沙敏，劉超，汪泱，毛靜宇，蘇美琴，陳成

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215000

肺部感染性疾病是臨床常見(jiàn)疾病，病原體的診斷是肺部感染性疾病精確治療的基礎(chǔ)，但由于肺部感染病原體構(gòu)成復(fù)雜，涵蓋了細(xì)菌、非典型病原體、病毒、肺結(jié)核、真菌等，且隨著病原體的變遷、多重耐藥株的出現(xiàn)及機(jī)會(huì)性感染的增加，加大了肺部感染治療的難度［1］。臨床上肺部感染病原體的檢測(cè)方法有痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)、經(jīng)氣管鏡取樣標(biāo)本及經(jīng)皮肺穿刺獲取標(biāo)本等［2］，其中經(jīng)氣管鏡取樣標(biāo)本包括經(jīng)氣管鏡直接吸引物、肺泡灌洗液和保護(hù)性毛刷標(biāo)本定量培養(yǎng)，但可靠的病原體診斷仍然是肺部感染性疾病治療的難點(diǎn)。自從支氣管內(nèi)超聲支氣管鏡被引入臨床以來(lái)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）已成為肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大取樣的首選方法［3］。近年來(lái)，EBUS-TBNA的適應(yīng)證得到了擴(kuò)展，其在結(jié)節(jié)病、肺結(jié)核性淋巴結(jié)炎和真菌感染方面也顯示出較高的診斷率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率［1-4］。然而，關(guān)于EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本培養(yǎng)應(yīng)用于肺部感染性疾病診療的報(bào)道較少。2017年1月—2022年11月，我們觀察了EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本培養(yǎng)對(duì)肺部感染性疾病診斷和治療的指導(dǎo)價(jià)值，并探討其應(yīng)用安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑似肺部感染，包括細(xì)菌性肺炎、病原體不明性肺炎［5］、病毒性肺炎［6］、肺曲霉?。?］、肺毛霉?。?］、肺結(jié)核［9］等；②治療失?。阂罁?jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室影像檢查等，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或微生物檢測(cè)結(jié)果針對(duì)性使用藥物，72 h內(nèi)癥狀無(wú)改善或出現(xiàn)惡化；③接受EBUS-TBNA行肺部病灶穿刺及組織培養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅行EBUS-TBNA肺門或縱隔淋巴結(jié)穿刺而未進(jìn)行肺臟組織培養(yǎng)；②臨床資料不全。選擇同期我院收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者29例，其中經(jīng)病理診斷為肺惡性腫瘤［10］7例，經(jīng)綜合診斷為肺部感染性疾病22例。22例肺部感染性疾病患者中，男12例、女10例，年齡（50.8 ± 17.5）歲，合并糖尿病5例、高血壓8例、冠心病1例、支氣管哮喘1例、乙型肝炎2例、胃癌1例、SAPHO綜合征（使用阿達(dá)木單抗）1例、重癥肌無(wú)力1例、干燥綜合征（使用激素和免疫抑制劑治療）1例，行支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)14例。

1.2 EBUS-TBNA檢查方法 22例患者完善術(shù)前檢查，明確無(wú)手術(shù)禁忌證。取仰臥位，予利多卡因表面麻醉后，使用OLYMPUSBF-UC260FW型號(hào)（電子掃描超聲主機(jī)型號(hào)EU-ME2 +帶有凸面超聲探頭電子支氣管鏡BF-UC260FW）的超聲支氣管鏡經(jīng)鼻/口進(jìn)入；超聲探及病變組織，血流分析顯示異常低回聲信號(hào)（超聲圖像處理設(shè)備型號(hào)為OlympusEU-ME2），在超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)穿刺，穿刺針為21號(hào)一次性吸引活檢針（OlympusNA-201-SX-4021），將獲取組織標(biāo)本送檢培養(yǎng)并進(jìn)行病理分析。

