孔 超

（鄒城市中醫(yī)院骨傷科，山東 濟寧，273500）

骨質疏松性骨折，又稱為脆性骨折和低能創(chuàng)傷性骨折，是指在立位高度或更低高度跌倒時發(fā)生的一種骨折，而椎體壓縮骨折是最常見的一種骨質疏松性骨折[1]。此類骨折通常被稱為骨質疏松椎體壓縮性骨折 （osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF），OVCF 多發(fā)于胸椎中段及胸腰椎結合部，OVCF 不僅會引起明顯疼痛、身體功能受限和日?；顒邮芟蓿瑖乐卣哌€導致患者抑郁和慢性疼痛，OVCF 也是后續(xù)繼發(fā)骨折的獨立危險因素[2]。OVCF 患者通常沒有創(chuàng)傷病史，患者可能僅僅是在突然彎腰、咳嗽或提舉物品后出現(xiàn)急性背痛，常為單側或雙側的腰部、前腹部或髂后上棘牽涉痛，且可能伴有肌肉痙攣，嚴重影響患者生活質量[3]。

經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）是臨床上治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的一種有效且廣泛使用的手術方法，PKP 手術對于減輕疼痛，治療骨折效果確切[4-5]。該手術在局部麻醉下進行，因此患者耐受性高。早期研究表明，患者在術后可以立即緩解疼痛和改善功能，該手術尤其在老年OVCF中得到了廣泛的應用。然而在臨床實踐中，需進一步明確PKP 手術對OVCF 患者的益處及其較經(jīng)皮椎體成形術（PVP）手術的優(yōu)勢。本研究將2017年1月—2019年10月鄒城市中醫(yī)院收治的50 例OVCF 患者分別采用PKP 和PVP 進行分析，以觀察OVCF 患者接受PKP 對術后癥狀改善的影響和臨床效果，從而進一步指導患者的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年10月在鄒城市中醫(yī)院接受治療的50 例OVCF 患者進行回顧性分析，以治療方法的不同將其分為試驗組、對照組，每組25 例。試驗組男13 例，女12 例；年齡70～85 歲，平均年齡（76.58±3.15）歲；BMI 14.2～28.3 kg/m2，平均BMI（21.47±1.23）kg/m2；病程1～12 d，平均病程（4.25±0.20）d。對照組男14 例，女11 例；年齡72～86 歲，平均年齡（76.74±3.28）歲；BMI 14.4～28.8 kg/m2，平均BMI（21.68±1.30）kg/m2；病程1～12 d，平均病程（4.49±0.23）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知情同意參與本研究，且本研究已被鄒城市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①發(fā)病≤1年，且伴有嚴重背痛[6]；②OVCF無椎體后壁和神經(jīng)病變損傷；③年齡在60 歲以上，經(jīng)骨密度測定確診為骨質疏松[7]；④為新鮮椎體骨折，且發(fā)生于胸椎（T7～T10）、胸腰椎（T11～L2）、腰椎（L3～L5）。

排除標準：①合并心、肝、腎等其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥者；②未按規(guī)定接受治療方案者；③出現(xiàn)高熱驚厥或伴有其他神經(jīng)精神癥狀者；④存在認知或其他神經(jīng)系統(tǒng)障礙者。

1.3 方法

1.3.1 試驗組

所有PKP 手術均由同一組外科醫(yī)生進行，患者在使用1%利多卡因局部麻醉后處于俯臥位，通過雙側經(jīng)椎弓根進行穿刺，在CT 引導下預先設計椎弓根插入的位置和方向，針頭通過受傷椎骨的雙側椎弓根準確插入，直到尖端在椎體中最佳定位。然后將針取出，并將球囊放入通道中并充氣以增加椎體高度，抬高終板并恢復椎體的高度。將聚甲基丙烯酸甲酯注入椎體，使骨水泥與周圍的松質骨充分交錯并完全填充裂隙，從而最大限度地提高椎體的穩(wěn)定性，患者情況穩(wěn)定，術后轉入病房。

1.3.2 對照組

所有PVP 手術均由同一組外科醫(yī)生進行，患者在1%利多卡因麻醉后采用俯臥位，由CT 介入穿入椎體，經(jīng)透視或透視+CT 掃描，注射骨水泥后并拔針，患者情況穩(wěn)定，術后轉入病房。

