王辰，龐昕焱

山東大學(xué)第二醫(yī)院心血管外科，濟(jì)南 250001

主動脈弓部疾病是一種嚴(yán)重危害生命健康的心血管疾病，主要包括病變累及主動脈弓部的夾層、動脈瘤、壁間血腫及穿透性潰瘍等，因其病情復(fù)雜、病死率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，長期以來都是心臟和血管外科攻堅的重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于主動脈弓特殊的解剖位置、形態(tài)以及復(fù)雜的血流動力學(xué)環(huán)境，導(dǎo)致主動脈弓部疾病的外科治療一直具有較高的難度。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器材的研發(fā)，目前主要的手術(shù)方式如主動脈弓置換術(shù)、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)和雜交手術(shù)等持續(xù)發(fā)展，而諸如分支支架技術(shù)、開窗技術(shù)、平行支架技術(shù)等新興手術(shù)方案亦在不斷探索。本研究應(yīng)用Castor分支支架置入聯(lián)合體外預(yù)開窗行腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)，治療近端錨定區(qū)不足的主動脈弓部疾病患者16例，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過計算機(jī)斷層掃描血管造影檢查（CTA）確診為主動脈弓部疾病，并具備相應(yīng)的外科手術(shù)指征；②單獨(dú)置入Castor分支支架難以完全覆蓋弓部病變，或?qū)Ψ种а埽òㄗ箢i總動脈、單獨(dú)起源的椎動脈、迷走右鎖骨下動脈、左鎖骨下動脈等）造成遮擋；③術(shù)中應(yīng)用Castor分支支架置入聯(lián)合體外預(yù)開窗行腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療。排除確診或疑診為遺傳性結(jié)締組織?。ㄈ鏜arfan綜合征等）者。選擇2021年7月—2022年12月我院收治的采用Castor分支支架置入聯(lián)合體外預(yù)開窗行腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療近端錨定區(qū)不足的主動脈弓部疾病患者16例，其中男13例、女3例，年齡（58.7 ± 14.7）歲，BMI（25.4 ± 1.73）kg/m2，主動脈夾層8例、壁間血腫4例、假性動脈瘤4例，合并高血壓13例、肺腎或肝臟等功能不全7例、腦梗死2例，主動脈變異為單獨(dú)起源的左椎動脈8例、合并迷走右鎖骨下動脈2例。本研究不涉及倫理，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前給予對癥藥物治療，嚴(yán)格監(jiān)控血壓、心率、尿量等生命體征和臟器功能。患者均經(jīng)主動脈CTA明確診斷，通過影像歸檔、通信系統(tǒng)（PACS）及EndoSize圖像處理軟件，測量分析主動脈相關(guān)參數(shù)，包括病變類型和范圍、主動脈各平面直徑、弓部展開角度、弓部分支動脈直徑和間距等，觀察是否合并需要處理的單獨(dú)起源椎動脈、迷走鎖骨下動脈、共干的頭臂干和左頸總動脈等變異。根據(jù)患者影像重建數(shù)據(jù)選擇最佳型號的Castor分支支架，并制定相應(yīng)的開窗計劃及手術(shù)方案。以單獨(dú)起源的左椎動脈預(yù)開窗、分支支架置入左鎖骨下動脈的患者為例，手術(shù)步驟：經(jīng)左側(cè)股動脈穿刺送入標(biāo)記導(dǎo)管，于主動脈弓最大展開角度造影，測量病變情況、主動脈各平面直徑、弓部分支動脈直徑和間距等。選擇適當(dāng)型號的Castor分支支架，體外釋放部分輸送系統(tǒng)的外鞘和內(nèi)鞘，以暴露相應(yīng)支架節(jié)段。以分支支架根部前端標(biāo)記為0點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前CTA和術(shù)中造影信息確定開窗處的距離、角度和直徑，于相應(yīng)位置進(jìn)行適當(dāng)大小的左椎動脈體外預(yù)開窗，將改裝后的支架重裝入原輸送系統(tǒng)內(nèi)。游離左側(cè)肱動脈，于交換導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管置入降主動脈，沿真腔經(jīng)右側(cè)股動脈引出，建立分支支架通路。經(jīng)右側(cè)股動脈入路，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)豬尾導(dǎo)管沿真腔送至主動脈根部，交換超硬導(dǎo)絲。再次造影，確保各導(dǎo)管、導(dǎo)絲皆于同一真腔內(nèi)走行。將開窗后的Castor分支支架經(jīng)工作導(dǎo)絲、分支導(dǎo)管引導(dǎo)下輸送至降主動脈，旋轉(zhuǎn)輸送系統(tǒng)解除分支纏繞，以分支支架根部標(biāo)記為參考，調(diào)整分支支架和窗口方位后，將支架推送至主動脈弓相應(yīng)位置。再次造影，微調(diào)支架位置和角度，控壓后釋放。造影明確支架定位準(zhǔn)確、形態(tài)良好，各分支動脈顯影通暢無狹窄，病變完全隔絕，無需要干預(yù)的內(nèi)漏。如開窗動脈顯影不足，則選取適當(dāng)型號球囊行窗口擴(kuò)張；如開窗處內(nèi)漏明顯，則行支架內(nèi)順應(yīng)性球囊擴(kuò)張加強(qiáng)貼合或?qū)Ыz逆行超選入窗口并置入分支動脈支架等方式進(jìn)行修正?？p合手術(shù)切口，帶氣管插管返回心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。術(shù)后囑長期口服阿司匹林100 mg/d。

