針刺治療多囊卵巢綜合征機制研究進展*

邸嘉瑋，祝昌昊，許婧余，武家竹，陳璐，郭望，杜元灝

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是臨床常見的生殖、內分泌及代謝紊亂性疾病之一。目前，PCOS 在世界范圍內的發(fā)病率為5%～10%，而中國育齡婦女的發(fā)病率約為10.01%[1-2]，且這一數值呈逐年上升趨勢。更加值得注意的是，由于PCOS 帶來的一系列問題嚴重影響了女性的生活和身心健康。PCOS 常見的臨床表現為卵巢多囊樣改變、高雄激素血癥（HA）、胰島素抵抗（IR）、月經功能紊亂、無排卵性不孕、肥胖、多毛、慢性低度炎癥等[3-4]。目前的研究表明，PCOS的負面影響常常涉及多方面，增加了女性患2 型糖尿病、心血管疾病及子宮內膜癌等病的風險[5-6]，尤其對于育齡期的女性而言，PCOS 還增加了妊娠的壓力。因此，PCOS 需要引起臨床醫(yī)生的重視，然而目前其發(fā)病機制尚不明確?，F有的研究顯示，PCOS可能與遺傳、神經-內分泌、腸道菌群等多種因素有關[7-9]，是一種由多因素共同導致的慢性內分泌-代謝紊亂的疾病狀態(tài)，因此它較難被即時改善，患者往往需要被長期管理。而針刺的作用尤其適用于PCOS，與藥物治療相比，具有安全性高、不良反應小、簡便效廉等優(yōu)勢。因此該文旨在探討針刺治療PCOS 的作用機制，為臨床針刺治療PCOS 提供可靠的科學依據。

1 針刺對神經-內分泌的調節(jié)

PCOS 的發(fā)生與神經-內分泌密切相關，而針刺對神經-內分泌的調節(jié)已得到諸多研究證實，故從以下幾點闡述相關機制。

1.1 下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO） 研究表明，HPO軸功能異常被認為是PCOS 發(fā)病的重要原因之一，而促黃體生成素（LH）的異常升高為發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)[10]。下丘腦脈沖釋放促性腺激素釋放激素（GnRH），并使垂體對其異常敏感，最終導致LH 升高，過量的LH 產生大量雄激素，而過多的雄激素抑制優(yōu)勢卵泡的形成，使雌二醇（E2）等雌激素分泌過多，進而以正反饋作用于下丘腦，繼而促使垂體分泌更多LH，如此持續(xù)惡性循環(huán)使月經中期LH 峰的形成受到阻礙，則無排卵發(fā)生；另一方面，雌激素負反饋作用于下丘腦以及垂體，使促卵泡生成素（FSH）水平降低，造成LH/FSH 比值增高。LH 持續(xù)高水平又使卵巢分泌雄激素分泌過多，而過低的FSH 又使卵巢內小卵泡難以發(fā)育完善，故進一步導致無優(yōu)勢卵泡生成[11]。

動物實驗表明，電針可以調整雌性大鼠HPO 軸的穩(wěn)態(tài)，使大鼠體內的性激素水平規(guī)律地變化[12]。臨床研究表明，針刺結合隔藥灸、溫灸盒等方法可以降低PCOS 患者異常升高的LH、LH/FSH 值及升高異常降低的血清FSH 水平[13]，維持卵泡正常生長，促進PCOS 排卵障礙者正常排卵[14]，改善PCOS 癥狀。另有研究表明[15]，電針對HPO 軸調節(jié)的機制和切入點可能是通過降低GnRH 水平。并且，電針可以直接抑制PCOS 大鼠下丘腦中GnRH 的分泌和雄激素受體的表達[16]。此外，GnRH 神經元是神經肽Y（NPY）在下丘腦中的直接作用靶點，并可參與神經肽Y2受體（NPY2R）的表達，有動物實驗表明[17]，電針PCOS 大鼠可以下調下丘腦中NPY 及NPY2R 兩者的mRNA，上調胃饑餓素（GHRL）蛋白和mRNA，從而影響GnRH，進而改善PCOS。

