楊 芳 王 亮

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南通醫(yī)院脾胃病科,江蘇省南通市 226000; 2 南京中醫(yī)藥大學(xué)

從2013年中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》到2015 年全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)工作[1],可見我國對于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)的模式發(fā)生了改變。住培工作起步不久,不論是住培學(xué)員還是帶教老師都面臨著挑戰(zhàn)。特別是對于中醫(yī)院住培基地的帶教老師,既往無現(xiàn)成的經(jīng)驗可循,如何在住培帶教中突出中醫(yī)特色,培養(yǎng)住培學(xué)員的中醫(yī)臨床思維,大家都在摸索。目前中醫(yī)院住培帶教過程中面臨的問題是[2]:許多中醫(yī)院教師思想上不夠重視,臨床實踐中缺乏帶教經(jīng)驗,使醫(yī)學(xué)生住培流于形式,最終使得住培生的學(xué)習(xí)與臨床實習(xí)相同,學(xué)生只是走個過場。住培帶教中應(yīng)該具備什么樣的能力,如何帶教,才能真正成為一名合格的帶教老師是目前大家都在探索的問題[3-5]。筆者結(jié)合自己所在的中醫(yī)脾胃病科,談幾點自己的認識。

1 要有淵博的專業(yè)知識

作為一名青年帶教老師,要不斷地學(xué)習(xí),一方面需要溫故,另一方面更要知新。所謂“溫故”,要不斷地結(jié)合臨床病例復(fù)習(xí)四大經(jīng)典[6],教學(xué)中的理論學(xué)習(xí)只有感性認識,對條文也是一知半解,工作多年后,遇見典型病例,再讀經(jīng)典,不禁會有一種茅塞頓開之感,醍醐灌頂之悟。比如,在臨床上碰見膽道感染、急性胰腺炎的患者,多伴有惡寒、發(fā)熱、腹痛、大便不通,直接用大柴胡顆粒來和解少陽,清熱散結(jié)。以此病例為切入點,再讀張仲景的《傷寒論》大柴胡湯證,《傷寒論》103條“嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯,下之則愈”原文136條“傷寒十余日,熱結(jié)在里,復(fù)往來寒熱者,與大柴胡湯”原文165條“傷寒發(fā)熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”,此外,《金匱要略》中也有關(guān)于大柴胡湯證的論述,原文為“按之心下滿痛者,此為實也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯”。通過指導(dǎo)住培學(xué)員復(fù)習(xí)以上關(guān)于大柴胡湯證的經(jīng)典條文,要進一步教導(dǎo)學(xué)員在臨床實踐過程中運用大柴胡湯的時機。要抓主癥用經(jīng)方,總結(jié)出運用大柴胡湯證四大主癥:按之心下滿痛、嘔吐、郁郁微煩、往來寒熱。這四大癥,是運用大柴胡湯的證據(jù),是醫(yī)生下藥的時機,不能簡單地理解為單純的四個癥狀。這四大癥中,有的是某類疾病的發(fā)病特征,有的則是患者的某種體質(zhì)狀態(tài)。這是張仲景運用大柴胡湯的經(jīng)驗總結(jié),原文也是高度凝練的應(yīng)用口訣。再如在臨床上遇見潰瘍性結(jié)腸炎的患者,學(xué)生可以通過問診了解患者多有黏液膿血便、腹痛等癥狀,再結(jié)合患者的治療,上級醫(yī)師運用了白頭翁湯加減治療。那么,問題就是如何通過患者的癥狀來確定用白頭翁湯來治療呢,這中間的思考過程就是帶教老師要教會學(xué)生掌握的。首先,帶教老師應(yīng)該帶領(lǐng)學(xué)員回歸到《傷寒論》中關(guān)于熱利的相關(guān)原文,如《傷寒論》358條:“傷寒四五日,腹中痛,若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者,此欲自利也。”371條:“熱利下重者,白頭翁湯主之?！?73條:“下利欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之?！备鶕?jù)以上原文,總結(jié)出治療熱利經(jīng)典方劑白頭翁湯的四大主癥:里急后重、大便膿血、腹中疼痛、渴欲飲水。讓學(xué)生了解到,原來該患者也是具備這四大癥狀,才選擇此方劑。只有帶教老師先將這些經(jīng)典條文吃透,在帶教學(xué)生的過程中才能得心應(yīng)手。關(guān)于知新,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)日新月異,作為臨床帶教老師,要時刻關(guān)注本科室疾病的發(fā)展前沿,要對本科室的新技術(shù)、新理念做到與時俱進。對于中醫(yī)脾胃科而言,消化內(nèi)鏡也是中醫(yī)望診的延續(xù),消化內(nèi)鏡對西醫(yī)基礎(chǔ)知識的教學(xué)具有良好的促進作用。牛占岳等[6]認為,在消化內(nèi)科基礎(chǔ)教學(xué)中引入消化內(nèi)鏡相關(guān)內(nèi)容,可以明顯提高住培學(xué)員理解消化內(nèi)科的基礎(chǔ)知識,有效提高住培學(xué)員對西醫(yī)消化相關(guān)疾病的認識水平,從而提升了教學(xué)質(zhì)量及效率,因此,對于中醫(yī)脾胃科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),消化內(nèi)鏡教學(xué)也是重要的組成部分。內(nèi)鏡的發(fā)展日新月異,從簡單的胃腸鏡到放大內(nèi)鏡、激光內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡,從簡單的息肉切除到黏膜剝離術(shù)、ERCP等等操作治療,不一定都會熟練操作,但都要了解,了解每一項技術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)風(fēng)險及收益,只有帶教老師了解,學(xué)員的視野才能開闊,才能讓住培學(xué)員在老師的基礎(chǔ)上更進一步,青出于藍而勝于藍。帶教老師的知識儲備越多,帶教學(xué)生才能有底氣,學(xué)生的受益也就越多。