1.3 EBUS-TBNA診斷效果及安全性觀察方法 ①記錄患者EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本及支氣管肺泡灌洗液的微生物培養(yǎng)結(jié)果。②判斷EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本及支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)的微生物是否為肺部感染責(zé)任病原體。責(zé)任病原體判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)獲取組織標(biāo)本病原體培養(yǎng)結(jié)果，結(jié)合臨床致病性、影像學(xué)、病理學(xué)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，且根據(jù)病原體目標(biāo)治療有效［11］。經(jīng)臨床判定最終疾病診斷情況并修正診斷，比較支氣管肺泡灌洗液及EBUS-TBNA診斷肺部感染性疾病的臨床符合率，臨床符合率=（真陰性+真陽(yáng)性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。計(jì)算EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本培養(yǎng)微生物診斷肺部感染性疾病的敏感度、特異度，敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%。③基于EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本的微生物培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌治療策略。在培養(yǎng)微生物基礎(chǔ)上完善藥敏試驗(yàn)，選擇相應(yīng)的敏感抗生素給予治療，記錄患者的轉(zhuǎn)歸情況。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效指臨床癥狀消失，胸部CT顯示肺部陰影較前完全吸收；有效指臨床癥狀部分消失，胸部CT顯示肺部陰影較前部分吸收；無(wú)效指臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，胸部CT顯示肺部陰影較前無(wú)明顯變化或較前增多；有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④安全性：記錄患者EBUS-TBNA穿刺中及穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本及支氣管肺泡灌洗液的微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率比較 22例肺部感染性疾病患者中，17例EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本微生物培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為77.3%（17/22）；其中，單一病原體檢出14例（鏈球菌屬5例、葡萄球?qū)?例、芽孢桿菌屬2例、腸球菌屬1例、綠膿桿菌1例、念珠菌1例、毛霉菌1例、煙曲霉菌1例），混合病原體檢出3例（葡萄球與鏈球菌混合檢出1例、兩種鏈球菌混合檢出2例）。14例行支氣管肺泡灌洗液微生物培養(yǎng)的患者中，5例微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（鏈球菌屬2例、白色念珠菌2例、煙曲霉菌1例），陽(yáng)性率為35.7%（5/14），低于EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本（P＜0.05）。

2.2 EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本及支氣管肺泡灌洗液微生物培養(yǎng)結(jié)果的臨床符合率比較 22例肺部感染性疾病患者中，最終疾病診斷為細(xì)菌性感染10例、肺結(jié)核4例、肺毛霉病1例、肺曲霉病1例、腺病毒肺炎1例、病原體不明性肺炎5例。5例EBUSTBNA獲取組織標(biāo)本微生物培養(yǎng)陰性的患者中，通過(guò)新一代測(cè)序技術(shù)（NGS）分別修正診斷為肺結(jié)核2例（為真陰性）、病原體不明性肺炎3例（為假陰性）。17例EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本微生物培養(yǎng)陽(yáng)性的患者中，5例雖檢出微生物但經(jīng)臨床判定為非責(zé)任病原體（為假陽(yáng)性），分別修正診斷為肺結(jié)核2例、腺病毒肺炎1例、病原體不明性肺炎2例；其余12例檢出微生物最終判定為責(zé)任病原體（為真陽(yáng)性），包括鏈球菌感染7例、葡萄球菌感染2例、綠膿桿菌感染1例、侵襲性真菌感染2例，經(jīng)臨床判定為責(zé)任病原體的符合率為70.6%（12/17）。獲取組織標(biāo)本培養(yǎng)出鏈球菌的患者責(zé)任病原體臨床符合率為87.5%（7/8）。EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本微生物培養(yǎng)對(duì)責(zé)任責(zé)任病原體（n=22）判定的敏感度和特異度分別為80.0%、28.6%；受肺結(jié)核和病毒性肺炎的混雜影響，EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本微生物培養(yǎng)結(jié)果與疾病最終診斷的臨床符合率為63.6%（14/22）。

14例行支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)的患者中陽(yáng)性5例，最終僅1例曲霉菌病患者檢獲煙曲霉，判定為責(zé)任病原體的臨床符合率為20.0%（1/5），低于EBUS-TBNA穿刺（P＜0.05）；另4例認(rèn)定為非責(zé)任致病菌，分別修正診斷為病原體不明性肺炎3例、腺病毒肺炎1例。14例行支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)的患者中陰性9例，7例通過(guò)獲取組織標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果修正診斷為鏈球菌肺炎5例，葡萄球菌肺炎、肺毛霉病各1例，病原體不明性肺炎2例。

