史娜，金曉燕，趙凱平，王潔，趙春月，楊磊，沈余明

（1.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)教研室，北京 100191；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，北京 100035；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院燒傷科，北京 100035）

燒傷是常見的意外傷害，手燒傷約占燒傷病例的一半［1］。對(duì)于深Ⅱ°及以上的燒傷創(chuàng)面，即使早期進(jìn)行積極治療，仍有超過50%的患者愈合后可見病理性瘢痕［2］。一項(xiàng)10年以上的隨訪研究［3］發(fā)現(xiàn)，燒傷后瘢痕導(dǎo)致的手功能嚴(yán)重受損會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生長(zhǎng)久的負(fù)面影響。手燒傷康復(fù)過程漫長(zhǎng)，患者對(duì)康復(fù)治療的依從性差。通過延續(xù)性康復(fù)提高患者的康復(fù)治療依從性是目前的研究熱點(diǎn)，電話隨訪是患者出院后的常規(guī)隨訪方式。近2年來，本課題組采用家庭遠(yuǎn)程康復(fù) （home tele-rehabilitation，HTR）平臺(tái)對(duì)手部深度燒傷患者進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪，通過HTR平臺(tái)進(jìn)行手部延續(xù)性康復(fù)，并與電話隨訪的效果進(jìn)行比較，從而為改善患者手部瘢痕和關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度 （total active movement，TAM） 提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。選取2019年10月1日至2021年3月31日北京積水潭醫(yī)院燒傷科收治的出院后居家的手燒傷患者。采取區(qū)組隨機(jī)分組的方法，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，將每10位符合入組條件的患者順次與10個(gè)不重復(fù)的隨機(jī)數(shù)字對(duì)應(yīng)，按隨機(jī)數(shù)字的大小選取前5位患者入HTR組，后5位患者入電話組，以此方法進(jìn)行多次分組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：手部深Ⅱ°～Ⅲ°燒傷，1只手燒傷面積≥0.5%總體表面積，至少有1根手指的創(chuàng)面跨越3個(gè)關(guān)節(jié)，愈合后需使用伸直位支具；已完成治療，創(chuàng)面愈合并出院；年齡18～64歲；無精神病史及其他嚴(yán)重軀體疾病；對(duì)本研究知情，自愿參與研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)肢體有肌腱、肌肉、神經(jīng)、骨骼損傷；采用非手術(shù)治療且愈合時(shí)間超過21 d者，植刃厚皮或網(wǎng)狀皮者，植中厚皮或全厚皮術(shù)后21 d尚未愈合者；成批燒傷患者；存在溝通、理解或交流困難者；在燒傷后半年內(nèi)接受除含洋蔥提取物類抗瘢痕外用藥、硅酮制劑、壓力治療以外的其他抗瘢痕治療者。

本研究最終納入80例患者，其中HTR組42例，電話組38例。本研究方案經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審批合格。

1.2 手燒傷患者康復(fù)整體方案

1.2.1 居家期間康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容和具體步驟：第1步，抬高肢體，高于心臟水平。第2步，清洗后選用含洋蔥提取物類抗瘢痕藥治療瘢痕［4］，將藥物涂在瘢痕處，用指腹適度按壓、按摩，由指端向腕部，由尺側(cè)向橈側(cè)，由掌側(cè)向背側(cè)，時(shí)間3～5 min，藥量以按摩結(jié)束后沒有殘留為度。第3步，根據(jù)瘢痕大小，剪裁硅酮瘢痕貼片貼于愈合的皮膚處，早期循序漸進(jìn)增加使用時(shí)間，最終達(dá)到持續(xù)使用［2，5］。第4步，使用量體定制的彈力手套進(jìn)行壓力治療，治療時(shí)間與步驟3同步［5］。第5步，每日早中晚共3次，每個(gè)時(shí)段各關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)10～30次，以關(guān)節(jié)活動(dòng)最大化為度，保持時(shí)間10～20 s。隨著手部肌力增強(qiáng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練和職業(yè)訓(xùn)練，使其盡快生活自理和重返工作崗位。為對(duì)抗瘢痕攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，在活動(dòng)間歇期使用量體定制的矯形支具［6］。