2 注意多種教學(xué)方式綜合應(yīng)用

參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員都經(jīng)歷了本科5年的基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí),進入臨床住培的目的就是將之前的理論和臨床實踐結(jié)合起來,從理論到臨床,再從臨床回到理論,不斷深入學(xué)習(xí),將以前分散的各個學(xué)科融會貫通,形成初步的臨床診斷疾病、治療疾病的思維方式。既往在學(xué)校本科階段基本教學(xué)方式是以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)(LBL)法為主,進入臨床實習(xí)開始,多采取以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)法、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL)教學(xué)法、臨床路徑(CP)教學(xué)法,特別是進行教學(xué)查房時建議綜合應(yīng)用上述教學(xué)方式[7-9],以達到更好的教學(xué)效果,使學(xué)生逐漸形成主動鉆研、自主學(xué)習(xí)以及終身學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣,進而提升學(xué)生的全面發(fā)展以及綜合素質(zhì)。李宗宇等[10]選取心血管內(nèi)科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生以PBL聯(lián)合案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式和以LBL基礎(chǔ)教學(xué)法比較,結(jié)果顯示PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法效果優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法,更有助于培養(yǎng)學(xué)生主觀學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力。王義強等[11]選取長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院72 名住培醫(yī)師為研究對象,證實 CP 聯(lián)合 PBL 教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)臨床帶教模式,顯示其能夠使住培醫(yī)師全面地掌握本科室的理論知識,培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力。如在對中醫(yī)胃脘痛進行教學(xué)查房前,帶教老師選擇典型的臨床病例,提出“胃脘痛的中醫(yī)辨證論治”問題,讓學(xué)員自主復(fù)習(xí)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中關(guān)于上述問題的內(nèi)容,并對該病的中醫(yī)經(jīng)典論述進行查閱,同時做好查房準(zhǔn)備。查房開始時,帶教老師首先采用LBL教學(xué)法帶領(lǐng)學(xué)員復(fù)習(xí)該病的基本知識(病因病機、定義、歷史沿革、辨證論治、鑒別診斷等),并提出問題“結(jié)合患者的中醫(yī)四診初步對患者進行中醫(yī)辨證論治”;接著從學(xué)員中選出 1個代表,對患者進行體格檢查及問診,對于問診有問題的地方,帶教老師要進行糾正補充,對于體格檢查有不到位的地方,帶教老師要親自示范;然后讓學(xué)生代表總結(jié)并分析該患者的中醫(yī)四診結(jié)果,并對該病的中西醫(yī)診斷、鑒別診斷、初步治療措施及目前診療新進展(采用 CBL+CP教學(xué)法)進行討論;最后由帶教老師進行總結(jié),并將胃脘痛的病因病機結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論進一步闡述,并講解目前該病的西醫(yī)相關(guān)研究進展、最新指南,最后推薦學(xué)員回去閱讀相應(yīng)的書籍。如此,讓學(xué)員對胃脘痛徹底消化理解和掌握。