1.2 交感-迷走神經與β-內啡肽（β-EP） 從神經角度來講，卵巢除了接受交感神經的卵巢上神經（SON）、卵巢叢神經（OPN）支配，卵巢還通過迷走神經接受副交感神經支配[18]。而針刺治療PCOS 的理論機制之一是通過刺激交感神經系統(tǒng)調節(jié)卵巢局部交感標記物的表達和卵巢交感神經反射應答[19]。PCOS 的發(fā)生是下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）過度激活抑制了HPO 軸的結果，而在這兩個內分泌軸作用的上游，與交感神經系統(tǒng)亢進密切相關[20]。相關研究也證實了高雄激素血癥（HA）與PCOS 患者的交感神經亢進密切相關，而其中涉及的信號分子還包括阿片類、單胺類物質等[21]。另有多項文獻報道，PCOS 患者血清β-EP 水平明顯高于相同年齡及體質量的正常婦女，且和肥胖、高胰島素及高雄激素成正相關。1 項動物研究表明[22]，β-EP 對下丘腦GnRH呈抑制性調節(jié)作用，并破壞交感神經張力。由于GnRH 神經元上存在β-EP 受體（μ 受體）表達，因此β-EP 可直接抑制GnRH 相關神經元活動，或可通過抑制突觸前去甲腎上腺素（NE）分泌，阻止興奮性氨基酸及一氧化氮的產生，從而抑制GnRH 合成和釋放。這均從源頭上阻礙了促性腺激素（Gn）的釋放，直接阻止卵泡成熟及排卵。此外，交感神經活動增強是心血管疾病最常見的危險因素之一，PCOS患者較易患高血壓病和其他心血管相關疾病可能與患者交感神經興奮增強有關[23]。而Andersson 的研究表明，低頻電針（1～15 Hz）刺激肌肉組織使其興奮，這種信號可通過傳入神經傳遞至腦部中樞系統(tǒng)，進而引起釋放大量的血清素、神經肽、內源性阿片類物質和催產素等，這說明針刺能夠改善腦部的激素水平，有利于恢復下丘腦和垂體的正常功能。同時臨床發(fā)現，針刺引起的神經內分泌改變還能抑制血管運動中樞，降低血壓和直接調整交感神經張力，這也有利于改善PCOS 的狀態(tài)[24]。

1.3 糖脂代謝 胰島素抵抗（IR）是PCOS 患者糖代謝紊亂的重要體現，表現為胰島素功能降低從而使PCOS 患者形成高胰島素血癥。這是PCOS 被歸類為代謝性疾病的原因之一，1980 年Burghen 等首次提出其為PCOS 發(fā)生和發(fā)展的重要因素[25]。據統(tǒng)計，PCOS 患者中有79%表現為IR[26]。目前IR 被認為是PCOS 代謝紊亂的中心環(huán)節(jié)，這也是PCOS 患者更容易患糖尿病、高脂血癥等疾病的原因[27]。另有研究結果表明[28]，PCOS 患者脂代謝異常的發(fā)生率是健康人群的2.5～5 倍。據相關報道，50%以上的PCOS 患者存在肥胖或超質量，且脂代謝異?？赡苁荘COS 患者體內最常見的代謝紊亂[29]。PCOS 患者的脂代謝異常的發(fā)生機制是復雜多樣的，其中最主要的影響因素為肥胖、糖代謝異常以及HA[8]。較早研究認為[30]，脂肪組織是IR 產生的始發(fā)部位，且經證實[31-32]，PCOS 的IR 與脂質異常成正相關，并且糖脂代謝可以相互影響，血脂異?？梢杂绊懸葝u素的分泌，而糖代謝紊亂，糖類化合物堆積，加重肝臟負擔，進而影響脂代謝。

