徐林軍 方麗 汪小敏

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrh，PPH）是全世界孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[1]。據(jù)報道，2016 年中國產(chǎn)婦因PPH 導致的死亡率為4. 7/10 萬，占產(chǎn)婦死亡總數(shù)的23.6%[2]。難治性產(chǎn)后出血是一種經(jīng)子宮收縮藥物、持續(xù)性子宮按摩或按壓等治療后仍無法止血，需行外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血[1]。剖宮產(chǎn)術后難治性產(chǎn)后出血由于出現(xiàn)產(chǎn)婦出血量大且持續(xù)或者隱匿性出血等情況，使得臨床難以準確評估出血情況，進而容易發(fā)生出血性休克。此外，產(chǎn)后胃腸功能紊亂、子宮收縮以及手術切口疼痛等也同時困擾著產(chǎn)婦，對術后護理提出了挑戰(zhàn)。同時，產(chǎn)婦在術后需要面對身體的不適和角色的轉變，因此如何有效地幫助產(chǎn)婦應對術后的情緒困擾和心理壓力，仍然是臨床護理的難點。本文旨在總結難治性產(chǎn)后出血危重產(chǎn)婦ICU 的護理經(jīng)驗，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2022 年1 至12 月杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院ICU 共收治難治性產(chǎn)后出血保留子宮產(chǎn)婦7 例，年齡30～41（35.00±3.27）歲；孕周34～39（36.57±1.51）周；胎兒娩出24 h 內(nèi)出血量1 300～2 500（1 742.86±419.75）mL；7 例產(chǎn)婦中包括兇險性前置胎盤2 例，帆狀胎盤2 例，胎盤血池1 例，雙胎1 例，重度子癇前期1 例。

1.2 治療情況與轉歸 本組7 例產(chǎn)婦中，6 例在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術，1 例在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術，醫(yī)生在胎兒娩出后應用子宮收縮藥物并持續(xù)按摩子宮無法止血后，根據(jù)實際情況其中5 例術中增加子宮動脈結扎術，1 例在子宮動脈結扎后再行子宮壓迫縫合術，6 例產(chǎn)婦術后行子宮腔填塞術。術后7 例產(chǎn)婦均轉入ICU 繼續(xù)監(jiān)護與治療。住院時間7～11（7.86±1.86）d。其中6 例產(chǎn)婦順利康復出院，1 例產(chǎn)婦因一側輸尿管擴張及腎積水轉入綜合性醫(yī)院繼續(xù)治療，2022年12 月隨訪已康復出院。