1.2.2 電話組：患者出院后采用電話隨訪指導(dǎo)的形式進(jìn)行延續(xù)性康復(fù)。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的具有中級(jí)及以上職稱的燒傷科醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督并指導(dǎo)患者完成上述康復(fù)方案中的基礎(chǔ)抗瘢痕治療和功能鍛煉，注意傾聽患者主訴，關(guān)注有無不良事件發(fā)生。

1.2.3 HTR組：患者出院后使用華為云會(huì)議即時(shí)視頻通話軟件作為HTR平臺(tái)的載體，采用基于HTR平臺(tái)的手燒傷患者延續(xù)性康復(fù)模式。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的具有中級(jí)及以上職稱的燒傷科醫(yī)護(hù)人員，通過視頻評(píng)估愈合皮膚的完整性和自我康復(fù)各步驟的準(zhǔn)確性，對(duì)患者出現(xiàn)的問題或提問給予糾正和解答，對(duì)第5步功能鍛煉進(jìn)行詳細(xì)講解和演示，確保功能鍛煉準(zhǔn)確。

1.2.4 訓(xùn)練指導(dǎo)和監(jiān)督時(shí)限：2組干預(yù)頻次均為每2周1次，15～30 min/次，連續(xù)12周；之后每4周1次，15～30 min/次，連續(xù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)估工具

隨訪的4個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別為創(chuàng)面愈合后第0、4、12、24周（W0、W4、W12、W24），對(duì)瘢痕和關(guān)節(jié)TAM進(jìn)行全面評(píng)定，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的面對(duì)面康復(fù)指導(dǎo)。

1.3.1 溫哥華瘢痕量表 （Vancouver Scar Scale，VSS）：該量表［7］對(duì)瘢痕色澤、血管分布、厚度和柔韌性4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，由不清楚患者分組情況的一名副主任醫(yī)師采用專用玻片按壓瘢痕2 s后觀察并打分。量表最高分15分，最低分0分。分?jǐn)?shù)越高，瘢痕越重，反之則輕。

1.3.2 手指關(guān)節(jié)TAM評(píng)定［8］：由一名主管康復(fù)技師測(cè)量傷情最重的手指各關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍，并計(jì)算該手指關(guān)節(jié)TAM。手指關(guān)節(jié)TAM =掌指關(guān)節(jié)屈曲度+近位指間關(guān)節(jié)屈曲度+遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)屈曲度-總欠伸度。傷情最重的手指為拇指時(shí)，為保證計(jì)算結(jié)果同質(zhì)化，選擇次重傷的手指計(jì)算手指關(guān)節(jié)TAM。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用±s表示，如符合正態(tài)分布滿足方差齊性，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。在數(shù)據(jù)無極端值的情況下，部分重復(fù)測(cè)量資料近似正態(tài)分布或不完全符合正態(tài)分布及方差齊性的情況下，仍選用參數(shù)檢驗(yàn)方法，即組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的連續(xù)性數(shù)值型重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析［9］。當(dāng)交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，進(jìn)一步采用簡(jiǎn)單效應(yīng)分析。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間，簡(jiǎn)單效應(yīng)分析采用Sidak法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料的比較

2組患者比較，性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、費(fèi)用類別、燒傷總體表面積、燒傷較重手的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P> 0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of patient characteristics between the two groups

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)瘢痕評(píng)分的比較

W0、W4時(shí)2組比較，瘢痕評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P> 0.05），W12、W24時(shí)2組比較，HTR組瘢痕評(píng)分均明顯低于電話組 （均P< 0.001）。2組患者瘢痕評(píng)分整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F組間=30.160，P<0.001），時(shí)間對(duì)瘢痕評(píng)分的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F時(shí)點(diǎn)=168.159，P< 0.001），時(shí)間和研究分組對(duì)瘢痕評(píng)分的影響有交互效應(yīng) （F交互=17.712，P< 0.001）。時(shí)點(diǎn)走勢(shì)的簡(jiǎn)單效應(yīng)分析結(jié)果顯示，電話組中，W0、W4、W12、W24各時(shí)點(diǎn)間兩兩比較，瘢痕評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P< 0.05）；HTR組中，W0與其他3個(gè)時(shí)點(diǎn)比較，W4與W12、W24比較，瘢痕評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P< 0.05），但W12與W24比較，瘢痕評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P= 0.725）。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)瘢痕評(píng)分的比較Tab.2 Comparison of scar scores at different time points between the two groups

