吳宇飛 王沛娟 王嘉林 薛榮亮

【摘 要】目的 觀(guān)察尼卡地平用于正頜術(shù)中控制性降壓對(duì)術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的影響。方法選取2019年10月-2023年4月于我院擬行正頜手術(shù)的199例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為加深麻醉組（P組）98例、尼卡地平組（N組）101例。P組采用增加丙泊酚泵注劑量行控制性降壓，N組復(fù)合泵注尼卡地平行控制性降壓，目標(biāo)將MAP降至65 mmHg以下，比較兩組術(shù)后第1天SIRS發(fā)生率，術(shù)中不同時(shí)刻平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和麻醉深度患者狀態(tài)指數(shù)（PSI）、術(shù)中麻醉用藥劑量及拔管時(shí)間。結(jié)果 N組術(shù)后第1天SIRS發(fā)生率為33.66%，低于P組的40.82%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組T1～T8時(shí)刻MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；N組T2～T7時(shí)刻HR高于P組（P<0.05）；除T7時(shí)刻外，N組T2～T8時(shí)刻適宜麻醉深度例數(shù)多于P組，麻醉過(guò)深例數(shù)少于P組（P<0.05）；N組術(shù)中丙泊酚使用量小于P組，拔管時(shí)間短于P組（P<0.05）。結(jié)論 尼卡地平用于正頜術(shù)中控制性降壓效果滿(mǎn)意，且有助于維持合適麻醉深度，縮短拔管時(shí)間，但對(duì)術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率無(wú)明顯影響。

【關(guān)鍵詞】正頜手術(shù)；尼卡地平；控制性降壓；全身炎癥反應(yīng)綜合征

中圖分類(lèi)號(hào)：R782.05 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）15-0167-04

Effect of Controlled Hypotension with Nicardipine on Postoperative Systemic Inflammatory Response Syndrome in Orthognathic Surgery

WU Yu-fei1，2， WANG Pei-juan2， WANG Jia-lin2， XUE Rong-liang1

（1.Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University， Xian 710004， Shaanxi， China； 2.Department of Anesthesiology， the Third Affiliated Hospital of Air Force Medical University， Xian 710032， Shaanxi， China）

【Abstract】Objective To observe the effect of controlled hypotension using nicardipine on postoperative systemic inflammatory response syndrome （SIRS） in patients undergoing orthognathic surgery. Methods A total of 199 patients who underwent orthognathic surgery in our hospital from October 2019 to April 2023 were selected as the study subjects. They were randomly divided into a deepened anesthesia group （group P） with 98 patients and a nicardipine group （group N） with 101 patients. In group P， controlled hypotension was performed by increasing the pump dose of propofol， and in group N， parallel controlled hypotension was performed by compound pump injection of nicardipine， the target was to reduce the MAP to below 65 mmHg. The incidence of SIRS on the first day after operation， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） at different times during operation， and patient state index （PSI） of anesthesia depth， dosage of anesthetic drugs during operation and extubation time were compared between the two groups. Results The incidence of SIRS on the first day after operation in group N was 33.66%， which was lower than 40.82% in group P， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. There was no significant difference in MAP between the two groups at T1-T8 （P>0.05）. HR at T2-T7 in group N was higher than that in group P （P<0.05）. Except for T7， the number of cases with suitable depth of anesthesia in group N was more than that in group P at T2-T8， and the number of cases with too deep anesthesia was less than that in group P （P<0.05）. The amount of propofol used in group N was less than that in group P， and the extubation time was shorter than that in group P （P<0.05）. Conclusion Nicardipine has a satisfactory effect on controlled hypotension during orthognathic surgery， and it is helpful to maintain the appropriate depth of anesthesia and shorten the extubation time， but it has no significant effect on the incidence of postoperative systemic inflammatory response syndrome.

