閻冬蓓

天津市第三中心醫(yī)院醫(yī)政處 300170

全科醫(yī)學(xué)早在20世紀(jì)60年代就已列入臨床醫(yī)學(xué)二級分支學(xué)科。而我國正式引入全科醫(yī)學(xué)理論是在20世紀(jì)80年代,正式召開該項理論的育會議是在21世紀(jì)初期。2000年,原衛(wèi)生部正式頒布文件《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》(以下簡稱《意見》),意見要求:全國應(yīng)當(dāng)在2010年前建設(shè)一套完善的全科醫(yī)學(xué)教育體系,打造以先進(jìn)全科醫(yī)師為主的精英團(tuán)隊,既可以為工作的進(jìn)行提供幫助,同時又是衛(wèi)生服務(wù)的改革適應(yīng)需求。全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展過程中,繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育所作用非常重要,以自我學(xué)習(xí)為主,是基于需求的一種學(xué)習(xí)過程[1]。天津市是全國范圍內(nèi)較早啟動全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)項目的城市,有資質(zhì)的臨床教學(xué)基地招收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心西醫(yī)全科醫(yī)生在三級甲等醫(yī)院基地和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基地按照培訓(xùn)大綱進(jìn)行為期2～3年的培訓(xùn)。為更好地了解全科規(guī)范化培訓(xùn)畢業(yè)生的從業(yè)現(xiàn)狀,進(jìn)而對全科醫(yī)生繼續(xù)教育與現(xiàn)行分級診療制度下職業(yè)發(fā)展中一些共性問題進(jìn)行探討。

1 對象和方法

1.1 研究對象 對2009—2019年某市三級甲等醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)基地畢業(yè)的全部學(xué)員19名進(jìn)行問卷調(diào)查。所有學(xué)員均悉知,同時對于本次工作的自主參與性很高。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具。通過對部分資料參考后,采取自行設(shè)計的全科規(guī)培畢業(yè)生現(xiàn)狀調(diào)查問卷,采用問卷星軟件進(jìn)行調(diào)查。問卷分為2個部分。第一部分為一般情況,包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷、規(guī)培畢業(yè)時間;第二部分為現(xiàn)狀調(diào)查,包括現(xiàn)從事專業(yè)/崗位、工作環(huán)境滿意度、工作負(fù)荷滿意度、工作薪酬滿意度、晉升機(jī)會滿意度、培訓(xùn)機(jī)會滿意度、整體工作滿意度、社會認(rèn)可度、分級診療政策下職業(yè)前景認(rèn)知、全科規(guī)培對現(xiàn)實(shí)工作影響度共10個題目,39個選項。

1.2.2 調(diào)查資料收集。將被調(diào)查者建立微信群,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語,發(fā)放電子問卷,在規(guī)定時間內(nèi)采取無記名方式填寫,問卷當(dāng)日有效。19名被調(diào)查者均填寫問卷,且全部有效。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 19名被調(diào)查人員全部畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院校后進(jìn)入到我院全科醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),完成全部培訓(xùn)大綱內(nèi)容,并全部通過了結(jié)業(yè)考試,考試合格率100%。其中,男6人,女13人;平均年齡35.7歲;職稱比例: 醫(yī)師(初級)21.05%、主治醫(yī)師(中級)63.16%、副主任醫(yī)師(副高級)10.53%、主任醫(yī)師(正高級)5.26%;學(xué)歷比例:?？?.00%、本科89.47%、碩士5.26%、博士5.26%;全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)畢業(yè)時間在2009—2019年。

2.2 全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)畢業(yè)生現(xiàn)狀情況

2.2.1 工作崗位。19名畢業(yè)學(xué)員均工作在本市一級或二級基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,其中有15人從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生崗位;2人從事?？漆t(yī)生崗位,2人從事其他崗位。

2.2.2 滿意度。觀察對象對目前整體工作滿意度調(diào)查顯示:21.05%表示滿意度高;73.68%表示一般;5.26%表示不滿意。其中分項目調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 整體工作滿意度(%)