2.3 EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本培養(yǎng)微生物對(duì)肺部感染性疾病治療的指導(dǎo)結(jié)果 17例獲取組織標(biāo)本培養(yǎng)獲得陽(yáng)性菌者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素治療后，12例發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀較前減輕，胸部CT肺部陰影較前吸收，治療有效率為70.6%（12/17）。8例獲取組織標(biāo)本培養(yǎng)檢出鏈球菌者7例判定為責(zé)任致病鏈球菌，針對(duì)性調(diào)整用藥方案后治療有效率為100%（7/7）。

2.4 EBUS-TBNA穿刺的安全性分析結(jié)果 所有患者術(shù)中無(wú)大咯血，術(shù)后無(wú)新發(fā)血流感染。術(shù)后發(fā)生氣胸1例，予胸腔穿刺抽氣后胸悶好轉(zhuǎn)；術(shù)后出現(xiàn)輕微痰中帶血5例，未予處理后自行停止。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本微生物培養(yǎng)結(jié)果對(duì)肺部感染性疾病的臨床責(zé)任病原體判定符合率為70.6%，診斷敏感度為80.0%、特異度為28.6%。這與REBECCA等［12］研究得出的感染性疾病診斷特異度70.6%差異很大，原因可能與所選擇的患者群體有關(guān)，該研究中大多數(shù)患者評(píng)估為縱隔或肺門淋巴結(jié)病，惡性腫瘤、結(jié)節(jié)病等非感染性疾病納入率高，穿刺微生物檢出率偏低，這就使其真陰性偏高，故特異度高；且該研究開(kāi)展的是EBUSTBNA胸部淋巴結(jié)微生物檢測(cè)，縱隔淋巴結(jié)本身微生物累及較少，致使臨床相關(guān)感染性疾病的微生物檢出率相對(duì)較低［11］。而本研究EBUS-TBNA穿刺標(biāo)本為肺部病灶，微生物獲檢率更高，但本研究納入的患者中感染性疾病病原體包含結(jié)核桿菌、病毒等，這類患者獲取組織標(biāo)本培養(yǎng)易漏診。同時(shí)，由于在肺結(jié)核、病毒感染患者肺臟獲取組織標(biāo)本中培養(yǎng)出定植菌，造成病原體檢出假陽(yáng)性高，這極大降低了該技術(shù)診斷臨床責(zé)任病原體的特異度。本研究培養(yǎng)得出的非責(zé)任病原體分別為腸球菌屬、鏈球菌屬、芽孢桿菌屬、念珠菌，這可能是由于在EBUS-TBNA穿刺過(guò)程中，當(dāng)支氣管鏡通過(guò)口咽時(shí)，可能引入呼吸道定植微生物和正常菌群，臨床上可考慮結(jié)合快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估（Rose）進(jìn)行快速制片染色等方法，初步評(píng)估標(biāo)本是否為腫瘤、感染、壞死等，指導(dǎo)標(biāo)本下一步檢測(cè)方式，如活檢、微生物培養(yǎng)等，在一定程度上可以提高采集標(biāo)本的質(zhì)量，避免標(biāo)本污染，初步提高病原學(xué)診斷的準(zhǔn)確率［12-13］。行EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本培養(yǎng)的29例疑似肺部感染性疾病患者中，22例最終診斷為肺部感染性疾病，17例獲得陽(yáng)性結(jié)果。根據(jù)臨床背景、影像學(xué)資料、其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、組織病理學(xué)、臨床療效等綜合評(píng)估，穿刺培養(yǎng)的臨床責(zé)任病原體分別有銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬、煙曲霉菌、毛霉菌、鏈球菌，且較肺泡灌洗液的病原體陽(yáng)性率及臨床符合率明顯升高。

本研究最終培養(yǎng)出的臨床責(zé)任病原體多為革蘭陽(yáng)性球菌，鏈球菌占大多數(shù)，其次為葡萄球菌、真菌，少數(shù)為革蘭陰性桿菌，這與社區(qū)獲得性肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)一致，且鏈球菌的責(zé)任病原體臨床符合率為87.5%，針對(duì)鏈球菌予敏感抗生素治療后，患者的治療有效率為100%。這提示EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本培養(yǎng)對(duì)于鏈球菌肺炎有較高的診療價(jià)值，后續(xù)需擴(kuò)大研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。在臨床用藥過(guò)程中可以根據(jù)該技術(shù)的檢出結(jié)果針對(duì)病原體情況合理選擇抗生素，預(yù)防耐藥菌或者多重耐藥菌的產(chǎn)生，提高抗感染治療的療效。