【Key words】Orthognathic surgery； Nicardipine； Controlled hypotension； Systemic inflammatory response syndrome

牙頜面畸形（d e n t o - m a x i l l o f a c i a l deformity）是一種因頜面骨骼生長(zhǎng)發(fā)育失調(diào)而導(dǎo)致的顏面形態(tài)異常與咬合關(guān)系錯(cuò)亂，會(huì)對(duì)患者身體、心理造成不同程度的影響，臨床常采用正畸聯(lián)合正頜手術(shù)以矯正牙頜面畸形[1]。但是正頜術(shù)中對(duì)上下頜骨進(jìn)行截骨重建等操作會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈手術(shù)應(yīng)激，可能誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征[2]。此外，正頜手術(shù)因在口腔內(nèi)操作，出血多、不易止血，術(shù)中常規(guī)采用控制性降壓減少出血。但是，控制性降壓會(huì)導(dǎo)致重要器官低灌注，從而促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)[3]，提高了SIRS的發(fā)生率。尼卡地平作為一種二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，降低血壓的同時(shí)可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及腎血管等外周血管[4]，能夠降低灌注導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。基于此，本研究旨在探究正頜手術(shù)中尼卡地平行控制性降壓對(duì)術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月-2023年4月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院擬行正頜手術(shù)的199例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受上頜骨LE Fort Ⅰ型截骨術(shù)及下頜骨矢狀劈開(kāi)術(shù)；已簽署知情同意書(shū)；年齡≥18歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、肝、腎功能異常；嚴(yán)重凝血系統(tǒng)、神經(jīng)或精神功能異常。隨機(jī)分為加深麻醉組（P組）98例，尼卡地平組（N組）101例。P組男35例，女63例；年齡18～45歲，平均年齡（24.70±5.69）歲；BMI 14.5～28.7 kg/m2，平均BMI（21.10±2.78）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)84例，Ⅱ級(jí)14例；術(shù)前HR 52～94次/min，術(shù)前平均HR（72.32±9.21）次/min；附加手術(shù)類(lèi)型：頦成形術(shù)43例，上頜前頜截骨術(shù)24例，下頜根尖下截骨術(shù)24例；手術(shù)時(shí)間2.0～7.0 h，平均時(shí)間（3.97±1.17）h；輸液量1000～4800 ml，平均輸液量（2647.96±783.36）ml；術(shù)中出血量100～2600 ml，平均術(shù)中出血量（552.16±419.93）ml。N組男38例，女63例；年齡18～47歲，平均年齡（23.63±4.89）歲；BMI 15.0～32.2 kg/m2，平均BMI（21.25±3.25）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)83例，Ⅱ級(jí)18例；術(shù)前HR 55～95次/min，術(shù)前平均HR（71.06±9.34）次/min；附加手術(shù)類(lèi)型：頦成形術(shù)45例，上頜前頜截骨術(shù)20例，下頜根尖下截骨術(shù)14例；手術(shù)時(shí)間2.1～6.5 h，平均時(shí)間（3.73±0.91）h；輸液量1000～4700 ml，平均輸液量（2623.27±691.43）ml；術(shù)中出血量100～1400 ml，平均術(shù)中出血量（476.77±271.08）ml。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、術(shù)前HR、附加手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、輸液量及術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可比。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：IRB-YJ-2019010）。

1.2 方法 P組通過(guò)增加丙泊酚泵注劑量行控制性降壓，N組復(fù)合泵注尼卡地平0.2～8 μg/（kg·min），目標(biāo)將MAP降至65 mmHg以下。麻醉方法：術(shù)前8 h禁食，2 h禁飲，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、NIBP、體溫，并通過(guò)Sedline監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度患者狀態(tài)指數(shù)（PSI），PSI 25～50表示麻醉深度適宜，PSI<25表示麻醉過(guò)深[5]。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚（TCI）4 μg/ml、咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg。所有患者均給予靜脈注射地塞米松10 mg。切皮前30 min靜脈輸注頭孢唑啉鈉1 g預(yù)防性抗感染，若患者皮試過(guò)敏，則輸注克林霉素0.6 g。麻醉誘導(dǎo)后行橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺置管并持續(xù)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。麻醉維持：持續(xù)吸入七氟烷并持續(xù)泵注丙泊酚及瑞芬太尼。機(jī)械通氣：VT 6～8 ml/kg，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PET CO2 35～45 mmHg。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后第1天SIRS發(fā)生率 出現(xiàn)以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷為SIRS：體溫>38 ℃或<36 ℃；心率>90次/min；呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒細(xì)胞>10%[6]。