2 術后護理

2.1 密切監(jiān)測生命體征，防止低血容量休克 （1）警惕產(chǎn)婦再次出血，做好容量管理。由于產(chǎn)后大量出血，產(chǎn)婦可能會出現(xiàn)貧血，甚至失血性休克。因此產(chǎn)婦轉入ICU 后，需全程密切監(jiān)測其心電圖、脈搏血氧儀、無創(chuàng)血壓、體溫、中心靜脈壓和有創(chuàng)動脈壓、尿量及血尿淀粉酶指標，行動脈血氣分析，2 次/d。同時應重點關注宮底高度和陰道出血量，警惕產(chǎn)婦再次出血的可能。有研究表明，剖宮產(chǎn)術后8 h 內(nèi)在ICU 對產(chǎn)婦進行監(jiān)護會減少產(chǎn)婦因產(chǎn)后并發(fā)癥而再次剖腹手術的次數(shù)[3]，相較于普通病區(qū)，產(chǎn)婦在ICU 有專人護理，同時可以連續(xù)動態(tài)監(jiān)測生命體征，并每隔30 min 按壓宮底1 次，如發(fā)現(xiàn)生命體征變化顯著，宮底增高或陰道流血量加大，應立即通知醫(yī)生，及時處理。對產(chǎn)后出血的早期干預，可以有效減少出血量及并發(fā)癥的發(fā)生[4]。另外，為保障產(chǎn)婦迅速補液的需求，應開通兩條以上靜脈通路，并聯(lián)系血庫準備充足的血制品。為產(chǎn)婦進行子宮按摩，可以實現(xiàn)對產(chǎn)后子宮的刺激，進而使得子宮收縮[5]。護理人員會對產(chǎn)婦實施緩慢規(guī)律性的宮底的按摩，以提升子宮收縮的能力，也可以使子宮積血迅速排出體外，按摩以產(chǎn)婦無不適為宜，持續(xù)按摩30 min。本研究中7 例產(chǎn)婦在術后均狀態(tài)良好,生命體征平穩(wěn)，未再出現(xiàn)大量出血。（2）宮腔填塞術后的管理。宮腔填塞包括宮腔紗布填塞和宮腔球囊填塞。宮腔紗布填塞由于紗布本身的吸血作用，易發(fā)生隱匿性出血，從而掩蓋病情[6]，因此，護理人員需要加強對陰道流血量、宮底高度及尿量的監(jiān)測，必要時可以行B 超檢查，以確定有無隱匿性出血，紗條一般放置24～48 h 后經(jīng)陰道取出。宮腔球囊填塞臨床上常用的是Bakri 球囊，壓迫24 h 后可緩慢釋放水囊內(nèi)液體[6]，取出球囊時應避免暴力取出損傷軟產(chǎn)道。在取出宮腔填塞物后，仍有大出血的可能，因此應選擇在手術室內(nèi)進行該項操作，同時備好再次手術所需物品，以便快速做出應對，減少產(chǎn)婦再次出血的可能。

2.2 采取綜合干預措施，改善胃腸功能紊亂 剖宮產(chǎn)術因術中腸道牽拉、感染等原因易導致產(chǎn)婦胃腸功能紊亂，胃腸功能紊亂發(fā)生時間過長會導致腸粘連、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥，威脅生命安全[7]。另外，7 例產(chǎn)婦中有5 例行宮腔紗布填塞，1 例球囊填塞，宮腔填塞導致產(chǎn)婦腸道受壓，腹脹現(xiàn)象明顯，對產(chǎn)婦的進食及泌乳等產(chǎn)生影響，需綜合采取各種干預措施，改善胃腸功能紊亂。（1）加強胃腸功能康復指導。術后早期活動可以有效促進術后胃腸功能的恢復，醫(yī)院鼓勵產(chǎn)婦術后6 h 可以在床上翻身，深呼吸、肢體活動及收腹、抬臀、縮肛運動[8]，病情許可后鼓勵其多下床活動。（2）西藥內(nèi)服或外用治療。乳果糖口服溶液及開塞露塞肛輔助排便是臨床上常用的緩解腹脹、輔助排氣的方法。乳果糖口服不吸收，到結腸后被細菌分解代謝成乳酸，刺激結腸局部滲出，使結腸內(nèi)容物增加，腸蠕動加強。開塞露最常見的成分為甘油和水，高濃度的甘油可以刺激腸壁，使更多的水分從組織滲入到直腸，軟化大便并能反射性引起排便反應，再加上甘油的潤滑作用，使排便更為順暢，從而間接促進排氣[9]。（3）中醫(yī)干預治療。本院中醫(yī)科根據(jù)產(chǎn)婦特點，采用腹部針灸治療，上巨虛、足三里兩穴配合，可減輕腹脹促進腸蠕動；聯(lián)合超聲導入治療儀使用促腸蠕動模式刺激雙足三里或中脘穴、大腸俞穴，1～2 次/d，每次30 min，同時配合使用玄明粉+生大黃粉外敷，消退腹內(nèi)積滯，促進胃腸通氣，減輕腹部水腫。（4）個性化飲食指導與管理。由于每例產(chǎn)婦的情況不同，飲食管理應在主管醫(yī)生、膳食科的指導下根據(jù)個體需求進行，以確保產(chǎn)婦獲得適當?shù)臓I養(yǎng)攝入并促進康復。產(chǎn)婦一般可在術后2 h 后給予流質(zhì)飲食，6 h 給予半流質(zhì)飲食，排氣后可逐步過渡到產(chǎn)婦飲食，飲食管理應注意：維持體液平衡；補充營養(yǎng)物質(zhì)，特別關注鐵的攝入，避免刺激性食物；采取少量多餐的餐食方式。