2.3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)手指關(guān)節(jié)TAM的比較

W0時(shí)2組比較，關(guān)節(jié)TAM的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；W4、W12、W24時(shí)2組比較，HTR組關(guān)節(jié)TAM均明顯大于電話組 （均P< 0.05）。2組患者關(guān)節(jié)TAM的整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F組間=16.988，P< 0.001），時(shí)間對(duì)關(guān)節(jié)TAM的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F時(shí)點(diǎn)=76.034，P< 0.001），時(shí)間和研究分組對(duì)關(guān)節(jié)TAM的影響有交互效應(yīng) （F交互=7.791，P< 0.001）。電話組中，W0與其他3個(gè)時(shí)點(diǎn)比較，關(guān)節(jié)TAM的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P< 0.05），W4與W24比較，關(guān)節(jié)TAM的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0.05），但W4與W12、W12和W24比較，關(guān)節(jié)TAM的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P= 0.373和0.282）。HTR組中，W0、W4、W12、W24各時(shí)點(diǎn)間兩兩比較，關(guān)節(jié)TAM的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0.05）。見表3。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)手指關(guān)節(jié)TAM的比較 （°）Tab.3 Comparison of joint TAM at different time points between the two groups （°）

3 討論

HTR是通過通訊技術(shù)在個(gè)人家庭中提供延續(xù)性康復(fù)指導(dǎo)的方法，患者使用電視、電腦、智能手機(jī)等可視化設(shè)備，接受來自設(shè)備終端專業(yè)康復(fù)人員的遠(yuǎn)程指導(dǎo)，以期達(dá)到面對(duì)面康復(fù)訓(xùn)練的效果［10-11］。研究［12］表明，與燒傷患者進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻可以增加燒傷專家診治患者的機(jī)會(huì)，但其研究中患者燒傷面積偏小，程度較輕，康復(fù)困難較少，因此失訪率較高。我國(guó)燒傷住院患者的燒傷面積偏大，深度偏深，創(chuàng)面愈合后的康復(fù)難度較大。根據(jù)我國(guó)情況，本研究評(píng)價(jià)了基于HTR平臺(tái)的延續(xù)性康復(fù)對(duì)手部深度燒傷患者抗瘢痕治療的影響。

3.1 基于HTR平臺(tái)的延續(xù)性康復(fù)可以控制手燒傷患者的瘢痕生長(zhǎng)，減少手部瘢痕增生和攣縮畸形

本研究中，W0和W4時(shí)2組患者瘢痕評(píng)分均較低，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P> 0.05）。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，2組患者瘢痕評(píng)分隨時(shí)點(diǎn)的變化趨勢(shì)因?yàn)榻M別不同而不同。簡(jiǎn)單效應(yīng)分析結(jié)果顯示，HTR組中W12與W24比較瘢痕評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P= 0.725），即瘢痕評(píng)分在W12～W24時(shí)增長(zhǎng)趨勢(shì)不明顯，說明瘢痕生長(zhǎng)得到了有效控制。而電話組中各時(shí)點(diǎn)間比較，瘢痕評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0.05），瘢痕評(píng)分增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，瘢痕生長(zhǎng)并未得到有效控制。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因在于W0～W4時(shí)瘢痕尚未形成，W0～W12時(shí)皮膚角質(zhì)層薄，在抗瘢痕治療早期的壓力治療磨合階段及功能鍛煉時(shí)常出現(xiàn)水皰和小創(chuàng)面，W4時(shí)瘢痕組織開始生長(zhǎng)，W12～W24時(shí)是瘢痕增生、攣縮的高峰期［13］。燒傷患者抗瘢痕治療時(shí)間長(zhǎng)，需要1年左右，前期出現(xiàn)的各種問題增加了康復(fù)難度。本研究中，HTR組通過視頻的方式與患者進(jìn)行面對(duì)面交流，視頻中能直接發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，并針對(duì)問題給予個(gè)性化指導(dǎo)，保證患者出現(xiàn)的問題在每個(gè)階段都被及時(shí)解決。多數(shù)患者能夠不中斷使用抗瘢痕藥物、硅酮制劑，并堅(jiān)持壓力治療、功能鍛煉，輔以支具，因此抗瘢痕治療有效性顯現(xiàn)。而電話組患者出現(xiàn)的問題在電話隨訪中不容易被發(fā)現(xiàn)，得不到及時(shí)、正確的處理。有些患者不得不減少壓力治療的壓力值，甚至停止壓力治療等一系列抗瘢痕措施，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，忽略了抗瘢痕治療的時(shí)效性，從而影響了抗瘢痕治療的效果。

