水溶性纖維素醚化衍生物預(yù)防術(shù)后腹膜粘連的臨床應(yīng)用體會

牛河源,孟興凱（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

腹膜粘連是腹膜對手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、缺血等損傷的一種保護性反應(yīng)。然而它也可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如粘連性腸梗阻、慢性腹痛、腹脹和女性不孕等。這些并發(fā)癥會給患者的生活帶來很大的困擾，甚至危及生命[1]。因此，預(yù)防腹膜粘連的方法備受關(guān)注。分子材料技術(shù)領(lǐng)域的相關(guān)研究結(jié)果提示，局部應(yīng)用屏障物是一種有效的方法，可以預(yù)防術(shù)后腹膜粘連的發(fā)生[2]。屏障物可以在受損組織之間形成物理屏障，防止粘連的形成。這種方法已經(jīng)在臨床實踐中得到了廣泛應(yīng)用，并取得了較好的效果。國內(nèi)研究團隊針對水溶性纖維素醚化衍生物相關(guān)的技術(shù)成果表明，運用水溶性纖維素醚化衍生物所制作的可吸收性材料具有良好的應(yīng)用效果[3-4]?？晌招圆牧暇哂袦p少術(shù)后出血、粘連、滲出等作用，使手術(shù)安全、有效。本研究就可吸收性材料的文獻報道進行綜述，以總結(jié)其在多個臨床中心應(yīng)用的臨床經(jīng)驗，供臨床參考。

1 水溶性纖維素醚化衍生物相關(guān)的研發(fā)背景

腹膜粘連是臨床外科在手術(shù)患者中的重點問題之一，也是臨床研究的熱點問題。隨著分子材料技術(shù)的發(fā)展，臨床普遍認為，在病理條件下，腹膜粘連的形成與腹膜兩處或更多處漿膜面的有效接觸有關(guān)。這種接觸會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和纖維化，從而形成粘連組織。因此，預(yù)防腹膜粘連的關(guān)鍵是防止?jié){膜面的接觸。局部應(yīng)用屏障物是一種有效的方法，可以在受損組織之間形成物理屏障，防止粘連的形成。

自公元前1800年于埃及的亞歷山大誕生了腸線之后，長久以來，外科手術(shù)領(lǐng)域尚無第二種可安全、有效應(yīng)用的可吸收性材料。但從20世紀的70年代開始，隨著現(xiàn)代化學(xué)工業(yè)的發(fā)展，醫(yī)用可吸收性材料的研發(fā)和應(yīng)用陸續(xù)在臨床外科手術(shù)領(lǐng)域逐步開展。此外，1978年應(yīng)用于泌尿外科的一種輸尿管支架，是由生物材料制作的泌尿道裝置，其在普外科臨床應(yīng)用廣泛，具有支撐、輔助上泌尿路引流的作用。

利用地球上最為豐富的可再生資源纖維素為原料，開發(fā)無毒、對環(huán)境無污染的高分子材料，是高分子技術(shù)領(lǐng)域十分重要的研究課題方向[5-7]。一方面，可以解決當(dāng)前臨床外科手術(shù)患者的腹膜粘連問題；另一方面，纖維素是天然的材料，可再生，利用纖維素開發(fā)出無毒、無污染的高分子材料，原料價廉易得。

