并喚起更多合理情緒，即理性信念較高的人對服藥依從的接受度更高。

4 展望與局限性

4.1 局限性 在精神障礙領域，合理情緒療法相較于藥物治療的優(yōu)勢已逐漸凸顯，如遠期效果佳、經濟成本低。特別是借助互聯(lián)網(wǎng)的合理情緒療法相較于傳統(tǒng)的面對面干預更適合居住地較為偏遠或行動不便的病人，且有利于隨訪和追蹤遠期效果。但合理情緒療法確實也面臨著諸多挑戰(zhàn)：①心理衛(wèi)生資源缺乏是目前國內合理情緒療法應用的主要障礙。國內的合理情緒療法干預者多為接受過培訓的精神科醫(yī)護人員兼任。由于兼顧繁重的醫(yī)療護理任務，因此合理情緒療法治療更容易被忽視。此外，對于培訓的規(guī)范以及流程尚未形成統(tǒng)一體系。②合理情緒療法干預人員以專業(yè)人員為主導，病人處于被動接受合理信念的地位，因而取得的效果一定程度上依賴于治療師，因此，合理情緒療法干預人員可能會對干預結局產生影響。③我國合理情緒療法的干預方式以借鑒國外模式為主，但國外的醫(yī)療體系以及文化環(huán)境與國內差異大，因此亟須加強宣傳，合理利用互聯(lián)網(wǎng)資源，構建符合我國國情的合理情緒療法方案。

4.2 展望 國內關于合理情緒療法的相關研究仍處于初探階段，且多數(shù)研究集中于癌癥病人，未聚焦于精神心理障礙病人；同時，相關干預研究設計還存在樣本量較小、區(qū)域單一、缺乏長期隨訪的問題。因此，未來學者可依據(jù)不同精神心理障礙病人的特點，制定個性化程度高、可行性高的研究方案，并進行大樣本、高質量的干預研究。此外，可運用質性研究進行深入隨訪，以便更好地了解合理情緒療法在精神障礙領域的應用以及相關人員對該方法的直接體驗，從而進一步驗證相關量性研究的結論。研究場所可基于醫(yī)院、社區(qū)和家庭，展開線上、線下聯(lián)合干預模式[21]，保證干預的連續(xù)性和有效性，從而探究合理情緒療法的長期干預效果。此外，合理情緒療法的優(yōu)勢在團體治療中體現(xiàn)得更為顯著，因此可考慮將病人及其家庭照顧者一并納入干預研究中，以此即可探究家庭照顧者對療效的影響，又可使病人身心健康和生活質量得到提升。

5 小結

合理情緒療法作為一種獨特的心理干預方法，在創(chuàng)傷后應激障礙、抑郁癥、暴食癥、精神分裂癥病人中取得良好效果。目前，合理情緒療法干預人員和干預方式上存在干預團隊非專業(yè)化、未形成統(tǒng)一體系的本土化干預模式等問題。未來學者可通過線上、線下聯(lián)合干預，結合質性研究深入探索，并將家庭照顧者納入干預，制定出個體化的干預方案。