1.4 觀察指標

評價治療效果，分為顯效（接受CT 檢查，確認骨折基本愈合，腰部生理功能正常且無疼痛感覺，基本可實現(xiàn)生活自理）、有效（接受CT 檢查，確認骨折有愈合趨向，腰部生理功能大部分正常偶發(fā)疼痛感，生活部分自理）、無效（未達到有效及以上標準）[5]。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

在術前及術后，通過視覺模擬量表（VAS）[8]（由無痛到極痛0～10 分）、運動功能Oswestry 殘疾指數(shù)（ODI，0～50 分，分值越高提示功能障礙越嚴重）[9]和健康調查簡表[10]（SF-36，0～100 的標準分，分數(shù)越高表示生活質量越好）等指標對兩組患者進行比較，并分別于干預結束后1 個月、3 個月、6 個月、1年內進行電話隨訪。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 軟件進行處理，計量資料均以（±s）表示，使用Shapiro-Wilk test 和Levene test 分別檢驗數(shù)據(jù)的正態(tài)性及方差齊性，對于符合正態(tài)分布計量資料的組內前后比較使用配對樣本t 檢驗，組間比較使用獨立樣本t 檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，使用Mann-Whitney U 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比

對照組治療總有效率顯著低于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比 [n（%）]

2.2 兩組患者疼痛評分對比

兩組治療后疼痛均得到一定程度改善，試驗組患者VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛評分對比 （±s，分）

表2 兩組患者疼痛評分對比 （±s，分）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

對照組256.63±1.051.89±0.94*試驗組256.15±1.080.58±0.08*t 1.593 6.943 P 0.118＜0.001

2.3 兩組患者Oswestry 功能障礙指數(shù)評分對比

治療8 周后，對照組患者Oswestry 功能障礙指數(shù)評分顯著高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Oswestry 量表功能評分對比 （±s，分）

表3 兩組患者Oswestry 量表功能評分對比 （±s，分）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

2.4 兩組患者生活質量評分對比

對照組患者治療后生活質量評分顯著低于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質量評分對比 （±s 分）

表4 兩組患者生活質量評分對比 （±s 分）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

對照組2534.15±4.1841.55±3.18*試驗組2533.52±4.5650.53±2.63*t 0.50920.574 P 0.613 0.043

3 討論

繼發(fā)于骨質疏松癥的椎體骨折稱為骨質疏松性椎體骨折，隨著當下人口老齡化的不斷加劇，骨質疏松癥引起的OVCF 已成為影響健康的全球重要問題。據(jù)統(tǒng)計，約20%超過70 歲的老人和16%的絕經(jīng)后女性經(jīng)歷過OVCF。OVCF會導致疼痛、脊柱畸形、焦慮、抑郁、生活能力下降，甚至死亡。保守療法包括臥床、口服藥物、穿戴支具、物理療法、運動和神經(jīng)根阻滯，但是保守治療對大部分患者無效。自從引入損傷小、手術時間短、癥狀緩解快的微創(chuàng)手術以來，OVCF的治療取得了質的突破[11]。PVP 技術自1984年由Galibert和Deramond 教授首次應用以來已廣泛用于OVCF 患者，以減輕患者背痛和矯正畸形。雖然PVP 在OVCF 患者上的應用取得了不錯的臨床效果，但自從應用于OVCF 治療以來，PVP的各種并發(fā)癥被觀察報道，如椎管內麻醉、嚴重的骨水泥栓塞、新發(fā)椎體骨折和術后感染。PKP 是一種基于PVP 的改進技術，目前用于恢復椎體高度，穩(wěn)定骨折椎骨。此外，PKP 是一種更加安全有效的治療OVCF 的手術。據(jù)報道，與保守藥物治療相比，PKP 可顯著改善患者結局指標[10]。此外，一項隨訪24 個月的隨機對照試驗顯示，與非手術治療相比，PKP能更有效地緩解疼痛，改善運動功能和生活質量，而不會增加其他椎體骨折的風險[12]。PKP 和PVP 都是治療OVCF 的安全有效的外科手術，然而，在恢復椎體高度和局部脊柱后凸矯正方面，PKP 相對優(yōu)于PVP。