PCOS 大鼠實驗發(fā)現，低頻電針刺激可降低比目魚肌中的Tbc1d1 基因表達以及葡萄糖轉運蛋白4（GLUT4）表達，可增加腸系膜脂肪組織中的NR4A3基因表達及pas160/AS160、NR4a3 蛋白表達，從而改善胰島素敏感性[33]。也有研究[34]報道，電針還可通過調節(jié)腸系膜脂肪的瘦素、腹部脂肪的脂聯素以及子宮旁脂肪的核受體2（Nr4a2）、核受體3（Nr4a3）從而對脂肪代謝發(fā)揮作用，并認為電針可通過影響機體不同部位的脂肪因子表達水平，加速脂肪的吸收以改善HA，進而改善胰島素抵抗。脂肪生成是葡萄糖及胰島素依賴的過程，亦受調節(jié)元件結合蛋白1（SREBP1）的控制，SREBP1 的活性形式SREBP-1c促進脂質沉積和脂肪酸的合成，而針刺可以通過PI3K/AKT 信號通路、腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）信號通路來抑制SREBP1 的表達，從而恢復正常的脂代謝[35]。叢晶等[36]治療腹部肥胖型PCOS 患者，基于飲食運動監(jiān)督，以通調帶脈法針刺刺激雙側外關、天樞、帶脈、大橫、歸來等穴，此法與單純飲食運動監(jiān)督作對比，可顯著降低腹部肥胖型PCOS 患者的胰島素抵抗指數（HOMA-IR）、空腹胰島素（FINS）及腰圍（WC），治療IR 效果優(yōu)于單純飲食指導。孫戈等[37]對中外文獻研究總結并發(fā)現，電針治療PCOS伴糖脂代謝異?；颊叩臋C制可能是多方面的，如通過改善TG 代謝及相關酶活性和直接抑制肝臟脂質合成來調節(jié)脂代謝；而針對糖代謝可能是經調節(jié)胰島素受體和受體底物從而改善IR 等糖代謝紊亂。因此，針刺治療PCOS 糖脂代謝多從調節(jié)胰島素敏感性、調控糖脂代謝的信號通路及相關酶的活性等多種途徑以起到相應治療作用。

1.4 情志調節(jié) 近些年學者發(fā)現，PCOS 患者存在不同程度的精神心理異常表現，如對生活不滿意、人際關系緊張、焦慮、抑郁等，且生活質量明顯降低[38]。有流行病學調查表明[39]，社會心理因素在PCOS 的發(fā)病及病情發(fā)展過程中具有重要作用。HPA 軸興奮是心理應激反應發(fā)生過程中最主要的神經內分泌反應之一?；颊咴谛睦響ぷ饔孟翲PA 軸過度激活，促腎上腺皮質激素（ACTH）和皮質醇（CORT）釋放顯著增加，當患者處于長期的、反復的壓力及心理刺激狀態(tài)時，CORT 處于持續(xù)高水平并促進脂肪堆積，出現肥胖及IR 等代謝紊亂[40]。此外，神經遞質也是情緒變化的關鍵，有實驗證明[41]，GnRH 的分泌除受激素信號的反饋調節(jié)外，還可通過中樞信號如多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）及去甲腎上腺素（NE）等一系列神經遞質調節(jié)，而PCOS 狀態(tài)及抑郁均可使機體中樞DA、5-HT 以及NE 分泌異常。因此，情志失調極有可能是由于異常的神經遞質導致了HPA 軸上性激素水平的異常，從而導致了PCOS 的狀態(tài)，這也顯示了PCOS 患者各個系統(tǒng)的生理病理反應及心理應激狀態(tài)。反之，當機體處于慢性應激狀態(tài)下，糖皮質激素分泌量增加會使HPA 軸過度亢進從而誘發(fā)焦慮。因此可知，PCOS 并非單純的軀體疾病，而同樣是一種在治療中有必要重視其心理問題的身心相關性疾病。