2 水溶性纖維素醚化衍生物在臨床各領(lǐng)域的研發(fā)方向

目前，國外的研究機構(gòu)已經(jīng)對可用于醫(yī)學(xué)的隔離材料進行了大量研究。例如，美國和日本開發(fā)的Co-Tex隔離膜已經(jīng)應(yīng)用于臨床。然而，這種隔離膜需要固定在腹膜上，而且其代謝時間與粘連形成時間不符，限制了臨床的廣泛應(yīng)用[8]。國內(nèi)也有很多相關(guān)研究，如：余雙奇[9]等學(xué)者將靜電紡絲膜（PLGA/FTY720）作為一種生物支架搭載神經(jīng)干細胞應(yīng)用于實驗大鼠。其實驗中，對脊髓損傷導(dǎo)致?lián)p傷水平以下嚴重的感覺和運動功能障礙的實驗大鼠應(yīng)用PLGA/FTY720聯(lián)合神經(jīng)干細胞治療，實驗結(jié)果顯示，紡絲膜PLGA/FTY720載藥靜電紡絲膜通過對脊髓損傷大鼠神經(jīng)干細胞增殖分化的影響，對其脊髓損傷具有良好的恢復(fù)效果。堵俊杰[10]等人在成人心臟手術(shù)中應(yīng)用可吸收性防粘連心包膜填補材料GM042。其研究中，在40例實施開胸心臟手術(shù)患者手術(shù)時使用GM042填補其心包膜缺損部位，術(shù)后半年隨訪一次，隨訪5年。其結(jié)果顯示，GM042在術(shù)中具有良好的可操作性，術(shù)中、術(shù)后無相關(guān)不良反應(yīng)，安全性良好。術(shù)后5年隨訪結(jié)果表明，在成人心臟手術(shù)中使用可吸收性防粘連心包膜填補材料GM042具有可行性，其安全性高，無明顯不良反應(yīng)。王功錦[11]等人在胸腔鏡食管癌根治術(shù)中應(yīng)用可降解材料聚乙醇酸墊片。其研究選擇301例行全腔鏡食管癌根治術(shù)患者，其中206例（奈維組）用可吸收性聚乙醇酸修補材料修補其食管吻合口，另外的95例 （常規(guī)組）采用常規(guī)外科處理方法。結(jié)果表明，在食管癌根治術(shù)中應(yīng)用可吸收性聚乙醇酸修補材料對于食管吻合口漏發(fā)生后預(yù)防氣管瘺方面有顯著作用。在普外科疝修補術(shù)中，使用傳統(tǒng)補片進行疝修補時，會發(fā)生腹腔粘連、術(shù)后補片感染等并發(fā)癥。隨著材料學(xué)領(lǐng)域技術(shù)的發(fā)展，已有研究采用新型技術(shù)制作涂層材料技術(shù)補片。在普外科手術(shù)中，通過涂層材料技術(shù)補片[12]、透明質(zhì)酸鈉凝膠[13]等新型技術(shù)制作的生物材料再與傳統(tǒng)的補片復(fù)合，可有效改善傳統(tǒng)補片的原有缺陷。腹壁疝在普外科很常見，手術(shù)是其唯一的治療方法。傳統(tǒng)外科手術(shù)中采用直接縫合修補的方法，術(shù)后易復(fù)發(fā)，患者可能恢復(fù)慢。王憲朋[14]等人應(yīng)用高分子材料研發(fā)了可用于腹壁疝修補術(shù)中的新型合成補片。但目前尚無完全適用于各種疝修補術(shù)的涂層材料及抗菌涂層。

在普外科手術(shù)中，各種手術(shù)切口都需進行縫合，通常采用常規(guī)的針線縫合，在手術(shù)完成數(shù)天后再進行拆線。而應(yīng)用醫(yī)用免縫膠帶，可以避免在手術(shù)切口皮膚處留下切口愈合后形成的針眼、疤痕，將其應(yīng)用于暴露部位的切口縫合，不會影響患者的外表容貌。戴育堅[15]等人的研究探討了可吸收生物補片在小兒食管裂孔疝手術(shù)中的應(yīng)用價值。該研究共有17例患兒接受腹腔鏡下Nissen胃底折疊手術(shù)，并采用可吸收生物補片進行修補。結(jié)果顯示，所有患兒均成功完成手術(shù)，術(shù)后隨訪6-53個月，復(fù)發(fā)率低，且并發(fā)癥較少。這項研究表明，將可吸收生物補片應(yīng)用于腹腔鏡下小兒食管裂孔疝手術(shù)中，可以取得確切的療效。這為小兒食管裂孔疝的治療提供了一種新的選擇，也為開發(fā)更好的治療方法提供了有價值的參考。