本研究22例肺部感染性疾病患者中，2例真菌染色及培養(yǎng)均為陽(yáng)性，真菌染色率及組織培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為25.0%、9.1%。而B(niǎo)ERGER等［14］采用EBUS-TBNA技術(shù)檢測(cè)的20例干酪肉芽腫患者中，真菌染色率和培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為35%、15%。本研究與BERGER等［14］研究結(jié)果相比陽(yáng)性率更低，其原因主要是BERGER等［14］研究的人群來(lái)自于真菌流行病區(qū)，組織病理均為干酪肉芽腫，真菌感染可能性大。有研究分析了EBUS-TBNA針頭沖洗液和核心組織真菌培養(yǎng)的臨床應(yīng)用，結(jié)果顯示EBUS-TBNA核心組織真菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者均被診斷為臨床真菌感染［4-5］。本研究2例真菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，存在使用激素及免疫抑制劑治療病史，經(jīng)過(guò)抗真菌感染治療后病情好轉(zhuǎn)，最終診斷為肺毛霉病、肺曲霉菌病各1例，均為臨床真菌感染，這與KO等［4］的研究結(jié)果相符，但由于本研究樣本量太小，仍需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

由于微生物培養(yǎng)具有偏向性，只能檢出部分病原體，單一方法的檢測(cè)機(jī)制使各種病原體的檢測(cè)變得困難，如病毒、肺孢子菌及寄生蟲等特殊病原體不能通過(guò)培養(yǎng)的方法檢測(cè)到，且微生物培養(yǎng)技術(shù)還可能存在時(shí)效性差、培養(yǎng)周期長(zhǎng)等問(wèn)題，NGS可作為相應(yīng)的補(bǔ)充和驗(yàn)證方式。若在培養(yǎng)過(guò)程中考慮出現(xiàn)疑似新發(fā)病原體或某特殊病原體，但缺乏傳統(tǒng)技術(shù)或傳統(tǒng)技術(shù)手段不能確定種屬時(shí)，可在進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)的同時(shí)開(kāi)展NGS［14］。本研究中有1例重癥腺病毒肺炎患者，僅針對(duì)痰、穿刺液、肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療效果不佳，最終根據(jù)肺泡灌洗液NGS檢獲腺病毒，予抗病毒治療，臨床療效得到改善。4例獲取組織標(biāo)本肺結(jié)核分支桿菌（MTB）培養(yǎng)陰性患者通過(guò)肺泡灌洗液、穿刺液標(biāo)本行NGS檢出MTB，最終確診為肺結(jié)核。分析原因，EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本培養(yǎng)抗酸桿菌耗時(shí)長(zhǎng)、時(shí)效差，而NGS檢測(cè)的是病原體核酸序列，盡管NGS所檢測(cè)出的MTB核酸序列少，但其敏感度高。NGS只要檢測(cè)到1條屬水平的MTB復(fù)合群序列，且能排除其他標(biāo)本攜帶污染，就具有臨床意義［15］。

綜上所述，EBUS-TBNA獲取組織標(biāo)本微生物培養(yǎng)較支氣管肺泡灌洗液更易檢出病原體且臨床符合率更高，有助于提高臨床責(zé)任病原體尤其是鏈球菌的檢出率，對(duì)于肺部感染性疾病的診斷及臨床治療策略的調(diào)整均具有指導(dǎo)意義，且安全性良好、必要時(shí)可在該技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合NGS、Rose，以進(jìn)一步提高臨床肺部感染責(zé)任病原體的檢出準(zhǔn)確率。但是本研究是單中心回顧性研究，存在選擇偏差的可能性；且研究樣本量小，診斷特異度不高，該結(jié)論需要在具有更大樣本量和統(tǒng)一研究方案的前瞻性多中心研究中得到進(jìn)一步驗(yàn)證。