黃靜，曹童童，陳黎，穆靜，尤圣杰，路璐

1 國家兒童醫(yī)學中心 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100045；2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院兒科

過敏性紫癜（HSP）是兒童時期最常見的血管炎之一，以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀和主要表現(xiàn)，經(jīng)常規(guī)治療后部分患兒皮損容易反復或持續(xù)存在。腎臟損傷是HSP最嚴重的并發(fā)癥之一，皮損持續(xù)存在或多次反復與腎臟損傷有關，可導致HSP患兒預后不佳［1-3］。研究發(fā)現(xiàn)，HSP早期即可存在輕微腎損傷，而尿微量白蛋白（mAlb）、尿β2-微球蛋白（β2-MG）、血D-二聚體（DD）等是反映早期腎損傷的敏感指標［4-5］。因此，如能有效改善HSP患兒的皮損并預防早期腎損傷，對于提高患兒預后具有重要意義。HSP屬于中醫(yī)“血證”“紫癜”范疇，風熱傷絡型是常見證型之一。祛風消癜湯是根據(jù)《壽世保元》祛風敗毒散結合HSP臨床特點而創(chuàng)建，前期研究發(fā)現(xiàn)其可有效促進風熱傷絡型HSP皮損消退［6］。為進一步深入研究祛風消癜湯治療HSP的臨床價值，本研究擴大樣本量觀察了該方治療HSP皮損的療效及其預防早期腎損傷的作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①西醫(yī)診斷符合《諸福棠兒科學》第九版中HSP診斷標準［7］；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》［8］、“十三五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學》［9］、《過敏性紫癜中醫(yī)診療指南》［10］、《中醫(yī)兒科常見病診療指南》［11］中的紫癜風熱傷絡型；③年齡3～＜18歲；④病程≤2周；⑤既往無中藥過敏史。排除標準：①2周內曾應用糖皮質激素類藥物或其他免疫抑制劑者；②治療前即合并關節(jié)、消化道或腎臟損傷者；③存在其他基礎疾病者；④2周內曾應用中藥者；⑤正在參加其他藥物的臨床試驗者；⑥臨床資料不完整者。選取2020年11月—2022年10月首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科收治并符合上述標準的過敏性紫癜患兒150例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組75例。觀察組男46例、女29例，年齡11.67（7.83，13.25）歲，病程（6.1 ± 4.2）d，皮損分布：僅見于雙下肢59例、除雙下肢還累及雙上肢和（或）頭面16例；對照組男47例、女28例，年齡12.58（8.92，13.33）歲，病程（5.4 ± 3.0）d，皮損分布：僅見于雙下肢54例、除雙下肢還累及雙上肢和（或）頭面21例。兩組一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核（2020-13-1），患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療：①注意休息，避免劇烈活動；②免動物蛋白飲食管理，避免接觸過敏原。對照組給予西藥口服：維生素C片每次0.1 g，每日3次；鹽酸西替利嗪片＞6歲每次10 mg、3～6歲每次5 mg，每日1次。觀察組給予中藥祛風消癜湯口服，方藥組成：枳實5 g、赤芍5 g、前胡5 g、柴胡5 g、荊芥6 g、薄荷6 g、炒牛蒡子6 g、獨活6 g、炒蒼術6 g、連翹7 g、川芎8 g、羌活8 g、生甘草3 g、木瓜10 g、川牛膝10 g、桔梗10 g、炒神曲10 g、生山楂10 g。中藥湯劑均由我院藥劑科統(tǒng)一煎制，3～7歲以上患兒每次50 mL，7歲每次100 mL，每日兩次。兩組均治療4周。

1.3 指標觀察方法

1.3.1 皮損情況 兩組治療前及治療4周后進行皮損評分［12］。皮損面積評分：皮損累及面積占下肢面積百分比≤30%計為1分，＞30%～60%計為2分，＞60%計為3分；皮損程度評分：無中央壞死潰瘍者紫癜直徑≤3 mm計為1分、＞3 mm～5 mm計為2分、＞5 mm計為3分，發(fā)生中央壞死潰瘍者計為4分；兩項分值相加即為皮損評分。

