■劉同科 宮玉鎖 通訊作者 黃康 張新龍 劉曉婷（ 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)； 甘肅省中醫(yī)院）

肩周炎，又名五十肩，是發(fā)生在肩關(guān)節(jié)周圍的一種無菌性炎癥，由肩節(jié)囊的慢性炎癥、水腫、出血以及纖維化導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊發(fā)生黏液樣病變，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍疼痛和功能障礙。本病多見于中年以后，50～60歲為發(fā)病的高峰期。全球有3%～5%的患者被肩周炎困擾，且女性略多于男性[1]。本病對(duì)天氣變化敏感，走訪很多患者后發(fā)現(xiàn)，該病往往初發(fā)時(shí)不被重視，拖延加重，肩如凍結(jié)之狀、伸展不舒、凝滯不利。目前肩周炎治療方法較多，西藥非甾體抗炎藥、封閉治療等療效立竿見影，往往近期效果還可以，但副作用較大，比如有腎毒性等；中醫(yī)中活血化瘀、補(bǔ)肝腎等治療方法，比如拔罐、針灸，均有一定的效果，但是治療周期較長(zhǎng)；微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，收費(fèi)高，病患難以接受。經(jīng)過臨床實(shí)踐，證實(shí)穴位注射藥物效果顯著，發(fā)現(xiàn)穴位注射協(xié)同治療方法值得推廣。

1.中醫(yī)理論依據(jù)

針刺穴位作為中醫(yī)療法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、促使氣血滋潤(rùn)周身、外養(yǎng)肢體、內(nèi)濡臟腑的功效。經(jīng)絡(luò)諸多穴位在施針及施灸的作用下，可調(diào)整臟腑功能，同時(shí)能調(diào)和營衛(wèi)、養(yǎng)氣活血，因此可有效緩解骨傷癥狀，提高骨傷治療的有效率。應(yīng)用針灸對(duì)肩周炎患者進(jìn)行輔助治療，可以有效改善臨床療效。當(dāng)機(jī)體肝腎虧虛、外邪侵襲以及受外傷蟲毒所擾，會(huì)導(dǎo)致肩部經(jīng)脈痹阻，血脈不通?！安煌▌t痛”，中醫(yī)治法當(dāng)以疏經(jīng)通絡(luò)、祛邪止痛為主。根據(jù)中醫(yī)理論、藥物歸經(jīng)、藥物歸穴理論，將藥物注射在特定穴位，并在操作時(shí)使穴位“得氣”。針刺得氣，可起到通經(jīng)活絡(luò)、祛邪止痛的作用，再聯(lián)合其他的治療方式，可達(dá)到錦上添花的作用。有臨床工作者對(duì)穴位進(jìn)行藥物注射后，藥物的藥理效應(yīng)得以迅速增強(qiáng)，被稱為藥物歸穴現(xiàn)象，最后發(fā)生非特定信息傳遞——特定生理效應(yīng)的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)換機(jī)制[2]。又有藥物歸經(jīng)、藥物歸穴現(xiàn)象的廣泛存在，因此這也使藥效得以更好的發(fā)揮，最終達(dá)到“通則不痛”的效果。

2.西醫(yī)理論依據(jù)

目前肩周炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，美國骨科外科醫(yī)生學(xué)會(huì)（AAOS）將凍結(jié)肩定義為一種病因不確定的病癥[3]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與肩關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥、水腫、出血以及纖維化導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊發(fā)生黏液樣變性有關(guān)。分子生物學(xué)研究已在很大程度上證明炎癥和纖維化是凍結(jié)肩的基本病理改變。炎癥介質(zhì)如環(huán)氧化酶（COX-1,2）、白細(xì)胞介素（IL-1,6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等，或許在炎癥的發(fā)生、控制和消除中發(fā)揮重要作用。細(xì)胞因子如胰島素樣生長(zhǎng)因子IGF-2、酸感應(yīng)離子通道ASIC、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGFβ，特別是TGFβ 和基質(zhì)金屬蛋白酶MMPs之間的平衡失調(diào)，可能在肩周炎的纖維化發(fā)展中起著非常重要的作用。臨床上穴位注射治療常選用的西藥注射劑有局麻藥、類固醇皮質(zhì)激素和B 族維生素，中藥注射劑當(dāng)歸注射液、正清風(fēng)痛寧注射液以及丹川注射液，祛風(fēng)活血，通絡(luò)止痛。將藥物注射于肩關(guān)節(jié)相關(guān)穴位中發(fā)揮協(xié)同作用，能有效止痛、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)，減輕組織粘連。

3.單用穴位注射療法

作者在查閱近十年國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)臨床用于穴位注射藥物種類較多，現(xiàn)將臨床上常用的治療藥物進(jìn)行分析總結(jié)：