海藻酸鈣是一種無毒、無刺激性的材料，具有良好的生物相容性、吸濕性和凝膠性等優(yōu)勢。因此，它已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域，也是藥物的包衣材料[16]。海藻酸鈣包衣可以改善制劑的控釋性能，用于制作藥物的控釋制劑。此外，止血敷料是外科常用的醫(yī)學(xué)敷料，直接作用于創(chuàng)傷表面并與人體組織直接接觸。因此，止血敷料的生物相容性是評價醫(yī)學(xué)敷料優(yōu)劣的重要指標(biāo)。以海藻酸鈣作為原料制備外科領(lǐng)域的止血敷料已成為醫(yī)學(xué)研發(fā)的熱點。盧顯冬[17]研究觀察了在壓瘡患者中使用海藻酸鈣醫(yī)用敷料的效果。該研究共有88例壓瘡患者，分別采用液體敷料（對照組，n=44）或采用液體敷料聯(lián)合海藻酸鈣醫(yī)用敷料（實驗組，n=44）。實驗結(jié)果顯示，通過對實驗組壓瘡患者使用液體敷料聯(lián)合海藻酸鈣醫(yī)用敷料治療，患者的壓瘡發(fā)生率顯著降低，壓瘡愈合時間也明顯縮短。這表明，海藻酸鈣醫(yī)用敷料在壓瘡治療中具有顯著的療效，可以有效地預(yù)防和治療壓瘡。

3 水溶性纖維素醚化衍生物研究團隊的成果介紹

國內(nèi)有不少的研究團隊針對水溶性纖維素醚化衍生物進行相關(guān)的研發(fā)。水溶性纖維素醚化衍生物研究團隊一直致力于研發(fā)運用水溶性纖維素醚化衍生物制作高分子材料，并將其應(yīng)用于臨床，以預(yù)防術(shù)后腹膜粘連等并發(fā)癥。2008年，水溶性纖維素醚化衍生物研究團隊向國家申請了水溶性纖維素醚化衍生物-可吸收性材料的國家發(fā)明專利。其后，該研究團隊對可吸收性材料進行了多維度的動物實驗及臨床試驗，以進一步考察和驗證其作用和安全性。已有的研究結(jié)果均證實，可吸收性材料在臨床的應(yīng)用中具有安全性及有效性。臨床針對可吸收性材料應(yīng)用于臨床過程中及對使用可吸收性材料患者的隨訪結(jié)果均證實，其能明顯降低術(shù)后出現(xiàn)出血、粘連、滲出等并發(fā)癥。

4 可吸收性材料的臨床應(yīng)用研究

4.1 可吸收性材料在普外科的應(yīng)用概述 可吸收性材料是基于水溶性纖維素醚化衍生物所制作的生物材料。其具有黏附性、順應(yīng)性、封閉性的物理特性。因此，可吸收性材料可應(yīng)用于普外科手術(shù)后各種組織及創(chuàng)面，如：胰十二指腸切除術(shù)、部分肝切除術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)等。可吸收性材料在未溶解前是固體片狀物，溶解后為透明色膠狀物。應(yīng)用時，將其溶解后與創(chuàng)面貼合緊密，以達到快速止血、封閉創(chuàng)面的效果。

4.2 可吸收性材料在普外科的應(yīng)用方法 基于可吸收性材料為水溶性纖維素醚化衍生物所制作，臨床可通過覆蓋、包裹、填塞、涂抹等方式將其應(yīng)用于多種創(chuàng)面滲血及滲液。在普外科的應(yīng)用中，臨床可根據(jù)手術(shù)應(yīng)用場景對可吸收性材料進行多樣化的裁剪及折疊。以腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中應(yīng)用可吸收性材料為例。首先，在放置可吸收性材料前，先用無菌紗布擦干分離鉗頭端的液體成分，再用分離鉗夾起可吸收性材料，以防止放置可吸收性材料過程中與分離鉗有所粘連，影響手術(shù)的進程。其次，在放置可吸收性材料之前，應(yīng)將其折疊成扇形，以便其進入腹腔后可自動展開平鋪于創(chuàng)面上；隨后用腔鏡紗將其按壓10s左右，使其與周圍組織能完全貼合，以達到有效止血、減少滲出、防止粘連的目的。