2.2.3 職業(yè)社會層面。關(guān)于社會對于全科醫(yī)生認(rèn)可度調(diào)查:26.32%認(rèn)為認(rèn)可度高,73.68%認(rèn)為社會認(rèn)可度一般。在分級診療政策推動下職業(yè)發(fā)展前景方面, 47.37%認(rèn)為充滿信心,52.63%認(rèn)為一般。最后作為全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)畢業(yè)生, 84.21%認(rèn)為畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)繼續(xù)教育是自身從業(yè)能力的核心教育內(nèi)容,而15.79%認(rèn)為畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)繼續(xù)教育脫離實(shí)際工作需要,要不斷完善輪轉(zhuǎn)大綱安排。

3 討論

3.1 全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)極大提升了社區(qū)醫(yī)生整體素質(zhì) 全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科,其涵蓋了康復(fù)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和人文社會學(xué)科等諸多領(lǐng)域。在學(xué)科臨床分類上,與內(nèi)外科同屬二級。而對于整個醫(yī)學(xué)界而言,其創(chuàng)建理念就是對全能型醫(yī)生團(tuán)隊的培養(yǎng)建設(shè)。社會在不斷發(fā)展,與之共同而來的,不光是經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,還出現(xiàn)了越來越多的疾病、人口老齡化、社會家庭等問題。同時醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變有著極大的時代局限性,受到諸多因素影響,這也使全科醫(yī)學(xué)的重要性得到充分的體現(xiàn)。然而,我國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育資源分布不均,特別是難以滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的需求,也缺乏國家層面的統(tǒng)一調(diào)控[2]。2002年由上海、浙江、天津以及北京等省市先后對畢業(yè)后全科醫(yī)師的相關(guān)培訓(xùn)進(jìn)行了規(guī)范化的試點(diǎn)工作。從調(diào)查數(shù)據(jù)可以看出,經(jīng)過多年實(shí)踐,截至目前已經(jīng)有一批經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)打造的較高層次全科醫(yī)生加入基層社區(qū)醫(yī)生行列,適應(yīng)醫(yī)學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變,更好地滿足人民日益增長的健康需求,成功進(jìn)入居民簽約家庭醫(yī)生角色。

3.2 繼續(xù)堅持以規(guī)范化培訓(xùn)為核心的全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育 最近幾年人們大大提升了對于全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識,同時在建設(shè)全科醫(yī)療社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中,政府相關(guān)政策的發(fā)布也起到至關(guān)重要作用,這要求著整個全科醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該把其醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)放在首位,不允許出現(xiàn)任何初期培訓(xùn)階段時產(chǎn)生困難而停滯不前的態(tài)度。調(diào)查中15.79%的全科醫(yī)生認(rèn)為畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)繼續(xù)教育脫離實(shí)際工作需要。這要引起重視,全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)除了學(xué)員的6大核心能力即:處理社區(qū)工作方面的能力、處理家庭問題方面的能力、處理個人問題方面的能力、處理社會與倫理學(xué)方面的能力、處理常見疾病與病患的能力以及自我事業(yè)發(fā)展的能力之外,還應(yīng)當(dāng)注重全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員實(shí)際技能的培養(yǎng)。同時也要具有相關(guān)的服務(wù)以及預(yù)防理念,包括在治療中與患者及其家屬的溝通能力,團(tuán)隊間的合作意識等。從受教育者的角度來看,部分人員學(xué)習(xí)的主動性不強(qiáng),熱情不夠,學(xué)習(xí)的課程與實(shí)際需求脫節(jié),只是為了“湊學(xué)分”而完成培訓(xùn),走形式而已[3]。此外,基層醫(yī)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容的選擇往往是偏重臨床實(shí)踐,對前沿知識的接受度不高,也是影響培訓(xùn)質(zhì)量的因素之一[4]。