穴位注射富血小板血漿PRP 中存在的生物活性分子的獨(dú)特組合和濃度對(duì)傷口愈合的炎癥、增殖和重塑階段具有深遠(yuǎn)的影響。PRP 具有抗傷害、抗炎和再生的特性，可以刺激慢性損傷組織的愈合過程，減輕關(guān)節(jié)的疼痛和僵硬。Govind K.Gupta 等進(jìn)行富血小板血漿（PRP）和局部皮質(zhì)類固醇注射治療肩周炎的療效比較，研究證實(shí)在單劑量PRP 注射或類固醇注射后的3 周內(nèi)沒有顯著差異。在長(zhǎng)時(shí)間的追蹤回訪后得出結(jié)論，PRP 和曲安奈德均可以有效降低視覺模擬評(píng)分（VAS）和上肢功能DASH 評(píng)分中的疼痛和殘疾評(píng)分。曲安奈德組在短期結(jié)果（第12周分析）中顯示出更好的效果，而富血小板血漿在長(zhǎng)期結(jié)果（第24 周分析）中顯示出更好的效果。PRP療效值得肯定，但是PRP 的制備以及所需要的設(shè)備有較高的要求，并且價(jià)格較高，對(duì)于大多數(shù)肩周炎患者難以接受。通過前人的研究，我們可以結(jié)合醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)與臨床病人的實(shí)際情況進(jìn)行治療。

穴位注射A 型肉毒素（BTX-A)。BTX-A 是由肉毒梭菌合成的一種神經(jīng)毒素，已被廣泛用于治療神經(jīng)病理性疼痛、關(guān)節(jié)炎性疼痛、三叉神經(jīng)痛或偏頭痛。但是，BTX-A 價(jià)格昂貴，臨床上使用還需考慮到患者的意愿與家庭情況。李波等在2017 通過穴位注射BTX-A 治療符合標(biāo)準(zhǔn)的肩周炎患者，辨證取穴，穴位注射藥物，是典型的中西醫(yī)結(jié)合治療，研究穴位注射BTX-A 治療肩痛療效良好，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。Po-Cheng Hsu 等對(duì)穴位注射BTX-A治療肩痛有效性的比較及Meta 分析，BTX-A 注射和生理鹽水注射緩解肩痛具有相似的短期療效。對(duì)于肩痛患者，關(guān)節(jié)腔內(nèi)、肩部和肌肉內(nèi)注射BTX-A被認(rèn)為是一種安全有效的替代方法。但藥物副作用是由于在生產(chǎn)過程中有雜質(zhì)混入，很多人可能會(huì)對(duì)雜質(zhì)有一過性的過敏反應(yīng)，使用的過程中不正規(guī)所導(dǎo)致的中毒反應(yīng)，以及藥物麻痹肌肉之后的肌肉失衡反應(yīng)。

針刺聯(lián)合穴位注射療法。針灸是祖國醫(yī)學(xué)，用于治療肩周炎歷史悠久，安全性很高，也取得顯著效果。中醫(yī)理論認(rèn)為“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，如今臨床上較多使用針灸聯(lián)合其他治療方式，明顯提高了療效。王寶君等就通過探討足三里穴位注射維生素B治療100 例婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛患者的臨床療效，臨床對(duì)比研究結(jié)果表明可以明顯減輕患者疼痛，效果滿意。李文倩等利用改良圓利針結(jié)合穴位注射當(dāng)歸注射液，治療臨床60 例肩周炎患者，主要注射穴位是阿是穴，研究數(shù)據(jù)證明聯(lián)合治療方法明顯優(yōu)于單治療方法。馮忠等通過針刺配合穴位注射甲鈷胺治療肩周炎，將肩周炎患者隨機(jī)分組，治療組給予穴位注射聯(lián)合針刺治療，對(duì)照組采用單純針灸治療。結(jié)果：治療組總有效率96.6%，對(duì)照組為73.3%，研究數(shù)據(jù)表明治療組效果良好，臨床上值得推廣。

針刀聯(lián)合穴位注射療法。針刀治療肩周炎，主要通過刺激肩關(guān)節(jié)周圍的組織，使得病變周圍減張、減壓，促進(jìn)局部血液循環(huán)。有學(xué)者使用弧刃針刀結(jié)合手法治療肩周炎，臨床療效良好。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：肩三針、穴位注射、小針刀整體松解術(shù)聯(lián)合起來治療肩周炎，這三種治療方法單獨(dú)治療時(shí)均有效果，將他們聯(lián)合使用，可加強(qiáng)其單獨(dú)治療效果，起到互補(bǔ)效果，緩解癥狀。有臨床研究者通過針刀與臭氧關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合治療肩周炎，將臨床142 例肩周炎患者進(jìn)行射頻針刀與臭氧相聯(lián)合，前者針對(duì)肩部外周粘連進(jìn)行松解剝離，后者控制炎癥反應(yīng)，腔內(nèi)腔外同治，筋骨并重，結(jié)果療效確切，且近期療效穩(wěn)定。后期再配合功能鍛煉，做到療效與微創(chuàng)兼顧。針刀方法簡(jiǎn)便易學(xué)，安全性好，但治療時(shí)有一定的創(chuàng)傷，對(duì)于肩周炎疼痛比較劇烈的患者，難以承受。