4.3 可吸收性材料在普外科應(yīng)用的相關(guān)研究 S-100吸收性止血材料是目前臨床中應(yīng)用較廣泛的可吸收性外科材料[18]。劉李[19]等人在腹腔鏡腎囊腫切除術(shù)中應(yīng)用可吸收性材料。該研究中，在100例腎囊腫患兒腹腔鏡切除術(shù)中采用常規(guī)止血（對照組，50例）或S-100吸收性止血材料止血（研究組，50例），其結(jié)果顯示，在腎囊性病變患兒行腹腔鏡切除手術(shù)中應(yīng)用S-100吸收性止血材料的止血效果顯著。相比對照組，研究組術(shù)中出血量更少，術(shù)后引流管留置時間和住院時間更短，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率也更低（均P＜0.05）。這表明，S-100吸收性止血材料可以有效減少手術(shù)過程中的出血量，縮短術(shù)后引流管留置時間，同時不會影響機體凝血功能，具有較高的安全性。龍勃[20]在腹部手術(shù)中應(yīng)用可吸收性材料。其研究中，220例行腹部手術(shù)患者在術(shù)中采用常規(guī)止血（對照組，110例）或S-100吸收性止血材料止血（觀察組，110例），結(jié)果顯示，觀察組止血有效率高于對照組，手術(shù)時間、引流管拔除時間及住院時間較對照組短，總失血量、隱性失血量及顯性失血量較對照組少，術(shù)后第1-3天引流量及總量較對照組少，術(shù)后引流液透明度優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。其研究結(jié)果表明，在腹部手術(shù)中應(yīng)用S-100吸收性止血材料的止血效果好，可減少引流量，縮短手術(shù)時間和住院時間，且不影響機體凝血功能。標(biāo)準(zhǔn)化操作的S-100在創(chuàng)面上的止血時間≤45秒，外科醫(yī)生可直接在S-100吸收性止血材料上繼續(xù)進行電凝，在人體內(nèi)吸收時間≤2周，對局部組織無刺激性、無免疫原性和動物源傳染風(fēng)險，安全性更好。由于其在體內(nèi)組織表面形成的凝膠保護膜涵蓋了術(shù)后組織粘連高發(fā)期，因此在腹腔、盆腔手術(shù)中能有效預(yù)防組織粘連，效果更好、更確切。S-100吸收性止血材料不遮擋手術(shù)視野，不形成血凝塊，且術(shù)后復(fù)查CT及核磁共振無偽影，減少誤診發(fā)生概率?？晌招陨镏寡牧显谄胀ㄍ饪剖中g(shù)中的應(yīng)用[21]，證實其止血效果顯著，安全性高。

5 小結(jié)

交聯(lián)改性的水溶性纖維素醚具有廣闊的發(fā)展前景。通過交聯(lián)改性可以顯著提高水溶性纖維素醚的性能，包括黏度、流變性能、溶解性能和力學(xué)性能等。這些改進可以進一步提高水溶性纖維素醚的應(yīng)用性能，使其在各種領(lǐng)域得到更廣泛的應(yīng)用。未來可以使用不同種類的交聯(lián)劑和水溶性纖維素醚進行交聯(lián)改性。交聯(lián)改性的水溶性纖維素醚在許多領(lǐng)域都有廣泛的應(yīng)用[22]。例如，在建筑材料中，它可以用作黏合劑、增稠劑和改性劑。在食品工業(yè)中，它可以用作穩(wěn)定劑、乳化劑和增稠劑。在醫(yī)藥領(lǐng)域，它可以用作藥物緩釋劑和生物醫(yī)用材料。但目前在國內(nèi)外該領(lǐng)域的研究尚較少。近年來，水溶性纖維素衍生物相關(guān)的研發(fā)取得了新進展[23]。已報道的新型材料主要包括：含陽離子或兩性離子基團、含硫基、含長鏈烷基、含碳氟基團的水溶性纖維素衍生物，以及含雙親鏈段水溶性纖維素衍生物。這些新型材料具有許多優(yōu)異的性能，例如高度的水溶性、生物相容性、可控的溶解性和可調(diào)節(jié)的表面性質(zhì)等，用途將會更廣。這些新型材料的發(fā)展將為我們帶來更多的機遇和挑戰(zhàn)，同時也將推動科學(xué)技術(shù)的不斷進步。

總之，可吸收性材料是水溶性纖維素醚化衍生物所制作的生物材料，其在臨床的應(yīng)用安全、可靠且有效，單獨應(yīng)用能夠滿足外科手術(shù)多種需求。其在臨床普外科手術(shù)中的應(yīng)用可有效降低術(shù)后出血、滲出、術(shù)后粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率。值得強調(diào)的是，在應(yīng)用可吸收性材料的過程中需進行規(guī)范化操作，使其功能、特性達到最大化，以充分發(fā)揮其在減少手術(shù)時間、降低術(shù)后并發(fā)癥等方面的臨床應(yīng)用優(yōu)勢，促進其在臨床的應(yīng)用推廣，使更多的手術(shù)患者受益。