膀胱癌患者術(shù)后膀胱灌注操作的影響因素研究

戴謙 趙彥宗

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科 甘肅蘭州 730030）

膀胱尿路上皮癌作為發(fā)病率最高的泌尿系惡性腫瘤，分為非基層浸潤性膀胱癌、肌層浸潤性膀胱癌和轉(zhuǎn)移性膀胱癌。膀胱尿路上皮癌的治療包括手術(shù)切除、膀胱灌注治療、全身化療、放療以及免疫治療等。膀胱灌注化療是指膀胱腫瘤經(jīng)過內(nèi)鏡手術(shù)治療后，向膀胱內(nèi)注入諸如吡柔比星、多西他賽等細(xì)胞毒性藥物殺傷癌細(xì)胞，或者注入如卡介苗（BCG）、干擾素等誘發(fā)體內(nèi)非特異性免疫反應(yīng)殺死癌細(xì)胞，降低膀胱癌復(fù)發(fā)。膀胱灌注化療因其無明顯全身不良反應(yīng)，安全性高，患者接受度高，是目前治療膀胱癌，尤其是淺表非肌層浸潤性膀胱癌的常用治療方案。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，膀胱癌患者給予灌注治療后預(yù)后也不盡相同，除了病理分型、臨床分期等差異外，也存在影響膀胱灌注的外在因素，如灌注藥物、灌注材料、灌注前患者準(zhǔn)備、灌注流程、灌注后體位變換、護(hù)理模式等，本文就這些影響因素進(jìn)行研究。

1 灌注藥物

目前用于膀胱癌治療的藥物基本可以分為兩大類：化學(xué)治療藥物和免疫治療藥物。化學(xué)治療藥物有吡柔比星、表柔比星、絲裂霉素、羥喜樹堿、吉西他濱等，免疫治療有卡介苗、白介素、干擾素等，以及目前已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段的免疫檢查點(diǎn)抑制劑如帕博麗珠單抗、德瓦魯單抗，安全性和耐受性均良好。每一類藥物的抗腫瘤原理都不盡相同，如吉西他濱主要通過抑制癌細(xì)胞DNA 合成，阻斷細(xì)胞由G1 向S 期轉(zhuǎn)化，殺滅S 期癌細(xì)胞，從而抑制癌細(xì)胞增殖；而卡介苗抗尿路上皮癌的主要機(jī)制為：卡介苗在膀胱內(nèi)引起局部感染，促進(jìn)由輔助T 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等介導(dǎo)的局部免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗癌細(xì)胞效應(yīng)[1-2]。每一種藥物使用時(shí)劑量不同，比如表柔比星50～80 千克、絲裂霉素20～60 千克、吉西他濱1000～2000 千克、卡介苗120 千克左右，主要根據(jù)患者的具體病情及耐受程度選擇。每一種藥物每次配伍溶劑不同，有生理鹽水、葡萄糖、蒸餾水等。每一種藥物的灌注濃度也不同，比如表柔比星、絲裂霉素等需配伍至1 千克/毫升,而吉西他濱需配伍至20 千克/毫升。膀胱灌注藥物指南推薦的保留時(shí)間一般為60 分鐘，但具體也需要根據(jù)每一個(gè)患者的耐受程度調(diào)整。

不同的藥物產(chǎn)生不同的不良反應(yīng)，如吡柔比星使用時(shí)較多患者出現(xiàn)比較嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀，吉西他濱不良反應(yīng)主要有疲憊、尿潴留、血尿、排尿困難等，而卡介苗曾因膀胱刺激征、全身流感癥狀等不良反應(yīng)以及對排出物如何處理等問題，導(dǎo)致臨床使用率不高。而羥喜樹堿、表柔比星及多柔比星脂質(zhì)體等因?yàn)榕R床不良反應(yīng)少，臨床使用率較高。