有研究表明，針刺可通過下調C-反應蛋白（CRP），直接或間接影響神經遞質如5-HT 及NE 的代謝，進而改善焦慮抑郁癥狀[42]。有研究發(fā)現，電針未婚PCOS 患者，可使患者的焦慮和抑郁癥狀得到顯著改善，治療后NE 血清濃度升高，血清5-HT 水平降低[42]。此外，β-EP 作為一種內源性嗎啡樣物質，其血清水平升高對生理應激和焦慮行為具有積極調節(jié)作用，針刺可促進PCOS 患者體內β-EP 的釋放[43-44]，進而緩解患者焦慮和抑郁狀態(tài)，因此也可認為是針刺治療PCOS 的機制之一。除相關機制外，最新研究，電針敏化點和關元穴可調節(jié)PCOS 小鼠雌激素和雌激素受體α（ER-α）的表達，改善焦慮等行為[45]。這可能與雌激素的變化可影響情緒反應，E2含量下降可影響ER-α 表達，從而增加焦慮樣情緒的易感性有關。

2 針刺對炎癥的調節(jié)

Kelly 等[46]于2001 年首次提出PCOS 患者機體內處于慢性低度炎癥狀態(tài)，并提示其可能參與了PCOS 的相關發(fā)生和發(fā)展。慢性低度炎癥又稱為亞臨床炎癥，是一種持續(xù)的、無癥狀、全身性和非特異的輕微炎癥狀態(tài)，無急性炎癥的紅腫熱痛等局部或全身癥狀，而血漿中炎癥介質水平高于正常人水平。慢性低度炎癥是多囊卵巢綜合征發(fā)病的關鍵因素，加重了PCOS 患者卵巢功能障礙和相關代謝紊亂。有研究表明，炎癥標志物在維持卵巢功能中至關重要，當促炎因子與抗炎因子的平衡失調時會導致卵巢功能障礙[47]。而研究發(fā)現，無論是在PCOS 患者外周血還是在卵巢組織中均發(fā)現炎癥因子的異常表達，患者體內多種炎性細胞因子的異常升高，如TNF-α、IL-6、IL-8、IL-18、CRP 等[48]。

近年來有動物實驗發(fā)現來曲唑造模后的PCOS 大鼠的下丘腦處于促炎信號激活的狀態(tài)，導致一種慢性和穩(wěn)定的炎癥稱為“下丘腦微炎癥”[49]，而核因子-κB（NF-κB）作為神經代謝性炎癥的關鍵中介之一，在下丘腦微炎癥的形成過程中NF-κB 被過度激活[50]。作為調控炎癥反應的經典信號通路，氧化應激（OS）、高血糖、HI 和炎癥細胞因子等多種刺激物可加速激活該號通路。在PCOS 患者中，氧化應激的程度及炎癥因子水平與雄激素水平呈正相關，提示HA 與慢性炎癥存在著極強的相關性，且兩者存在相互誘導關系[51]。

徐佳等[52]運用耳穴貼壓并聯合電針治療，取胃、脾、內分泌等耳穴，體穴取天樞、關元、四滿和四海等，治療后患者的T、身體質量指數（BMI）、體質量、FINS 均降低，臨床總有效率為89.7%。沈凌宇等[53]研究發(fā)現，電針帶脈穴干預后，下丘腦NFκB 及PI3K信號通路有明顯的改善。針刺還可調節(jié)神經-內分泌通路發(fā)揮抗炎作用，HPA 軸作為神經內分泌系統(tǒng)的重要部分，參與控制應激反應并調節(jié)許多身體活動如免疫反應等，如當體內神經-內分泌系統(tǒng)紊亂時，機體會產生相應的應激保護，引起HPA 軸興奮而抑制HPO 軸，促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）通過直接抑制GnRH 脈沖式分泌，或通過β-EP 旁路途徑抑制GnRH 分泌[54]。實驗證明電針可顯著降低大鼠血清中的CRH、促腎上腺皮質激素（ACTH）和皮質醇（CORT）含量，升高β-EP 水平[55]，由前文所述可知，心理應激與HPA 軸聯系密切，故可推度，針刺還可通過抗炎相關機制，改善外周炎癥因子含量，調節(jié)抗炎通路，進而調整HPA 軸異常反饋，從而改善情緒。另有研究發(fā)現，電刺激頸動脈竇神經可顯著降低血清IL-1β、IL-6、IL-12 及TNF 等因子水平，其具體作用機制為增加下丘腦室旁核的自發(fā)放電活動，促進CORT 產生，激活HPA 軸以發(fā)揮抗炎作用[56]。除此之外，電針還可能通過調節(jié)迷走神經來刺激巨噬細胞表面的α7nAChR，從而抑制胞內的炎性通路如NF-κB 等，從而改善PCOS 患者的炎癥狀態(tài)[57]。