1.3.2 臨床療效 兩組治療后參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》［8］及臨床實際評價療效，療效判定標準：①治愈：皮膚青紫斑點完全消失，皮損癥狀緩解，無新的出血點；②顯效：皮膚青紫斑點明顯減少或淡化，皮膚出血點有減少趨勢，皮損評分減少＞70%；③有效：皮膚青紫斑點部分減少或淡化，皮損評分減少30%～70%；④無效：皮膚青紫斑點未見明顯變化，皮損癥狀無減輕或持續(xù)加重、新增，皮損評分減少＜30%。以治愈、顯效、有效計算總有效率。

1.3.3 尿mAlb、β2-MG及血DD 兩組治療前后留晨起中段新鮮尿液10 mL，-20 ℃保存。采用免疫比濁法檢測尿mAlb，采用膠乳增強免疫比濁法檢測尿β2-MG，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。兩組治療前后采集靜脈血2.7 mL，加入含3.2%枸櫞酸鈉抗凝管中，按1∶ 9的比例充分混勻，3 000 r/min離心10 min，采用免疫比濁法檢測血DD，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.4 紫癜持續(xù)、反復情況及紫癜性腎炎發(fā)生情況 兩組治療后隨訪3個月，記錄紫癜持續(xù)情況、紫癜反復情況及紫癜性腎炎發(fā)生情況。紫癜持續(xù)≥4周定義為持續(xù)性紫癜［2］。停止藥物治療3個月內再次出現(xiàn)HSP皮疹者定義為反復［2］。HSP病程6個月內出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿定義為紫癜性腎炎［13］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用S-W正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布以表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量的方差分析；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組內或兩組間比較配對或獨立樣本非參數(shù)檢驗。等級資料比較采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后皮損評分比較 觀察組治療前后皮損評分分別為4（2，5）、0分，對照組分別為4（3，5）、0（0，2）分；與治療前比較，兩組治療后皮損評分均降低，且觀察組降低更明顯（P均＜0.05）。

2.2 兩組療效比較 觀察組治愈49例、顯效15例、有效7例、無效4例，總有效率為94.7%（71/75），對照組分別為20、29、12、14例及81.3%（61/75）；觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后尿mAlb、β2-MG及血DD水平比較 與治療前比較，觀察組治療后尿mAlb、β2-MG及血DD水平均降低，對照組治療后尿mAlb、β2-MG及血DD水平均升高（P均＜0.05）。見表1。

2.4 兩組持續(xù)性紫癜發(fā)生情況、紫癜反復情況及紫癜性腎炎發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生持續(xù)性紫癜3例（4.00%）、紫癜反復7例（9.33%）、紫癜性腎炎1例（1.33%），對照組分別為10例（13.30%）、17例（22.67%）、13例（17.33%），觀察組均低于對照組（P均＜0.05）。

3 討論

HSP可累及皮膚、關節(jié)、胃腸道和腎臟等多個系統(tǒng)，以皮膚紫癜為首發(fā)和主要癥狀，但腎損傷是影響HSP預后的決定性因素。研究表明，90%以上的HSP患者腎臟活檢存在不同程度腎損傷，但臨床診斷為紫癜性腎炎者只占約40%［14］。在HSP發(fā)病早期腎臟即可存在輕微損傷，但不一定出現(xiàn)臨床癥狀，常規(guī)的尿檢、血肌酐、血尿素氮、腎小球濾過率等檢測敏感度欠佳，只能反映出腎小球濾過明顯下降時的病理變化，難以早期發(fā)現(xiàn)HSP腎損傷情況，以致延誤診斷。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期預防腎損傷對改善HSP的遠期預后具有重要意義。尿mAlb屬于中分子蛋白，可反映腎小球濾過膜電荷選擇屏障受損。已有研究表明，HSP患者中存在腎損傷者尿mAlb明顯高于不存在腎損傷者，且尿mAlb水平隨著腎臟病理分級的增加而增加［15］。尿β2-MG屬于小分子蛋白，當腎小管受損、重吸收功能下降時，尿液中β2-MG排出增多，且其水平隨著腎小管損傷程度的加重而增多［16］。血DD可作為體內高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物之一，HSP時凝血活性增高，而存在腎損傷者體內凝血和纖溶被激活，其活性亢進促進了腎損傷的進展［17］。因此，血DD的檢測可作為臨床判斷有無腎損傷的指標之一?？傊?，尿mAlb、尿β2-MG、血DD在腎損傷早期就出現(xiàn)升高，可作為HSP早期腎損傷的判斷指標［18］。