OVCF 是骨質疏松癥最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)于老年人，調查發(fā)現(xiàn)，老年OVCF 患者5年內的死亡率高達23%～34%[13]。OVCF 的保守治療如臥床休息、服用鎮(zhèn)痛藥、佩戴矯形支具等，都需要患者長期臥床。但長期臥床休息可引起機體功能障礙，不僅不利于骨量的恢復，而且容易加速骨量的流失，加重疼痛，引起肌肉萎縮。此外，對于老年OVCF 患者，長期臥床休息治療還可能誘發(fā)肺炎和深靜脈血栓形成等其他疾病，加速疾病的惡化，甚至導致死亡。因此，手術是OVCF 的有效選擇，研究發(fā)現(xiàn)治療后3 d、3 個月、6個月，接受PKP 治療的OVCF 患者VAS 評分顯著低于接受保守治療的OVCF 患者；受PKP 治療的OVCF 患者損傷椎骨Cobb 角明顯低于接受保守治療的OVCF 患者，椎體前緣高度均明顯低于接受保守治療的OVCF 患者[14]。因此，PKP 是治療的OVCF 患者的最佳選擇之一。本研究表明，PKP 可降低疼痛程度，并降低ODI 評分，提示患者脊柱結構和功能上整體效果更好。

PKP 和PVP 為無法保守治療的OVCF 患者提供了新的選擇，作為微創(chuàng)手術可以提供快速和持久的疼痛緩解與更好的生活質量。雖然PKP 和PVP 均能夠取得良好的臨床效果和改善生活質量，但對于這兩種方法中哪一種能提供更好的療效和安全性存在爭議，因此開展本研究。方法學質量評價表明，該研究雖然存在一定局限性，但仍對于指導臨床具有很好的指導意義。本研究采用了VAS 評分評估疼痛程度，雖然疼痛減輕的確切機制尚不清楚，但一些作者指出疼痛緩解是由于骨折椎體微運動的抑制和靜止，也有報道稱聚甲基丙烯酸甲酯可破壞骨折椎體末端神經(jīng)末梢并減輕疼痛[15]。有學者在他們的研究中指出與PVP 相比，PKP 對疼痛的改善更大[16]。然而，也有臨床相關分析結果顯示，PKP 和PVP 在短期和長期隨訪中疼痛減輕比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[17]。本研究分析結果顯示，PKP 在隨訪中VAS 評分顯著降低，這表明PKP 治療后的疼痛緩解優(yōu)于PVP。雖然隊列研究設計的缺陷和自然恢復過程的影響可能會導致結果偏倚，這可能會在長期隨訪中縮小PKP 和PVP 之間的VAS 評分差異[17]。對于功能改善，PKP 似乎在ODI 評分中更有效。因此，接受PKP 治療的患者，注射骨水泥量更大，后凸畸形改善更好，從長遠來看，可以有更好的生活質量。除ODI 外，我們還評價接受PKP 或PVP 治療的OVCF 患者的生活質量。本研究發(fā)現(xiàn)，與術前相比，PKP 和PVP 都能顯著提高患者的生活質量，PKP 似乎對長期的功能改善更有效，ODI 和生活評分在評估患者功能改善方面的差異可能是由于研究數(shù)量有限，有待臨床進一步研究。研究證明PKP 和PVP 都具有不錯的臨床療效，在本研究中，PKP 組術后臨床療效明顯改善。接受PKP 的患者比接受PVP 的患者有更好的臨床療效，PKP的設計目的是通過球囊擴張矯正骨折椎體的后凸畸形，因此與PVP 相比，PKP 在恢復椎體高度和矯正后凸畸形等方面具有相當大的優(yōu)勢[18-19]。這表明PKP 可以有效地減少患者的脊柱畸形和疼痛。PKP 矯正后凸畸形的一個原因是充氣球囊產(chǎn)生了一個空腔，允許更多的骨水泥注入。一些薈萃分析表明PKP 的骨水泥滲漏發(fā)生率較低[20-21]。與PVP 相比，PKP 手術后骨水泥滲漏很少發(fā)生，這可以解釋為骨折椎體內注射的骨水泥具有更高粘性。在PKP 過程中，充氣氣球形成空腔，可以將松質骨壓縮成緊密的形狀，這樣就可以將骨水泥注射到空腔中，而不會產(chǎn)生很大的注射壓力。因此，有椎體裂隙的患者，尤其是骨折椎體后緣的患者，更適合接受PKP。未來還需要進行大樣本量和高證據(jù)的研究來證實這一結果。

綜上所述，本研究表明，在臨床對OVCF 患者的治療選擇上，經(jīng)皮椎體后凸成形術和經(jīng)皮椎體成形術兩種方式雖然具有良好的效果，但經(jīng)皮椎體后凸成形術在緩解患者疼痛、改善患者脊柱結構和功能上整體效果更好，建議進一步應用。