3 針刺對腸道菌群的調節(jié)

腸道菌群通過物質交換與能量運輸為機體提供營養(yǎng)，在人體新陳代謝、免疫調節(jié)以及營養(yǎng)物質吸收中都發(fā)揮著重要作用。2012 年，Tremellen 等[58]首次提出“腸漏”假說，腸道菌群失調可導致腸道通透性增加、內毒素血癥、IR 和肥胖等相關代謝紊亂甚至全身炎癥。而炎癥信號通路和胰島素信號通路聯系密切，彼此存在交叉作用，腸道菌群紊亂所致的“內毒素血癥”，可能是導致IR、肥胖及炎癥狀態(tài)發(fā)生的關鍵原因。有學者經實驗發(fā)現，腸道菌群可能參與PCOS 的發(fā)生和發(fā)展[59]。

近年來，腸道菌群成為各種疾病的研究重點，有研究發(fā)現，電針可調節(jié)小鼠腸道菌群多樣性和豐度，為有益菌提供有利的生存條件，緩解局部炎性反應[60]。有動物實驗證實，分別或聯合刺激足三里和陽陵泉均可增加擬桿菌門/厚壁菌門比例，抑制促炎狀態(tài)，進而減輕全身及局部炎性反應[61]。臨床研究發(fā)現，針刺聯合中藥對肥胖型PCOS 患者有較好的治療作用，可有效改善患者腸道菌群和腸道屏障功能[62]。除了直接調節(jié)腸道菌群，針刺還可通過調節(jié)腦腸軸及炎癥狀態(tài)而改善腸道菌群紊亂，李東海等[63]發(fā)現腸道內存在的內分泌細胞可調節(jié)腎上腺酮、ACTH等激素作用于HPA 軸，說明了腦腸軸與腸道菌群的雙向關系。腦腸軸被認為是端腦經HPA 軸、中樞神經系統(tǒng)及腸神經系統(tǒng)、腸道內分泌等與腸道相互聯系的神經-內分泌-免疫網絡。針刺可干預腦腸軸中的各個環(huán)節(jié)，阻斷其惡性循環(huán)并轉為良性循環(huán)，進而調節(jié)腸道微生物群[64]。由此可見，針刺對于PCOS的積極作用在于通過調節(jié)腸道菌群來改善PCOS 患者異常的神經內分泌信號分子網，以此減輕慢性炎癥的狀態(tài)。

4 針刺改善子宮內膜容受性

不孕和反復妊娠失敗等不良生殖結局是PCOS常見的臨床表現。而子宮內膜容受性良好是成功妊娠的前提，雖然臨床上PCOS 患者可通過各種促排卵治療后排卵率有所提高，但仍存在低妊娠率、低著床率、高流產率的“高排低孕”問題。有研究報道[65]，PCOS 相關的HA 和孕激素抵抗等內分泌紊亂，IR、肥胖等代謝異常及炎癥狀態(tài)均為子宮內膜容受性異常的影響因素，子宮內膜容受性作為改善生殖的治療點備受關注。

研究表明，針灸可調節(jié)“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”生殖軸，有效提高子宮內膜組織內子宮內膜容受性分子標志物水平[66]。另有研究報道，針刺足三里、子宮等穴可促進卵巢功能恢復，調節(jié)月經周期，并改善子宮內膜血液循環(huán)，進而提高子宮內膜容受性[67]；有學者還發(fā)現電針可通過激活與子宮內膜血管生成相關的信號通路，如血管內皮生長因子受體2（VEGFR2）/PI3K/AKT 或VEGFR2/ERK 以促進大鼠胚胎植入[68]，故而推測電針可通過促進血管生成進而改善內膜容受性；除此之外，針刺還可能通過上調子宮內膜組織上胰島素受體（INSR）及胰島素受體底物1（IRS1）的表達以改善局部胰島素抵抗，進而提高子宮內膜性而提高胚胎著床[69]。臨床研究證實[70]，健脾補腎針刺法聯合西藥拮抗劑促排方案可改善行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的PCOS 不孕癥患者的子宮內膜容受性和內分泌激素水平，提高優(yōu)質胚胎率，減少Gn 用量。