中醫(yī)推拿聯(lián)合穴位注射。由于肩周炎屬于“痹癥”外傷、風(fēng)邪侵襲，導(dǎo)致筋脈拘急。推拿手法的主要作用是促進(jìn)肩部肌肉和組織的血液循環(huán)，加速炎癥因子分解，分離粘連的肌肉和組織，起到松解韌帶粘連，增加關(guān)節(jié)營養(yǎng)的作用，通過抑制致痛物質(zhì)的釋放，起到提高疼痛最低刺激量的作用。涂劍通過臨床研究中醫(yī)推拿聯(lián)合穴位注射藥物治療100 例肩周炎患者，觀察兩組治療前后的NO 指標(biāo)與GM-CSF指標(biāo)，結(jié)果研究組兩項(xiàng)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組。此聯(lián)合治療方法有效改善患者疼痛癥狀。同樣翟磊磊使用推拿手法聯(lián)合穴位注射治療肩周炎，作者使用酸潑尼松龍注射液、地塞米松磷酸鈉注射液和利多卡因注射液配制液進(jìn)行穴位注射，研究數(shù)據(jù)表明中醫(yī)推拿聯(lián)合穴位注射具有良好的治療效果。文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于中醫(yī)推拿聯(lián)合穴位注射臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的574 例肩周炎患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，此治療方法對(duì)肩周炎的治愈率、總有效率及VAS 評(píng)分均有提高，該治療具有較好的臨床效果，具有較好的優(yōu)勢(shì)，并且操作一般不受較多限制。通過回訪，較多患者表示往往剛治療完后感覺癥狀減輕，治療后一周癥狀又加重了。

4.穴位注射聯(lián)合其他治療方法

臨床工作者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療，還有很多治療肩周炎的方式，比如王筱鋒等使用野木瓜注射液穴位注射聯(lián)合八味黃連跌打水治療肩周炎，是一種比較有效的治療方式。張志遠(yuǎn)等使用關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)松解術(shù)聯(lián)合中藥熏蒸治療肩袖損傷合并肩周炎，臨床療效較好。唐克明等運(yùn)用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合體外沖擊波治療肩周炎，療效明顯，安全可靠，值得臨床應(yīng)用。王 等臨床研究肩三針聯(lián)合溫針灸治療老年肩周炎患者的效果，也明顯改善患者癥狀。

綜上所述，穴位注射可單獨(dú)運(yùn)用于肩周炎的治療，也可聯(lián)合其他治療方法，都能取得不錯(cuò)的療效。

筆者導(dǎo)師宮玉鎖教授從事骨科多年，在治療肩周炎疾病上積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，口服西藥中藥、針灸拔罐、關(guān)節(jié)松解術(shù)、關(guān)節(jié)置換均能緩解患者疼痛，但不能明確哪一種治療方案更有優(yōu)勢(shì)，需要進(jìn)行大量數(shù)據(jù)分析。主任主張中西醫(yī)結(jié)合治療，標(biāo)本兼治，追求一種操作方式更簡(jiǎn)單、周期短、費(fèi)用低的治療方式。宮玉鎖教授在臨床中也在探討一種新的治療方式，穴位注射腺苷鈷胺聯(lián)合針灸、放射式?jīng)_擊波治療肩周炎，療效滿意，后期將進(jìn)行臨床研究，探尋其治療肩周炎的作用機(jī)制，完善相應(yīng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ汀?/p>

多數(shù)研究結(jié)論是：聯(lián)合療法可以更好地改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛、縮短病程、降低復(fù)發(fā)率、減少副作用，安全可靠、操作簡(jiǎn)便、治療費(fèi)用低廉。但是，目前穴位注射療法治療肩周炎的研究仍存在一些問題，仍然沒有足夠的證據(jù)表明哪一種治療方式更有效，較少多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照的臨床數(shù)據(jù)研究；穴位注射藥物的作用機(jī)制不夠明確，缺乏相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯?；目前?duì)于肩周炎沒有統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此，要發(fā)揮中醫(yī)藥理論的優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合研究穴位注射的整體效果，不斷總結(jié)各種穴位注射聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)，找到有效治療周期方法，并為臨床治療提供新的思路。

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