3 要有認真的教學(xué)態(tài)度和良好的教學(xué)效果

教學(xué)是一門學(xué)問,帶教老師要花時間和精力,要下功夫,其中非常重要的一條就是認真和嚴謹[12-13]。如醫(yī)學(xué)生背書時,一個字都不能差,特別中藥里面有很多藥一字之差,功效主治完全不同,比如生白術(shù)和炒白術(shù),一個偏于通便,一個偏于健脾;當(dāng)歸身和當(dāng)歸尾一個偏于補血,一個偏于活血,白附子和白附片,前者善于燥濕化痰,祛風(fēng)止痙,后者偏于回陽救逆?？梢娛е晾逯囈郧Ю?嚴謹是多么重要。在教學(xué)過程中,要踏踏實實,認真嚴謹,不但自己受益,也會影響學(xué)生一生。另外,要提高教學(xué)效果,一方面要具備良好的表達能力。同樣的教學(xué)內(nèi)容不同的老師講課,達到的教學(xué)效果差別很大。除了語言表達的差異。講課時的非語言表達方式,比如儀表、舉止、語氣語調(diào)、表情也非常重要。美國某實驗,通過教授講課,錄成視頻,去除聲音,然后讓學(xué)生們看錄像打分,結(jié)果所得分數(shù)與原視頻評分一致,說明非語言表達有多么重要。另一方面,在臨床帶教過程中,為了達到良好的教學(xué)效果,不能拘泥于哪一種教學(xué)方式,只要能夠提高學(xué)生的積極性,能夠?qū)⒖菰锏臅局R和臨床實踐結(jié)合起來,讓學(xué)生把書本的知識轉(zhuǎn)化為自己的知識,我們都要采納。比如在教授腹痛章節(jié)的疾病時,教師可以提前寫好“劇本”,老師或者學(xué)生從神態(tài)、姿勢、言語上模擬腹痛患者,其他同學(xué)圍繞腹痛展開問診、體格檢查,讓所有的學(xué)生都參與進來,圍繞腹痛的診斷、鑒別診斷展開討論,讓學(xué)生在不知不覺中掌握了關(guān)于腹痛的所有知識點,這種情景式教學(xué)方式比傳統(tǒng)的教學(xué)方式更能提高教學(xué)效果。

4 注重科研思維能力的培養(yǎng)

中醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天,雖然在很多好的療法在臨床取得了良好的治療效果,但仍不能讓世人認可,脾胃科門診以慢性胃炎、慢性腹瀉、慢性便秘等中藥治療為主,均可取得非常好的療效,但卻不能推而廣之。因此還有很多路要走,只有通過嚴謹?shù)目蒲姓撟C才能令人信服。目前唯有針灸療法在世界范圍內(nèi)得到廣泛的認可,我國韓濟生院士從70年代開始研究針灸麻醉,研制的“韓氏穴位神經(jīng)刺激儀”對于鎮(zhèn)痛和治療海洛因成癮有良效,對針灸療法在全世界的應(yīng)用起到了巨大的推動作用,這些都是科研的力量,只有通過規(guī)范的臨床或動物實驗,得出客觀的數(shù)據(jù),才能讓全世界認可中醫(yī),認可中藥方劑。在帶教期間,要注意培養(yǎng)學(xué)生的科研思維能力[14],引導(dǎo)他們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題并解決問題。在教學(xué)查房期間以及案例討論過程中,可以適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合相關(guān)科研領(lǐng)域的最新研究進展,向?qū)W生提出尚未解決的相關(guān)問題,引導(dǎo)學(xué)生進行思考和討論,進而啟發(fā)他們的科研思維能力。其間可以分享一些關(guān)于科學(xué)家腳踏實地、力克浮躁、拒絕誘惑、不畏艱苦、堅持不懈的故事,以提高學(xué)生探討科學(xué)的積極性。比如,在脾胃科關(guān)于消化性潰瘍臨床帶教期間,可以把幽門螺桿菌(該疾病相關(guān)重要致病因子)作為切入點,先將它被發(fā)現(xiàn)的傳奇故事以及為證實它是導(dǎo)致胃炎的罪魁禍?zhǔn)渍麄€過程向?qū)W生詳細講述。接著給學(xué)員講述目前西藥殺菌的效果及面臨的耐藥問題,中醫(yī)藥在抗幽門螺桿菌方面已經(jīng)取得的成果以及面臨的問題,最后留下“幽門螺桿菌感染與胃癌的相關(guān)性、致癌機制以及中藥的干預(yù)作用”問題給學(xué)生思考,同時引導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)資料,激發(fā)學(xué)生的科研熱情,引導(dǎo)住培學(xué)生最終走上科研道路。