3.3 加強(qiáng)全科醫(yī)生對“健康守門人”的職業(yè)認(rèn)知 對于醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革而言,該項制度的出臺作用非常關(guān)鍵,在這項制度的背景下,為人民謀福祉、為國家發(fā)展作保障,同時為社會的發(fā)展出一份力,同時一切的社會發(fā)展進(jìn)步都離不開醫(yī)療技術(shù),全科醫(yī)生也極大程度地保證了人民的身體健康,其重要性毋庸置疑。近年來,我國堅持以居民需求為導(dǎo)向,以醫(yī)防融合為抓手,不斷優(yōu)化、深化、細(xì)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵,切實(shí)發(fā)揮家庭醫(yī)生“健康守門人”作用,為簽約居民提供全方位、全生命周期以及全人群的健康管理服務(wù)。要明確全科醫(yī)學(xué)的定位,合理分配其作用,為人民謀福祉,為國家建設(shè)作保障,有著積極的社會性意義。同時提高全科醫(yī)生對職業(yè)發(fā)展前景的認(rèn)同度,增強(qiáng)全科醫(yī)生大有所為的職業(yè)榮譽(yù)感,堅定其通過該職業(yè)途徑實(shí)現(xiàn)人生價值的信念。

3.4 規(guī)范基層全科醫(yī)生工作范圍、內(nèi)容,提高社會認(rèn)同 對于國家的發(fā)展建設(shè)而言,專科醫(yī)學(xué)具有一定的局限性,而我國并沒有對全科醫(yī)學(xué)有良好的認(rèn)識,這使得相關(guān)的發(fā)展受到抑制,同時社區(qū)的醫(yī)生普遍存在學(xué)歷低、能力不足以及資歷欠缺等問題,這些問題的出現(xiàn)極大程度地影響了群眾的認(rèn)知,普遍不信任基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu),這也使他們更傾向于大型醫(yī)院。這造成了分級診療制度的落實(shí)不到位、服務(wù)資源利用率低等問題的出現(xiàn)。所以除了全科醫(yī)生自身隊伍建設(shè)外,還要通過加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進(jìn)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)、醫(yī)保報銷比例引導(dǎo)、輿論引領(lǐng)、分級診療政策落地等諸多措施讓制度順利推行,為全科醫(yī)生提供展現(xiàn)才能的平臺,創(chuàng)建以民為本、以服務(wù)為主的基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),通過慢性病管理、基礎(chǔ)保健以及醫(yī)療資源合理分配等方面獲得社會認(rèn)可度,符合社會和百姓的選擇。

3.5 建立公平合理的分配制度,健全管理和激勵機(jī)制 本調(diào)查表明社區(qū)醫(yī)療服務(wù)組織中全科醫(yī)生對整體工作滿意度不高,73.68%表示一般。其中不滿意因素集中體現(xiàn)在工作負(fù)荷較重、工作薪酬較低、培訓(xùn)機(jī)會較少3個方面。以美國為例,在醫(yī)生總數(shù)中,全科醫(yī)生占三到五成,具有很高的占比,但我國遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足這個比例。為此,國務(wù)院辦公廳于2018年1月出臺了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》,旨在加大力度培養(yǎng)激勵全科醫(yī)生。在現(xiàn)實(shí)工作中,全科醫(yī)生確實(shí)承擔(dān)了多種角色,勢必會加重工作負(fù)擔(dān)。同時在薪資方面,大部分基層醫(yī)生認(rèn)為收入不高,與付出的精力不等,同時在待遇方面存在不合理的問題。而醫(yī)生是技術(shù)人才,以知識創(chuàng)造價值,應(yīng)當(dāng)給予階梯型的薪資模式,以學(xué)識和能力為依據(jù),進(jìn)行不同程度的資源分配。對基層醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有激勵態(tài)度,要想留住人才,就必須先有好的待遇,讓其具有良好積極的學(xué)習(xí)性,同時減少其工作壓力負(fù)擔(dān),提供好的薪資待遇,這樣才能為社會的進(jìn)步提供更好的幫助。