因此灌注藥物抗腫瘤原理，使用方法的不同，使用后安全性及耐受程度的不同，都可能導(dǎo)致不同的患者有不同的預(yù)后。

2 灌注材料

膀胱灌注操作時(shí)，導(dǎo)尿管是直接進(jìn)入患者體內(nèi)的材料，因此也是造成患者不適感的直接誘因。所以，如何選擇合適的導(dǎo)管、為患者實(shí)施安全有效的膀胱灌注、確保藥物療效、減輕患者的痛苦等就顯得非常重要。目前應(yīng)用的導(dǎo)尿管一般為傳統(tǒng)的橡膠導(dǎo)尿管，但其存在不足，如注射器頭端與導(dǎo)尿管不匹配使灌注藥物時(shí)會(huì)造成外溢，對患者皮膚造成損傷，導(dǎo)尿管尖端呈圓錐體插入尿道時(shí)導(dǎo)致患者疼痛等；還有部分醫(yī)院使用諸如F8 一次性導(dǎo)尿管，但其質(zhì)地軟，因部分老年男性患者前列腺部尿道的影響，不容易順利進(jìn)入膀胱。膀胱灌注操作者多為護(hù)士及實(shí)習(xí)生，由于經(jīng)驗(yàn)不足或責(zé)任心不強(qiáng)等原因，無法在操作中盡可能彌補(bǔ)上述不足。近些年國內(nèi)也有專利提及一些新型灌注工具，如計(jì)成永發(fā)明的一種球囊式膀胱灌藥管設(shè)計(jì)，其采用半圓形頭端，在插管時(shí)可減輕患者尿道的疼痛感，尾端鏈接注射器，與60 毫升注射器相匹配，密閉性好，而且有與管腔相連的球囊，可將殘留于管腔內(nèi)的藥物全部推送到膀胱內(nèi)，避免浪費(fèi)。也有研究者建議使用F10 的硅膠導(dǎo)尿管，認(rèn)為硅膠質(zhì)地軟，組織相容性好，刺激反應(yīng)小，可減少對患者尿道黏膜的機(jī)械刺激，降低患者尿路刺激癥狀及尿道狹窄的發(fā)生；硅膠導(dǎo)尿管有專用封堵帽，而且其末端接口與注射器乳頭相匹配，方便操作者開關(guān)，避免藥物外溢等失誤。綜合上述情況，筆者認(rèn)為需進(jìn)一步明確規(guī)范灌注材料，如導(dǎo)尿管、注射器等，利于經(jīng)驗(yàn)不足的操作者操作，也可減輕患者的不適感[3]。

3 灌注前患者準(zhǔn)備

患者灌注前的飲食、飲水甚至心理狀態(tài)對膀胱灌注化療也產(chǎn)生重要影響。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)膀胱癌聯(lián)盟發(fā)表的《膀胱內(nèi)灌注治療操作規(guī)范（2015 年版）》以及中國醫(yī)促會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì)等專業(yè)學(xué)會(huì)于2019 年發(fā)表的《非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌膀胱內(nèi)藥物灌注治療安全共識》中，均規(guī)定行膀胱灌注前囑患者排空尿液，并確認(rèn)患者未在近2 小時(shí)內(nèi)大量飲水、輸液及服用利尿劑，以避免上述行為在膀胱灌注后促進(jìn)患者分泌尿液，從而稀釋膀胱內(nèi)藥物濃度，影響治療效果。除了上述提到的在灌注前避免進(jìn)食利尿性食物之外，患者在醫(yī)護(hù)人員及家人的幫助下進(jìn)行自我心理調(diào)整，可有效緩解患者對灌注化療產(chǎn)生的緊張、恐懼、抵觸等負(fù)面情緒，避免因此產(chǎn)生的身心反應(yīng)，如尿頻尿急等，提高灌注化療的完成率。溫碧云等通過對膀胱灌注患者進(jìn)行心理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)：相比于對照組，心理干預(yù)組對膀胱灌注治療的依從率更高，灌注的完成率更高，而且膀胱癌的臨床復(fù)發(fā)率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。因此我們總結(jié)，進(jìn)行膀胱灌注前對膀胱癌患者進(jìn)行生理行為和心理模式的干預(yù)和自我干預(yù)，有助于減輕臨床不適癥狀，有益于疾病的治療。

4 灌注操作

在膀胱灌注操作過程中，囑患者采取平臥位，鋪防水墊，操作者戴無菌手套，做好職業(yè)防護(hù)，在患者會(huì)陰部局部消毒2 遍，無菌操作下置入尿管，將膀胱內(nèi)尿液充分引出，藥物緩慢注入膀胱。如患者在灌藥過程中出現(xiàn)疼痛，則立即停止灌注，好轉(zhuǎn)后繼續(xù)推注，若不能耐受，則停止操作；藥物灌注后立即拔除導(dǎo)尿管，但仍保留尿管。具體操作過程中注意保護(hù)患者隱私，語言、動(dòng)作配合減輕患者焦慮情緒；動(dòng)作輕柔，避免醫(yī)源性操作刺痛患者，比如對配伍藥物的溶劑適度升溫，不僅利于粉末型藥物溶解，也可有效減少灌注后患者的膀胱刺激癥狀。