1.3 指標(biāo)觀察方法 ①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)實(shí)施情況、手術(shù)時間、分支支架置入位置、開窗原因、開窗位置、近端錨定區(qū)、呼吸機(jī)輔助通氣時間、ICU停留時間、住院時間、出院情況等。②預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后隨訪，記錄患者生存情況；術(shù)后1個月、6個月及每年行主動脈CTA復(fù)查，觀察支架及各分支動脈通暢情況，有無夾層逆撕或進(jìn)展、新發(fā)破口形成、支架內(nèi)漏或移位等，評估主動脈各平面血栓化程度及主動脈形態(tài)學(xué)改變。

2 結(jié)果

16例患者均成功實(shí)施手術(shù)，手術(shù)時間（2.52 ±0.48）h，分支支架置入位置：左鎖骨下動脈12例、左頸總動脈2例、迷走右鎖骨下動脈2例，開窗原因：單獨(dú)起源的左椎動脈8例、弓部病變范圍廣導(dǎo)致近端錨定區(qū)不足4例、分支動脈間距不足（小于Castor支架最小后移長度5 mm）4例，開窗位置：單獨(dú)起源的左椎動脈8例、左頸總動脈4例、左鎖骨下動脈4例，近端錨定區(qū)：Z1區(qū)6例、Z2區(qū)10例?；颊咝g(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時間（5.84 ± 6.59）h，ICU停留時間（29.2 ± 21.1）h，住院時間（11.9 ± 6.05）d?；颊咝g(shù)后治愈出院15例、偏癱1例，偏癱患者顱腦CT證實(shí)為多發(fā)腦梗死，后自動出院。