3.2 基于HTR平臺(tái)的延續(xù)性康復(fù)幫助患者恢復(fù)手關(guān)節(jié)活動(dòng)，改善瘢痕攣縮導(dǎo)致的手部畸形

本研究中，W0時(shí)2組患者手指關(guān)節(jié)TAM均較低，說明手指關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，這是由于手術(shù)植皮或換藥包扎、手指固定不動(dòng)、關(guān)節(jié)短暫僵硬影響了關(guān)節(jié)活動(dòng)［14］。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，2組患者手指關(guān)節(jié)TAM均增加，但關(guān)節(jié)TAM隨時(shí)點(diǎn)的變化趨勢(shì)卻不同。簡(jiǎn)單效應(yīng)分析結(jié)果顯示，HTR組中各時(shí)點(diǎn)比較手指關(guān)節(jié)TAM的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），說明關(guān)節(jié)TAM增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)持續(xù)改善。電話組中，W4和W12比較、W12和W24比較，手指關(guān)節(jié)TAM的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P= 0.373和0.282），即關(guān)節(jié)TAM在W4～W12和W12～W24時(shí)增長(zhǎng)趨勢(shì)不明顯，說明電話組患者手指關(guān)節(jié)活動(dòng)改善不明顯。這與醫(yī)護(hù)人員無法觀察到患者具體情況有關(guān)，由于缺乏面對(duì)面的交流和指導(dǎo)，難以保證患者對(duì)指導(dǎo)的依從性，從而導(dǎo)致療效不理想。盡管如此，電話組中關(guān)節(jié)TAM在W24時(shí)較W4時(shí)有所改善 （P=0.045），這是因?yàn)殡S著時(shí)間推移，患者由于生活自理的壓力，不得不進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，迫使關(guān)節(jié)活動(dòng)改善。2組患者手指關(guān)節(jié)TAM在W4時(shí)均改善，之后HTR組恢復(fù)更好，其原因在于W4時(shí)瘢痕的增生和攣縮尚未進(jìn)入高峰階段，瘢痕組織有彈性，通過非持重狀態(tài)下的功能鍛煉，2組患者關(guān)節(jié)TAM都有改善。隨著瘢痕生長(zhǎng)，逐漸進(jìn)入瘢痕增生和攣縮高峰階段，HTR組對(duì)患者功能鍛煉進(jìn)行詳細(xì)講解和演示，保證其康復(fù)鍛煉、抗瘢痕治療的適度和有效性，輔以支具的正確佩戴，使得手指關(guān)節(jié)TAM持續(xù)改善。

綜上所述，手部深度燒傷需要長(zhǎng)期康復(fù)，基于HTR平臺(tái)的延續(xù)性康復(fù)對(duì)抗瘢痕治療起積極促進(jìn)作用，控制瘢痕生長(zhǎng)，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。瘢痕增生和攣縮問題會(huì)在生長(zhǎng)高峰期后逐漸回落，然后進(jìn)入一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的階段，多數(shù)增生和攣縮性瘢痕在傷后1年左右趨于成熟穩(wěn)定。本研究隨訪時(shí)間至創(chuàng)面愈合后第24周，未來研究將把研究時(shí)間延長(zhǎng)至燒傷后1年，以提供更有意義的數(shù)據(jù)。