5 灌注后體位變換

在實(shí)際臨床操作過程中，膀胱灌注后患者是否需要特定的體位變換，目前尚無明確定義。在泌尿外科專著《吳階平泌尿外科學(xué)》《坎貝爾泌尿外科》未提及具體體位變換是否對膀胱癌灌注有影響，在部分關(guān)于膀胱灌注的專業(yè)指導(dǎo)文獻(xiàn)中也僅提到適當(dāng)變換體位，但均未對“適當(dāng)變換體位”作出具體說明。而在國外關(guān)于膀胱灌注的指南文獻(xiàn)中也僅指出“可適當(dāng)變換體位”，但未明確指出如何變換體位。覃柱藝等研究選取收治的458 例行膀胱癌部分切除術(shù)的患者，隨機(jī)分為研究組和對照組，各229 例。術(shù)后兩周灌注吡柔比星，灌注后為使藥液與膀胱黏膜充分接觸，選擇規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成規(guī)定體位變化，如仰臥、俯臥、左側(cè)臥以及右側(cè)臥，研究組每隔5 分鐘更換1 次體位，半小時(shí)后排出；而對照組每隔15 分鐘變換1次體位，2 小時(shí)后排出；整體灌注方案為：每周灌注1次，共8 次，后改為每月灌注1 次，共8 次，兩組完成治療。最終研究結(jié)果：結(jié)論是膀胱癌術(shù)后膀胱內(nèi)灌注化療藥物及時(shí)變換體位，可使藥物得到充分吸收；選擇合理的保留藥物時(shí)間，減少了膀胱和尿道的刺激，減少不良反應(yīng)發(fā)生，達(dá)到更好的治療效果。

膀胱灌注治療在大部分科室中為門診操作，受醫(yī)療資源影響尤其是空間所限，明確體位變化對患者預(yù)后有無影響，不僅能提高患者就醫(yī)質(zhì)量，也可更合理地利用醫(yī)療資源。國內(nèi)外資料不一，對體位變化在膀胱灌注治療中的影響一筆帶過，部分臨床研究也僅停留在對化學(xué)藥物膀胱灌注的治療研究，對免疫藥物膀胱灌注的體位變化未給予說明，因此缺乏全面有效的臨床研究結(jié)果。故筆者認(rèn)為：進(jìn)一步研究體位變換對膀胱癌患者預(yù)后的影響仍有重要意義。

6 護(hù)理模式

膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者的遵醫(yī)行為受諸多因素影響，王小青等[4]研究指出低文化程度、低收入以及對疾病認(rèn)知度較差成為影響患者遵醫(yī)行為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)加強(qiáng)對膀胱癌患者膀胱灌注期間的護(hù)理干預(yù)，以改善患者遵醫(yī)行為及治療依存性。目前很多研究者嘗試將新的護(hù)理模式應(yīng)用到膀胱灌注的患者中，取得良好臨床效果。隨著治療時(shí)間的延長，生活質(zhì)量的降低、患者對疾病不確定感、內(nèi)心焦慮增強(qiáng)，個(gè)體化的隨訪管理日益受到重視。王新麗等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式可以降低膀胱灌注化療患者不良反應(yīng)發(fā)生率和疾病不確定感，提高膀胱灌注治療管理效率。目前還有相關(guān)研究提出諸如微信平臺(tái)延續(xù)護(hù)理、延續(xù)護(hù)理等護(hù)理模式，在膀胱癌患者膀胱灌注治療期間有改善患者心理狀態(tài)，提高其依從性，從而降低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率的作用。

除了對護(hù)理模式的研究，在具體護(hù)理工作中加強(qiáng)對患者治療期間心理變化的干預(yù)，可以更有效地提高膀胱灌注治療的完成率，提升疾病的治愈率。溫碧云等對心理干預(yù)與自我效能教育在膀胱灌注治療方面的影響進(jìn)行研究, 心理干預(yù)要求醫(yī)護(hù)人員協(xié)同患者家屬積極疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒，給予積極支持和安慰；而自我效能教育的主要方法為避免負(fù)性刺激、言語宣教、行為引導(dǎo)及替代經(jīng)驗(yàn)等，從心理上降低治療難度，提升自我效能。

基于我國的文化特征、經(jīng)濟(jì)水平等因素影響，膀胱癌術(shù)后長期的膀胱灌注使得部分患者因?yàn)閷膊〉腻e(cuò)誤理解，對灌注過程并發(fā)癥的恐懼，尊醫(yī)行為表現(xiàn)較差，使治療難以堅(jiān)持。因此，加強(qiáng)膀胱灌注患者的臨床?？谱o(hù)理不僅可以有效增強(qiáng)患者依從性，提高其生活質(zhì)量，還能降低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，提高整體治愈率。

7 結(jié)語

綜上，我們認(rèn)為在膀胱癌膀胱灌注治療過程中，灌注藥物、灌注材料、灌注前患者準(zhǔn)備、灌注流程、灌注后體位變換、護(hù)理模式等對患者預(yù)后均有重要作用，很多臨床研究者已經(jīng)對相關(guān)內(nèi)容作了明確規(guī)定，但仍然對部分內(nèi)容缺乏明確說明，如膀胱灌注后是否需要特定體位變化，仍需后續(xù)進(jìn)一步臨床研究。