5 小結

PCOS 是中醫(yī)藥療法的優(yōu)勢病種之一，針刺治療可以明顯改善PCOS 患者臨床癥狀及臟器功能。目前PCOS 的發(fā)病機制尚不完全明確，查閱近10 年的文獻研究發(fā)現，傳統(tǒng)實驗研究主要涉及了神經、內分泌、免疫等多個系統(tǒng)，筆者認為PCOS 的發(fā)病可能與全身多系統(tǒng)相關，而針刺療法對機體具有整體調節(jié)作用，從多系統(tǒng)、多途徑改善PCOS，正是臨床治療起效的關鍵。如神經系統(tǒng)作為針刺的作用重點，亦是影響療效的中心點，對于PCOS 主要通過HPO、HPA 軸調節(jié)整條通路從而改善疾病，如HPA軸，其與情緒心理、應激反應、炎癥因子的調節(jié)及腦腸軸有關，作為HPA 軸的上游位點，與HPO、HPT、腦腸軸的高級調控位點重合甚至相同，故而從這種角度，針刺治療可達到多通道、放射性調節(jié)的效果。再如迷走神經，其與交感神經相關維持、制約、調節(jié)。迷走神經與邊緣系統(tǒng)聯系密切，刺激迷走神經，可以調節(jié)交感神經-迷走神經的平衡，亦可直接改善心理情緒；還因迷走神經與抗炎通路或交感神經與HPA 軸的聯系，將HPA 軸與迷走神經直接或間接相關聯起來，進而協(xié)同調控情志、應激反應及炎癥的相關病癥。以上可說明針刺治療可達到交叉，協(xié)同調節(jié)的效果。又如糖脂代謝異常，其作為PCOS的癥狀之一，亦是其發(fā)病因素之一，上文已述糖脂代謝與HA 等內分泌疾病的關系均互為因果，并且這種代謝紊亂并非單一存在，不只在內分泌水平，其與腸道菌群紊亂發(fā)生發(fā)展密不可分，而腸道菌群同樣與炎癥信號通路有關，故而，從HA 與HPA 軸的聯系，或從腸道菌群失調的角度，糖脂代謝又與炎癥機制不可分割。因此，各致病機制方面不僅形成病理性環(huán)路，甚至形成異常的病態(tài)網絡，而針刺治療糖脂代謝，從一個網絡節(jié)點切入，可對上下位節(jié)點甚至整個網絡帶來良性影響?？芍?，針刺治療可達到多節(jié)點、發(fā)散性調節(jié)的效果。

但是目前研究現狀也存在一些問題，近幾年雖然針刺治療PCOS 并探討機制的動物實驗及相關研究較多，但仍缺乏從HPO 軸、交感神經、腸道菌群等角度作為治療切入點改善該病的臨床證據支持。此外，大多臨床及動物實驗的干預措施為電針，而電針的量效關系并無統(tǒng)一標準，故而今后研究可從相關方面入手。近年來腸道菌群的抗炎機制逐步成為PCOS 的研究重點，但其與PCOS 的聯系仍不明朗，故而針刺通過腸道菌群的調節(jié)治療PCOS 的作用機制仍需進一步探究。此外，針刺仍缺乏通過調節(jié)情志治療PCOS 的直接證據，該方面的臨床及動物實驗仍需學者補充?？傊?，今后應繼續(xù)開展相關動物實驗和臨床研究，從多途徑、多靶點、多系統(tǒng)探索針刺治療PCOS 的效應機制仍具有重要意義。