1.3.2MAP、HR及PSI 測(cè)量?jī)山M入手術(shù)室時(shí)（T1）、上頜骨截骨時(shí)（T2）、上頜骨截骨后5 min（T3）、上頜骨截骨后10 min（T4）、下頜骨截骨時(shí)（T5）、下頜骨截骨后5 min（T6）、下頜骨截骨后10 mins（T7）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T8）的MAP、HR和PSI。

1.3.3麻醉藥物劑量及拔管時(shí)間 測(cè)量?jī)山M術(shù)中不同時(shí)刻（T1～T8）的七氟烷、丙泊酚及瑞芬太尼劑量。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SIRS發(fā)生率比較 N組術(shù)后第1天SIRS發(fā)生率低于P組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)中不同時(shí)刻MAP和HR比較 兩組T1～T8時(shí)刻MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且T2～T7時(shí)刻MAP均可成功降低至60～65 mmHg，見(jiàn)表2。N組T2～T7時(shí)刻HR高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)中不同時(shí)刻PSI比較 除T7時(shí)刻外，T2～T8時(shí)刻N(yùn)組適宜麻醉深度（PSI 25～50）例數(shù)多于P組，麻醉過(guò)深（PSI<25）例數(shù)少于P組（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組術(shù)中麻醉用藥及拔管時(shí)間比較 N組丙泊酚用藥劑量小于P組，拔管時(shí)間短于P組（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

牙頜面畸形是一種由于遺傳因素或環(huán)境因素導(dǎo)致的頜面部骨骼生長(zhǎng)發(fā)育畸形，最終表現(xiàn)為上（下）頜前突或后縮等。除影響患者的面型外，多合并咬合關(guān)系及顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂。正頜手術(shù)通過(guò)對(duì)上下頜骨的截骨并向三維方向移動(dòng)游離骨塊糾正這種畸形。手術(shù)截骨等強(qiáng)烈刺激常導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生SIRS。此外，該手術(shù)因口面部復(fù)雜的血管分布可能導(dǎo)致出血量較大，術(shù)中常規(guī)采用控制性降壓技術(shù)。但控制性降壓伴隨的組織器官低灌注會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)SIRS的發(fā)生。尼卡地平通過(guò)松弛血管平滑肌達(dá)到降壓目的同時(shí)會(huì)擴(kuò)張心、腦、腎等重要臟器的外周血管，增加其灌注，是一種理想的控制性降壓藥物。

本研究結(jié)果顯示，N組SIRS發(fā)生率低于P組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能原因是加深麻醉組丙泊酚輸注劑量大于尼卡地平組。有研究表明[7]，丙泊酚可通過(guò)抑制炎癥因子釋放以及炎癥細(xì)胞的遷移發(fā)揮抗炎作用，并減少器官的缺血再灌注損傷。兩組降壓期間均可達(dá)到目標(biāo)血壓（MAP≤65 mmHg），但N組T2～T7時(shí)刻HR高于P組（P<0.05），表明尼卡地平組控制性降壓期間不同時(shí)刻心率高于加深麻醉組，這與郝潔等[8]研究結(jié)果一致，可能原因是尼卡地平輸注期間短暫性增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性而降低副交感神經(jīng)系統(tǒng)活性[9]。N組術(shù)中丙泊酚使用量小于P組，拔管時(shí)間短于P組（P<0.05），分析原因在于加深麻醉組術(shù)中更多的丙泊酚輸注劑量，導(dǎo)致更多患者術(shù)中麻醉過(guò)深，延長(zhǎng)了蘇醒時(shí)間[10]。且臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)尼卡地平組患者吞咽、咳嗽等氣道保護(hù)性反射恢復(fù)更快。

綜上所述，與加深麻醉相比，尼卡地平用于正頜術(shù)中控制性降壓效果滿(mǎn)意，雖對(duì)術(shù)后SIRS發(fā)生率無(wú)明顯影響，但有助于維持合適的麻醉深度，縮短拔管時(shí)間。

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編輯 扶田