葉 蕾 高亮霞 楊小青 羅 蕊 程熠菲

糖尿病足（DF）是因糖尿病引起的足部軟組織和骨關(guān)節(jié)的破壞[1]，它是一種需長期治療的慢性疾病。除了足部的局部外科治療和全身綜合治療外，自我管理行為與病情進(jìn)展關(guān)系密切，因此健康教育也是其重要的治療手段，是影響DF治療效果和預(yù)后的關(guān)鍵因素。患者缺乏健康教育易導(dǎo)致其自我管理能力差、服藥依從性低[2]，不僅會使血糖控制不穩(wěn)，還會導(dǎo)致其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，足部愈合不良影響患者的生活質(zhì)量，甚至危害生命。

思維導(dǎo)圖是將線條、符號、詞匯和圖像形成發(fā)散性和節(jié)點(diǎn)性結(jié)構(gòu)，將復(fù)雜的文本信息轉(zhuǎn)化為層次性的圖表，并將主題性的關(guān)鍵詞和圖像形成鏈接的工具[3]。臨床上采用思維導(dǎo)圖的模式進(jìn)行健康宣教越來越受歡迎，尤其在我國的慢性病（如COPD、支氣管哮喘、老年高血壓、腸造口患者等）、癌癥、外科手術(shù)后的患者應(yīng)用中取得了良好的成效[4-5]。二維碼視頻是通過二維碼把知識以一個可視化的方式展現(xiàn)在患者面前，患者只需用手機(jī)掃碼觀看視頻進(jìn)行學(xué)習(xí)，應(yīng)用在健康宣教方面具有生動形象，方便快捷的優(yōu)勢。因此本研究對住院DF患者采用思維導(dǎo)圖聯(lián)合二維碼視頻的健康宣教模式，探討其對于DF患者血糖水平、服藥依從性、自我管理水平和生存質(zhì)量的影響，構(gòu)建以思維導(dǎo)圖聯(lián)合二維碼視頻為載體的健康宣教模式，豐富健康教育的內(nèi)涵，為DF患者的護(hù)理干預(yù)提供科學(xué)、有效、合理的參考依據(jù)，更為慢性病健康教育模式研究提供借鑒作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2022 年1 月-10 月收治的DF患者為研究對象，將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組（51 例）和對照組（50 例）。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國糖尿病足診治指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；并且病歷資料完整，中途未轉(zhuǎn)科或出院者；具有一定的閱讀和理解能力；患者及家屬知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在聽力或認(rèn)知障礙患者；存在精神方面疾病的患者；同時患有其他嚴(yán)重疾病或全身重要器官衰竭的患者；軀體活動障礙者。干預(yù)組患者中男性30例（60%），女性20 例（40%），患者年齡43～74歲，平均年齡（60.86±7.12）歲；患者文化程度中小學(xué)及以下9 例（18%），中學(xué)25 例（50%），中?；虼髮?1 例（22%），本科及以上5 例（10%）；病程1～22 年，平均（5.52±4.48）年。對照組男性32 例（62.7%），女性19 例（37.3%），患者年齡45～76 歲，平均年齡（61.90±7.50）歲；患者文化程度中小學(xué)及以下10 例（19.6%），中學(xué)23 例（45.1%），中?；虼髮?4 例（27.5%），本科及以上4 例（7.8%）；患者病程1～20 年，平均（5.10±4.08）年。兩組患者入院時的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并且研究對象簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對患者實(shí)施常規(guī)的健康宣教，護(hù)士在入院時、住院期間和出院時給予患者口頭宣教，發(fā)放健康宣教手冊等方式進(jìn)行宣教，宣教內(nèi)容包括糖尿病飲食宣教、運(yùn)動鍛煉指導(dǎo)、藥物作用和方法、術(shù)后的注意事項、血糖監(jiān)測等方面。每周進(jìn)行一次常規(guī)宣教。