皮損持續(xù)時間和皮損反復是腎損傷發(fā)生的危險因素之一。LI等［3］針對120例重癥HSP患兒的隊列研究顯示，反復皮損、DD水平升高是腎損傷的獨立危險因素。一項針對288例HSP患兒的研究顯示，皮損持續(xù)超過4周、復發(fā)性紫癜與腎臟受累密切相關［13］。另外，皮損的嚴重程度也與腎損傷相關。SESTAN等［19］的多中心回顧性研究顯示，HSP患者皮損形態(tài)以出血性水皰、大皰、潰瘍、壞死等嚴重皮膚表現(xiàn)為主者，較其他患者更易出現(xiàn)DD升高和腎臟受累。CAO等［20］研究發(fā)現(xiàn)，皮膚紫癜范圍越廣、皮損越嚴重的患兒腎臟受累的概率越大。

HSP屬于中醫(yī)“血證”“紫癜”“肌衄”等范疇，而風熱傷絡型是HSP的主要證型之一。風熱外侵，可見發(fā)熱、微惡風寒、咳嗽、咽紅；風熱傷及血分，迫血妄行，血溢脈外，發(fā)為皮膚紫癜，顏色鮮紅；傷及腎絡，則見血尿、蛋白尿。風邪致病，善行而數(shù)變，時起時消，反復發(fā)作；舌質紅、苔薄黃、脈浮數(shù)均提示外感風熱。目前尚無預防HSP腎臟損害的特效藥物，激素對于預防HSP腎損傷的作用尚無定論。目前報道顯示，中醫(yī)藥在促進皮損消退、減少皮損反復、減輕早期腎損傷等方面均有良好的作用［21］。祛風消癜湯源自《壽世保元》祛風敗毒散，原方組成有枳實、赤芍、前胡、柴胡、荊芥、薄荷、牛蒡子、獨活、蒼術、僵蠶、連翹、川芎、羌活、蟬蛻、甘草；主治為“風瘡疥癬，癮疹”等皮膚類疾病。HSP皮損多以雙下肢為主，故去蟬蛻、僵蠶，以木瓜、牛膝引藥下行；患兒多伴咽紅、咽痛，加桔梗、牛蒡子解毒利咽；炒神曲、生山楂消積導滯，使無形之邪無所依附。祛風消癜湯針對風熱傷及血絡，祛風解表清熱的同時，應用赤芍、川芎活血化瘀，取“血行風自滅”。現(xiàn)代藥理學研究，疏風解表、清熱解毒類藥物如荊芥、連翹、柴胡、牛蒡子、羌活、桔梗多具有抗菌、抗病毒、抗炎、調節(jié)免疫等作用，而呼吸道病毒感染也是影響腎損傷的重要因素之一［3］?；钛愃幬锍嗌志哂锌寡趸⒖鼓⒖寡椎茸饔?，可改善HSP的高凝狀態(tài)，減輕腎臟損傷［22］；川芎所含的生物堿川芎嗪可改善腎內微循環(huán)，減輕腎小球脂質過氧化損傷、防止腎小球基底膜損害，對腎臟有保護作用［23］。本研究結果顯示，觀察組治療后總有效率高于對照組，皮損評分、尿mAlb、尿β2-MG、血DD水平及持續(xù)性紫癜、紫癜反復、紫癜性腎炎發(fā)生率均低于對照組；這提示祛風消癜湯可有效改善風熱傷絡型HSP患兒的皮損情況，同時有助于降低尿mAlb、β2-MG及血DD水平，具有預防早期腎損傷的作用。