2.3 應用補充醫(yī)學，加強疼痛管理 剖宮產(chǎn)術后疼痛會引起一系列并發(fā)癥，包括免疫系統(tǒng)減弱、心肌耗氧量增加、反應性低血糖導致傷口愈合延遲、麻痹性腸梗阻和呼吸功能下降[10]。剖宮產(chǎn)術后疼痛管理和加速傷口愈合對于產(chǎn)婦和新生兒護理以及母乳喂養(yǎng)很重要。7 例產(chǎn)婦術后均有鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，可減輕術后疼痛，但在操作過程中應注意防止腹壁牽拉，同時束腹帶應包扎松緊適度，根據(jù)產(chǎn)婦主訴疼痛情況，在按壓宮底等可能導致患者疼痛的操作前適量提前追加鎮(zhèn)痛泵用藥量。另外除藥物鎮(zhèn)痛以外，還可以應用補充醫(yī)學。補充醫(yī)學是一種使用草藥、芳香療法、按摩療法、維生素、口服補充劑、針灸、音樂療法、放松和瑜伽的診斷和治療學科[11]。由于補充醫(yī)學簡單可行、價廉且不良反應小，對于剖宮產(chǎn)術后早期鎮(zhèn)痛和傷口愈合尤為重要。按摩是最古老的治療方法之一，可以放松肌肉，改善睡眠和血液循環(huán)，緩解肌肉酸痛[11]。術后4 h對產(chǎn)婦進行按摩，對四肢及手足每5 min 進行1 次按摩，持續(xù)20 min，以按摩、揉捏和摩擦的形式進行。手足按摩是減輕剖宮產(chǎn)術后疼痛的有效策略之一，可作為術后疼痛管理和控制的有效護理干預措施[10]。

2.4 預防產(chǎn)后感染 產(chǎn)婦術后長期臥床會影響機體血液循環(huán)，從而增加手術部位感染的風險。此外，女性的泌尿道緊鄰生殖道，當尿路感染發(fā)生時，容易擴散到生殖系統(tǒng)，從而增加感染的概率。導尿管停留的時間越長，手術部位感染的風險就越大[12]。宮腔填塞紗條取出后，應鼓勵產(chǎn)婦盡早下床活動，同時做好傷口護理，預防感染。

2.5 建立良好護患關系，緩解母嬰分離焦慮 母嬰分離對產(chǎn)婦情緒狀態(tài)的負面影響被廣泛報道[5]。同時，產(chǎn)后大量出血也會使產(chǎn)婦因擔心自身生命安全而產(chǎn)生焦慮、擔憂等不良情緒。護理人員應以尊重、真誠和共情為原則，通過良好的護患溝通建立信任關系，為產(chǎn)婦提供個體化心理護理。這不僅有利于產(chǎn)婦身心康復，還能增強產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心。有條件的醫(yī)院可通過收集母乳并利用母乳庫，確?；純旱玫匠渥愕哪溉槲桂B(yǎng)。在護理產(chǎn)婦過程中，應注意尊重其隱私，及時滿足需求；宣教母嬰相關知識，指導按摩擠奶，同時教會產(chǎn)婦及其家屬儲奶方式；取得家屬配合，告知新生兒基本情況，減輕產(chǎn)婦心理負擔。

3 小結

難治性產(chǎn)后出血嚴重威脅產(chǎn)婦生命安全。產(chǎn)科危重癥病情發(fā)展迅速，如未能及時發(fā)現(xiàn)與治療將會造成無法挽回的后果。ICU 在人力、物力和技術上可為危重癥產(chǎn)婦提供最佳保障，但應根據(jù)產(chǎn)婦生理和心理的特殊性建立產(chǎn)科?？艻CU 護理，這也是保障危重癥產(chǎn)婦安全的有效措施。