1.2.2 干預(yù)組 對患者除了常規(guī)宣教以外，引入思維導(dǎo)圖聯(lián)合二維碼視頻的健康宣教模式，給予個性化的指導(dǎo)。干預(yù)小組由護(hù)士長和4 名主管護(hù)師組成。在廣泛閱讀文獻(xiàn)并咨詢專家的基礎(chǔ)上，采用XMind軟件繪制思維導(dǎo)圖。以“糖尿病足”為中心關(guān)鍵詞，利用樹狀放射線向外延伸為定義、分級和特征、治療、術(shù)后護(hù)理、自我監(jiān)測與護(hù)理、預(yù)防這6 個1 級分支，每個分支再根據(jù)深層的邏輯分類向外延伸，發(fā)散出2 級分支。治療發(fā)散出綜合治療、藥物、飲食、運(yùn)動、手術(shù)這5 個二級分支；藥物再向外發(fā)散出藥物的名稱、作用、用藥時間、注意事項等三級分支，飲食發(fā)散出飲食的結(jié)構(gòu)注意事項，綜合治療發(fā)散出治療原則綜合控制目標(biāo)；術(shù)后護(hù)理發(fā)散出清創(chuàng)術(shù)后護(hù)理和植皮術(shù)后護(hù)理兩個三級分支；自我監(jiān)測與管理發(fā)散出血糖監(jiān)測、足部的觀察與護(hù)理；每個分支再根據(jù)邏輯依次向下分出更詳細(xì)的細(xì)支。每一層次采用自然弧度線條相連，詞格采用豐富的顏色區(qū)分并配有相應(yīng)的圖片，圖文并茂，確保各層級邏輯清晰，層次分明，并且在適當(dāng)?shù)姆种Ш竺媾溆幸曨l二維碼，對應(yīng)相應(yīng)的科普小視頻。每位患者在入院時發(fā)放一張思維導(dǎo)圖健康宣教冊，每次干預(yù)時，由護(hù)士與患者面對面的進(jìn)行對話，根據(jù)患者全身和足部情況進(jìn)行有針對性的宣教，通過講解協(xié)助患者理解各知識點(diǎn)，一邊梳理知識點(diǎn)一邊觀看小視頻，激發(fā)患者的發(fā)散性思維，從而形成深刻的記憶。每次干預(yù)20 min左右。每周進(jìn)行一次干預(yù)，每次對患者出現(xiàn)的問題進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)化的指導(dǎo)，直至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我管理水平：自我管理行為量表包括了16 個條目，涵蓋三個維度，分別是足部管理、日常生活管理、病情檢測與控制?？偡?6～64 分，每個條目選項“從不這樣”“很少這樣”“經(jīng)常這樣”“總是這樣”分別計1～4 分，得分越高說明患者的自我管理能力越好[7]。該量表該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.796，在中國DF患者中應(yīng)用具有良好的信效度。②服藥依從性：采用中文版服藥依從性量表[8]，該量表有8 個條目，第1～7 題選項“是”“否”分別計0 分和1 分，第8題選項“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄八袝r間”分別計1 分、0.75 分、0.50 分、0.25 分和0 分?？偡譃?～8 分，分?jǐn)?shù)越高說明依從性越好。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.776，在2 型糖尿病中應(yīng)用具有很好的信效度。③生活質(zhì)量：采用糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（DSQL）[9]，該量表共27 個條目涵蓋四個維度，分別是生理功能、心理精神、社會功能和治療狀況，每個條目的選項計1～5 分總分為135 分，得分越低表明患者生活質(zhì)量越好。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.80，具有良好的信度和效度。④血糖控制指標(biāo)：在患者出院前一天早晨抽取靜脈血測量空腹血糖、餐后2 h血糖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究使用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）描述，采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比即n（%）描述，采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者服藥依從性和自我管理水平比較 干預(yù)組患者的服藥依從性評分高于對照組，自我管理行為水平總分和足部護(hù)理、日常生活、病情監(jiān)測與控制維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者服藥依從性和自我管理水平比較（，分）

表1 兩組患者服藥依從性和自我管理水平比較（，分）

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2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)組患者的DSQL總分以及心理精神、治療維度的評分均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者生理功能和社會功能維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者DSQL比較（，分）

表2 兩組患者DSQL比較（，分）

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2.3 兩組患者血糖指標(biāo)比較 干預(yù)組患者餐后2 h血糖低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者空腹血糖略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血糖指標(biāo)比較（x± s，mmol/L）

3 討 論

思維導(dǎo)圖聯(lián)合二維碼視頻的健康宣教模式能夠?qū)F的相關(guān)知識框架系統(tǒng)的整合出來，將復(fù)雜無序的思維過程通過圖形系統(tǒng)的展現(xiàn)出來，突出中心和層次，借助顏色、圖形、視頻等，條理清晰，重點(diǎn)突出，形象生動。該宣教方法一方面能夠幫助患者記憶和理解，提升知識的掌握度，另一方面有趣的科普小視頻能夠調(diào)動患者學(xué)習(xí)的主觀能動性，激發(fā)患者對知識的接收興趣，增強(qiáng)患者治病的信心，從而更配合治療，遵醫(yī)囑行為得到增強(qiáng)，促進(jìn)健康行為的形成，進(jìn)而提高了自我管理能力和服藥依從性。合理的飲食結(jié)構(gòu)和比例、正確的遵醫(yī)囑服用降糖藥，促使餐后血糖控制的更好。并且良好的護(hù)患溝通促使患者充分認(rèn)識到DF的嚴(yán)重危害，促進(jìn)其轉(zhuǎn)變心理認(rèn)知，激發(fā)患者自我改變的意愿，促進(jìn)其主動參與按時服藥、血糖監(jiān)測、控制飲食、足部護(hù)理、運(yùn)動鍛煉等，形成良好的行為習(xí)慣。

思維導(dǎo)圖聯(lián)合二維碼視頻的健康宣教模式讓護(hù)患互動交流，增強(qiáng)了患者對自身病情的認(rèn)知，促使患者更重視健康教育的內(nèi)容，提高了患者的自我保健意識，促進(jìn)患者掌握正確科學(xué)的自我管理方法，利于養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣。此外它還有助于患者轉(zhuǎn)變態(tài)度，使患者能夠正確地面對疾病，積極配合治療，進(jìn)而改善生活質(zhì)量，提高心理維度和治療維度。以往一些研究結(jié)果部分與本研究一致，如李素娟等[10]研究表明，采用思維導(dǎo)圖健康宣教育干預(yù)后觀察組患者較對照組知識和健康行為水平高（P＜0.01）；并且觀察組較對照組空腹血糖、餐后2 h血糖均低（P＜0.01），不同的是本研究兩組患者空腹血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以往的研究表明思維導(dǎo)圖或者視頻的宣教方式對于糖尿病患者有促進(jìn)健康行為的積極作用，但是沒有將二者相結(jié)合起來應(yīng)用，本次研究首次將思維導(dǎo)圖與二維碼視頻相結(jié)合，既有思維導(dǎo)圖的條理性和系統(tǒng)性，也有了二維碼視頻的趣味性和靈活性，促進(jìn)了護(hù)患之間的有效溝通，為DF患者的健康宣教提供了新的思路。

綜上所述，思維導(dǎo)圖聯(lián)合二維碼視頻的健康宣教方式應(yīng)用在DF患者中，提高了DF患者的服藥依從性、自我管理能力和生活質(zhì)量，促進(jìn)了患者健康行為的形成。