陳麗娟,袁 霞,劉情情

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九○醫(yī)院兒科,河南 駐馬店 463000)

肺炎支原體是兒童時(shí)期非常容易感染的病原體之一,可導(dǎo)致肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumonia,MPP),引起發(fā)熱、咳嗽癥狀。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是治療肺炎支原體感染的首選抗生素,多數(shù)患兒經(jīng)治療后預(yù)后良好,但對(duì)部分患兒的療效一般,可能轉(zhuǎn)化為難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumonia,RMPP)。經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后癥狀得不到緩解,不僅肺內(nèi)病變加重,還可引起各種肺外并發(fā)癥,甚至危及患兒的生命安全。對(duì)于此類患兒應(yīng)及時(shí)清除氣道分泌物,保持氣道通暢,以防發(fā)生呼吸衰竭[1]。

近年來,支氣管肺泡灌洗逐漸用于RMPP的治療,在電子支氣管鏡的輔助下可觀察肺內(nèi)病變,灌洗還可以強(qiáng)力清除氣管內(nèi)的黏稠分泌物,防止痰栓形成,預(yù)防病原體的毒性代謝產(chǎn)物對(duì)氣道產(chǎn)生進(jìn)一步損傷,顯著改善患兒肺部的通氣和換氣功能并有利于氣道受損組織的修復(fù)[2]。本研究分析了電子支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療RMPP對(duì)患兒肺表面活性蛋白水平、血?dú)庵笜?biāo)水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性收集我院2016年10月至2022年6月收治的RMPP患兒97例,根據(jù)采取的治療方案不同,分為藥物治療組(48例)和肺泡灌洗組(49例)。藥物治療組患兒男性33例,女性15例;年齡1～10歲,平均(5.23±1.03)歲。肺泡灌洗組患兒男性36例,女性13例;年齡2～12歲,平均(5.46±1.24)歲。兩組患兒基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入選患兒均符合2015年版《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)》[3]中的RMPP診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡1～12歲;(3)高熱持續(xù)10 d以上;(4)病程>21 d;(5)患兒家屬同意本研究采用的藥物和肺泡灌洗治療方案,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴發(fā)有其他類型呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病;(2)先天性支氣管血管畸形患兒;(3)合并有惡性腫瘤、免疫缺陷;(4)精神異常。

1.2方法 藥物治療組患兒:采用大環(huán)內(nèi)酯類為主的抗感染及對(duì)癥治療,靜脈注射阿奇霉素抗感染,給予吸氧、退熱、化痰、止咳、支氣管擴(kuò)張、改善水和電解質(zhì)的紊亂狀況、營(yíng)養(yǎng)支持等治療,必要時(shí)給予吸痰處理。

肺泡灌洗組患兒:在藥物治療組基礎(chǔ)上,采用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗輔助治療。肺泡灌洗治療前6 h禁止食水,采用濃度為2 %的利多卡因?qū)ρ屎聿窟M(jìn)行局部麻醉,幫助患兒取仰臥位,經(jīng)鼻、咽喉、聲門插入支氣管鏡。鏡下觀察支氣管形態(tài),注入37 ℃生理鹽水進(jìn)行分段灌洗,灌洗液總量不超過10 mL/kg。氣道灌洗結(jié)束后退鏡,術(shù)后2 h內(nèi)禁食禁飲。肺泡灌洗治療的過程中需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒,使各項(xiàng)生命體征保持正常,保持血氧飽和度>90 %。兩組患兒均連續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患兒治療效果情況。療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[3]:治療后,患兒的咳嗽、咳痰等臨床癥狀完全消失,體溫完全恢復(fù)正常,聽診患兒的肺部,啰音基本消失為顯效;治療后,患兒的咳嗽、咳痰等臨床癥狀部分緩解,體溫基本恢復(fù)正常,聽診患兒的肺部,啰音明顯減少,呼吸音增強(qiáng)為有效;治療后,患兒的各項(xiàng)體征未達(dá)到以上顯效和有效的標(biāo)準(zhǔn),或者無變化,甚至惡化為無效。顯效和有效之和視為總有效。(2)觀察兩組患兒表面活性蛋白A(surfactant protein-A, SP-A)、肺表面活性蛋白D(surfactant protein D, SP-D)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)、穿透素3(pentraxin-3, PTX3)水平。分別于治療前、治療7 d后,取患兒肺泡灌洗液,采用日本 Hitachi 有限公司醫(yī)用離心機(jī),以3 500 r/min的速率離心約10 min。取上清液。雙抗體夾心酶ELISA法檢測(cè)SP-A、SP-D、LDH、PTX3水平,試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。(3)觀察兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)。分別于治療前、治療7 d后,取患兒外周動(dòng)脈血,采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)PaO2、pH值、PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)。(4)觀察兩組患兒的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒治療效果情況比較 肺泡灌洗組患兒的總有效率為89.80 %,明顯高于藥物治療組(70.83 %)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療效果情況比較[n(%)]