5 重視醫(yī)德和醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)

早在唐代,藥王孫思邈在《大醫(yī)精誠》中就談到了醫(yī)德的兩個問題,第一是精,要求醫(yī)者要有精湛的醫(yī)術(shù),認為醫(yī)道是“至精至微之事”,第二是誠,要求醫(yī)者要有高尚的品德修養(yǎng),以“見彼苦惱,若己之心”策發(fā)“大慈惻隱之心”,進而發(fā)愿立誓“普救含靈之苦”,且不得“自逞俊快,邀射名譽”“恃己之長,經(jīng)略財物”。目前我國醫(yī)學(xué)院校都開設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理課, 目的就是為了培養(yǎng)學(xué)生形成良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。然而實際的情況是醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)學(xué)習(xí)不到位, 雖然學(xué)到了一些醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論知識,但人文素養(yǎng)并不高,對醫(yī)學(xué)倫理知識在臨床工作的認識仍停留在感性認識的表淺層次[15]。熊昌輝等[16]針對江西省人民醫(yī)院396名住培醫(yī)師展開對醫(yī)學(xué)道德的認知及態(tài)度調(diào)查。其中,24%的住培醫(yī)師認為目前醫(yī)患關(guān)系很緊張,51%的住培醫(yī)師認為目前醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德教育情況有待提升,97%的住培醫(yī)師認為醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)或稍微重視并提升自身職業(yè)道德素質(zhì),37%的住培醫(yī)師認為跟師學(xué)習(xí)是最現(xiàn)實、 最有效提升醫(yī)學(xué)生道德水平的方式。在醫(yī)學(xué)倫理問題的解決措施中,88.9%的住培醫(yī)師認為醫(yī)生要樹立高度責(zé)任心。由于臨床工作的特殊性,醫(yī)德問題很少有人提及,常常是出現(xiàn)醫(yī)患矛盾后再給予批評教育,結(jié)果往往差強人意。針對這一狀況,我們強調(diào)教師臨床帶教時要起到率先垂范作用,重視醫(yī)德教育[17]。

醫(yī)患溝通是臨床工作中每天都在做的事情,住培帶教時,帶教老師每天和患者的交談都對住培學(xué)員產(chǎn)生影響。醫(yī)患溝通不僅是語言上的溝通,也有行為上的溝通。首先,站在患者和家屬面前的醫(yī)護人員應(yīng)該是不卑不亢,言行謹慎,如果一個醫(yī)護人員在病患面前過于隨意,謙卑,往往會讓對方懷疑我們的專業(yè)水準(zhǔn),容易對醫(yī)療行為產(chǎn)生質(zhì)疑,造成醫(yī)患矛盾。其次,醫(yī)護的誠懇,要讓患者看得到,有些醫(yī)生工作了很多年,工作中應(yīng)該可以做到準(zhǔn)確無誤,那為什么還有那么多醫(yī)患矛盾呢?根源其實就是態(tài)度問題。誠懇一定要讓患者看得到、感知到,患者才會明白,醫(yī)護所做的一切,確實是為了早日康復(fù)。那誠意如何表達呢?其實也很簡單,一些簡單無意的動作,比如作為中醫(yī)院的一名醫(yī)師,每天查房,看看患者的舌苔變化,摸摸脈象,關(guān)心他上一餐吃了什么,提醒陪護的家屬注意飲食,一些溫馨的話語,對患者卻是如沐春風(fēng)。最后溝通方式,說到底就是因人而異,見機行事,比如對待樸實的農(nóng)民,要多一些耐心,盡量多重復(fù)幾遍讓對方理解清楚;醫(yī)患溝通的技巧需要是在長期的臨床實踐中逐漸學(xué)習(xí),臨床帶教中,要教導(dǎo)學(xué)員多聽,多學(xué)習(xí),多模仿。

“生命所系,性命相托”,醫(yī)學(xué)作為一門實踐性極強的學(xué)科,任何一位醫(yī)生的成長都不是一蹴而就,帶教老師作為醫(yī)學(xué)生進入臨床后的第一位領(lǐng)路人,舉足輕重。作為一位住培帶教老師,要時刻牢記肩負的重任,一刻不敢懈怠,探尋新時期中醫(yī)臨床帶教的特點及方法,使住培帶教工作日趨規(guī)范化、科學(xué)化,為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)的接班人而努力。