3.6 完善區(qū)域醫(yī)療合作聯(lián)盟幫扶體系 大型公立醫(yī)院在不影響自身發(fā)展的同時,提高醫(yī)院社會效益比重,加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口幫扶力度,統(tǒng)籌自身發(fā)展與社會責(zé)任的關(guān)系,統(tǒng)籌公益性與戰(zhàn)略性的關(guān)系。大醫(yī)院發(fā)揮人才、技術(shù)、區(qū)域診療中心優(yōu)勢,建立面向基層醫(yī)院的長期幫扶機(jī)制,是公立醫(yī)院踐行醫(yī)院公益性、履行社會責(zé)任的有力表現(xiàn),也是公立醫(yī)院社會責(zé)任擔(dān)當(dāng)與醫(yī)院市場營銷策略的契合點(diǎn)。大型三級甲等醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟本著強(qiáng)基層的原則,以加強(qiáng)基層醫(yī)院人才水平、技術(shù)能力為目標(biāo),立足大型三甲醫(yī)院診療中心,實(shí)施技術(shù)幫扶、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療等個多種措施途徑,來扶持基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。通過對相關(guān)醫(yī)療合作聯(lián)盟體系進(jìn)行建設(shè),從而對整體的衛(wèi)生資源進(jìn)行聯(lián)合分配,使大型三甲醫(yī)院的優(yōu)勢得到充分發(fā)揮,進(jìn)而提高基層醫(yī)療服務(wù)能力。

3.7 社區(qū)全科醫(yī)生是落實(shí)國家分級診療政策的關(guān)鍵要素 分級診療制度,其主要由雙向轉(zhuǎn)診、基層首診、急慢分治以及上下聯(lián)動等模式進(jìn)行醫(yī)療服務(wù),這也是未來社會發(fā)展目標(biāo)的重要決策。同時在醫(yī)療資源的分配上,更加合理高效,也使民生得到了極大的改善。從本次調(diào)查可以看出,社區(qū)全科醫(yī)生群體對于目前國家政策下,自身職業(yè)發(fā)展還是充滿信心的。這基于全科醫(yī)生群體實(shí)力的提升和政策引導(dǎo)作用。而推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實(shí)現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵,全科醫(yī)生是重要因素。畢業(yè)于我院的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員即全科醫(yī)生群體與我院有著天然的合作優(yōu)勢,無論從了解學(xué)科特點(diǎn)、專業(yè)信任度、環(huán)境熟知度方面都是開展分級診療的良好基礎(chǔ),為此針對慢性病建立了上下聯(lián)動學(xué)科群的嘗試,如:“心血管病微信群”“糖尿病微信群”“常見婦女疾病微信群”等,并設(shè)專人管理、聯(lián)系、處理社區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院分級診療事務(wù),充分發(fā)揮全科醫(yī)生的主觀能動性。

建立和健全全科醫(yī)生體系是我國現(xiàn)階段繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、進(jìn)一步落實(shí)分級診療政策的重要舉措之一。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)[5-7],關(guān)于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)控和評估的研究成果并不多。本調(diào)查顯示,經(jīng)歷十余年的發(fā)展,我國形成了全面的科學(xué)醫(yī)療繼續(xù)教育體系,同時人才和師資力量的形成也為該項制度體系的發(fā)展提供了夯實(shí)基礎(chǔ),這樣一來,人才能力水平以及整體的發(fā)展建設(shè)將得到充分改善,為社區(qū)基層機(jī)構(gòu)提供了大量高質(zhì)量人才。與此同時,我國相關(guān)的體系仍處于探索階段,這需要加強(qiáng)對于全科醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育中的職業(yè)認(rèn)知、引導(dǎo)全科醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感、提升全科醫(yī)生待遇、拓寬全科醫(yī)生培養(yǎng)途徑,多方面吸納和培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才還是任重而道遠(yuǎn)的,需要社會各界的支持與幫助。建議如下:從社會各界、政府部門以及醫(yī)生、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方面考慮,建設(shè)高質(zhì)量的醫(yī)療隊伍,以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)能力提升為主,從而不斷推進(jìn)我國分級診療政策。