2.2兩組患兒治療前后SP-A、SP-D、LDH、PTX3水平比較 治療前,兩組患兒SP-A、SP-D、LDH、PTX3水平比較,無顯著差異(P>0.05);治療后,肺泡灌洗組患兒SP-A、SP-D、LDH、PTX3水平明顯低于藥物治療組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后SP-A、SP-D、LDH、PTX3水平比較

2.3兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較 治療前,兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)PaCO2、PaO2、pH值水平比較,無顯著差異(P>0.05);治療后,肺泡灌洗組患兒PaO2、pH值明顯高于藥物治療組,PaCO2明顯低于藥物治療組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4兩組患兒不良反應(yīng)情況比較 肺泡灌洗組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率(10.00 %)明顯低于藥物治療組(26.00 %)(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)情況比較[n( %)]

3 討論

RMPP的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,目前尚未完全闡明。已有的研究認(rèn)為與MP對(duì)肺組織直接損害和其導(dǎo)致的間接免疫反應(yīng)有關(guān)。患兒可能發(fā)生頑固性的咳嗽、高熱、呼吸困難,并伴有肺外并發(fā)癥,嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身多器官的功能障礙、炎癥綜合征等比較嚴(yán)重后果,具有病情危重、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)[4]。由于RMPP患兒的免疫力較低,感染發(fā)生后支氣管內(nèi)出現(xiàn)大量炎性分泌物,不僅影響肺的通氣換氣功能,還導(dǎo)致血循環(huán)中的抗生素難以進(jìn)入肺組織,肺部接收不到需要的藥物濃度,達(dá)不到較好的抗感染臨床效果。而支氣管引流不暢導(dǎo)致大量痰液滯留,成為病原體生長(zhǎng)、繁殖的培養(yǎng)基,進(jìn)一步加重病情[5]。

目前臨床對(duì)于RMPP的治療以吸氧、退熱、化痰、止咳、支氣管擴(kuò)張、改善水和電解質(zhì)的紊亂狀況、營(yíng)養(yǎng)支持等治療為主,必要時(shí)給予吸痰處理,但對(duì)部分患兒的療效一般。支氣管鏡下可清晰觀察氣道病變,了解病情嚴(yán)重程度,在支氣管鏡輔助下進(jìn)行支氣管肺泡灌洗可迅速清除氣道炎性分泌物,改善肺的通氣換氣功能,還可減少病原體及其代謝毒素的毒性作用,避免對(duì)氣道產(chǎn)生進(jìn)一步損傷;同時(shí),還可取氣道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),以指導(dǎo)臨床合理用藥;還可以把藥物直接用于病變位置,繼而發(fā)揮更好的療效[6]。因此在支氣管鏡輔助下進(jìn)行支氣管肺泡灌洗對(duì)RMPP患兒的預(yù)后有益。本研究證實(shí),肺泡灌洗組患兒的總有效率明顯高于藥物治療組(P<0.05),血?dú)庵笜?biāo)明顯優(yōu)于藥物治療組(P<0.05)。這一結(jié)果充分證實(shí),電子支氣管鏡肺泡灌洗輔助藥物治療RMPP具有較好的療效,可顯著改善患兒肺的血?dú)庵笜?biāo),快速改善患兒的氣管通氣功能,與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致。

RMPP的病程進(jìn)展與免疫炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。肺泡表面活性蛋白SP-A可快速與機(jī)體內(nèi)的病毒、細(xì)菌等相結(jié)合,抑制MP生長(zhǎng)、繁殖,對(duì)肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞有顯著的增強(qiáng)作用,發(fā)揮天然的免疫效應(yīng)。肺泡表面活性蛋白SP-D與呼吸系統(tǒng)中的特異性免疫關(guān)系密切,可作為肺部感染損傷標(biāo)志物[7]。血清LDH水平在機(jī)體炎癥反應(yīng)早期即上升,其血清水平反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度[8]。PTX3在炎性反應(yīng)早期發(fā)揮調(diào)控作用,通過識(shí)別微生物片段,激活經(jīng)典補(bǔ)體通路而活化巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞[9]。

本研究中采用電子支氣管鏡支氣管肺泡灌洗輔助治療患兒,治療后的肺表面活性蛋白SP-A、SP-D、LDH、PTX3水平低于常規(guī)藥物治療患兒。這一結(jié)果提示,電子支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療RMPP可更好地降低肺表面活性蛋白SP-A、SP-D、LDH、PTX3水平,減輕氣道炎癥反應(yīng)程度,防止發(fā)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),更有利于病情的轉(zhuǎn)歸。

本研究還發(fā)現(xiàn),采用電子支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療者不良反應(yīng)發(fā)生率低于采用常規(guī)治療者。這一結(jié)果提示,電子支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療RMPP的安全性更好。這可能是由于電子支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療可促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸,縮短抗生素、支氣管擴(kuò)張劑等藥物的使用時(shí)間,進(jìn)而有利于減少發(fā)紺、嘔吐、聲音嘶啞等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,采用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗輔助藥物治療RMPP具有較好的療效,可顯著改善患兒的血?dú)庵笜?biāo),降低肺表面活性蛋白(SP-A、SP-D)、LDH、PTX3水平,且安全性高。