患者術(shù)后隨訪時間20個月、中位隨訪時間9個月；存活15例、死亡1例，存活的15例患者均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)新發(fā)的主動脈相關(guān)并發(fā)癥，無二次手術(shù)干預(yù)，生活質(zhì)量良好；1例術(shù)后多發(fā)腦梗死致偏癱患者，自動出院后逐漸好轉(zhuǎn)，可自主行走，于術(shù)后半年猝死，原因不明。12例患者術(shù)后影像學(xué)資料完整，CTA復(fù)查均未見開窗和分支閉塞或狹窄，無新發(fā)夾層或內(nèi)漏，其中胸主動脈段假腔完全血栓化10例；夾層和壁間血腫患者中術(shù)后影像學(xué)資料完整9例，其中腹主動脈段假腔完全血栓化6例。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器材的研發(fā)，主動脈弓部疾病的外科治療持續(xù)發(fā)展。由于手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，主動脈弓置換手術(shù)的治療效果已得到顯著提升。然而，對于伴有多種合并癥的高?；颊?，深低溫停循環(huán)可導(dǎo)致高并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［1］。雜交手術(shù)雖可避免低溫和停循環(huán)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、凝血功能等方面的損傷，減少ICU停留時間和住院時間，但圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高［2-3］。腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療主動脈疾病雖已在世界范圍內(nèi)得到推廣，但弓部病變導(dǎo)致近端錨定區(qū)不足（＜1.5 cm），直接覆蓋分支動脈具有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、脊髓缺血、上肢缺血等諸多風(fēng)險［4-5］，而單一的胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)（TEVAR）難以實(shí)施。煙囪技術(shù)雖操作簡單，但術(shù)后內(nèi)漏及支架移位等并發(fā)癥發(fā)生率較高［6-7］。體外預(yù)開窗技術(shù)主要依靠窗孔標(biāo)記縫制和多角度定位的方式，以及預(yù)置導(dǎo)絲或束徑帶半釋放等輔助措施，實(shí)現(xiàn)窗孔和分支開口的對位，對操作和釋放的要求較高［8］。原位開窗技術(shù)由于分支動脈根部迂曲、開口傾斜，以及支架材料和破膜工具等因素，增加了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、動脈壁損傷和支架結(jié)構(gòu)破壞的風(fēng)險［9］。分支支架整體性好、內(nèi)漏發(fā)生率低，更契合弓部解剖結(jié)構(gòu)，對弓上分支的全腔內(nèi)重建具有明顯優(yōu)勢［10］。但以Castor為代表的單分支覆膜支架因型號和弓上多分支結(jié)構(gòu)的限制，單獨(dú)應(yīng)用時難以對分支間距過短（＜5 mm）或多分支受累的患者進(jìn)行充分覆蓋。而多分支支架尚處研究階段，操作程序復(fù)雜，卒中等并發(fā)癥發(fā)生率高［11］。

本研究結(jié)合分支支架和體外開窗技術(shù)，探究錨定區(qū)不足的主動脈弓部疾病微創(chuàng)手術(shù)治療新思路。術(shù)中更前向的覆蓋區(qū)域充分解決了主動脈弓更大范圍病變，對錨定區(qū)為Z2、Z1甚至Z0區(qū)的患者，以及單獨(dú)起源的椎動脈、迷走右鎖骨下動脈等弓上分支變異的患者，分支支架開窗技術(shù)能夠供個體化的治療。開窗以分支Mark為標(biāo)記，支架輸送和旋轉(zhuǎn)定位清晰，對位難度大幅降低，同時避免了縫合彈簧圈等定位方式導(dǎo)致的支架回收困難和栓塞脫落的風(fēng)險。支架主體和分支的依次釋放及雙重錨定，降低了釋放過程中前后跳移和支架遠(yuǎn)期移位的風(fēng)險。另一方面，該技術(shù)200 mm的胸主動脈覆蓋范圍和鎖骨下動脈血運(yùn)重建，有效減少了腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)導(dǎo)致脊髓缺血損傷的相關(guān)危險因素［12-13］，患者預(yù)后較好，本研究結(jié)果可以證實(shí)。本研究隨訪中發(fā)現(xiàn)，支架覆蓋段主動脈真腔擴(kuò)張、假腔縮小并血栓化，而支架遠(yuǎn)端的胸腹段主動脈大部分重塑滿意，欠佳者考慮與遠(yuǎn)端夾層破口的持續(xù)反流相關(guān)。因此，適當(dāng)延長支架移植物、同期胸腹主動脈聯(lián)合治療［14］，以及近端TEVAR手術(shù)聯(lián)合遠(yuǎn)端裸金屬支架植入術(shù)（PETTICOAT）［15］、封堵栓塞策略［16］等預(yù)防性處理措施可納入?yún)⒖?，而術(shù)后主動脈解剖及形態(tài)學(xué)重塑情況仍需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，近端錨定區(qū)不足的主動脈弓部疾病患者腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療中采用Castor分支支架置入聯(lián)合體外預(yù)開窗的手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，患者術(shù)后并發(fā)癥少、預(yù)后良好，短中期隨訪效果穩(wěn)定，是一種切實(shí)可行且有效的治療方式。Castor分支支架置入聯(lián)合體外預(yù)開窗也有其不足之處，由于輸送系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)層次和分支的存在，支架在體外的收放過程較常規(guī)支架更復(fù)雜，開窗過程更需避免對金屬骨架和主體捆扎線繩的損傷，增加了術(shù)者對支架熟練度和操作精準(zhǔn)性的要求。