疾病主次癥狀教學(xué)法在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用

黃立，楊欣

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 長沙 410011；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 腫瘤中心，湖南 長沙 410011）

癥狀是指在疾病過程中，機體發(fā)生的一系列機能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所產(chǎn)生的患者主觀上的異常感覺或客觀的病態(tài)改變，而癥狀學(xué)則致力于研究癥狀的病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)以及在疾病診斷中的應(yīng)用［1］。在臨床課程教學(xué)中，各種疾病的臨床癥狀是學(xué)生必須掌握的內(nèi)容。而要準(zhǔn)確掌握疾病的臨床癥狀不是一件容易的事情，因為同一種癥狀可能是疾病中表現(xiàn)出來，即臨床上“同病異癥、異病同癥”的現(xiàn)象。如果學(xué)生沒有掌握好的學(xué)習(xí)方法及要點，再加上有的教師“填鴨式”的教學(xué)模式，采取死記硬背的學(xué)習(xí)方式，則容易混淆各種不同疾病之間的臨床癥狀。在臨床課程中，關(guān)于疾病癥狀表現(xiàn)的教學(xué)不僅存在于本科生的教學(xué)當(dāng)中，在研究生、住培生乃至進(jìn)修生教學(xué)中同樣存在［2］。針對不同層次類別授課對象的臨床課程教學(xué)，筆者嘗試采用疾病主次癥狀教學(xué)法，獲得較好的教學(xué)效果。

1 疾病臨床癥狀講授中應(yīng)注意的問題

醫(yī)學(xué)教科書中描述某種疾病的臨床癥狀是將涉及的所有癥狀一一羅列，而教師在講授中也是照本宣科的把所有癥狀不加區(qū)分地一個個講授給學(xué)生，學(xué)生則機械式的記憶某種疾病有哪些癥狀。這種講授方法缺陷在于學(xué)生容易眉毛胡子一把抓，死記硬背地記某種疾病的眾多癥狀，沒有抓住該疾病的臨床癥狀特點。正因為臨床上“同病異癥、異病同癥”的復(fù)雜性，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中難以區(qū)分不同疾病癥狀的“雷同”與“相似”，自然而然就產(chǎn)生困惑感。在臨床教學(xué)的思考與實踐中時常發(fā)現(xiàn)，每種疾病的臨床癥狀是可以區(qū)分主要癥狀與次要癥狀的，任何疾病都有主要癥狀與次要癥狀之分。不同疾病的癥狀不盡相同，因此了解并區(qū)分主次癥狀對于正確診斷和治療疾病具有重要意義［3］。并且每位患者的情況都是獨特的，因此在臨床實踐過程中需要根據(jù)具體情況調(diào)整主次癥狀的關(guān)注度和權(quán)重。一個有經(jīng)驗的醫(yī)師善于在患者的陳述中，抓住主要癥狀表現(xiàn)來完成疾病的診斷與治療，有經(jīng)驗的教師也善于在教學(xué)中區(qū)分主要癥狀與次要癥狀來講授疾病的特點。抓住了某種疾病的主要癥狀，就像抓住了主要矛盾一樣，相應(yīng)問題會迎刃而解。

2 疾病主次癥狀教學(xué)法的探索與實踐

所謂主要癥狀，就是指代表了該疾病特征應(yīng)有或常有的某些典型癥狀。說得通俗一點，也就是在醫(yī)師獲知這些主要癥狀后，可以得出“可能是某種疾病”并指導(dǎo)作相應(yīng)重點體查及輔助檢查的癥狀。例如，一個腰部絞痛伴血尿的患者，有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師首先考慮患者可能是患有腎或輸尿管結(jié)石。因此，醫(yī)師知道腎區(qū)體查及輔助檢查中彩超或X 光片的重要性，而暫時不會因患者有血尿而做膀胱鏡檢查。這種腰痛同時伴有血尿的癥狀就是主要癥狀，代表了腎及輸尿管結(jié)石疾病的特征。

作為教師，在疾病臨床癥狀講授中要善于將臨床癥狀區(qū)分為主要癥狀及次要癥狀來講授，這樣將有助于增強學(xué)生掌握知識及分析問題的能力。舉例說明：泌尿系統(tǒng)感染的癥狀包括膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）、血尿、發(fā)熱、畏寒、全身不適、食欲差等，但其中代表泌尿系統(tǒng)感染的特征性癥狀也即主要癥狀是膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛，三個癥狀缺一不可［4］。而其他癥狀如發(fā)熱、畏寒、全身不適等在任何身體部位感染中均可出現(xiàn)，應(yīng)屬次要癥狀。所謂次要癥狀只代表該類癥狀不是某疾病的特征性典型癥狀，但并不等于在疾病中該類癥狀不重要或甚至認(rèn)為可忽視，也不表示次要癥狀不嚴(yán)重。如泌尿系統(tǒng)感染中發(fā)熱屬高熱狀況時，并非說這種高熱不是嚴(yán)重癥狀而不被重視。一些癥狀在某種疾病中為次要癥狀，而在另一種疾病中可能是主要癥狀。如同樣為血尿，當(dāng)血尿伴有尿頻、尿急、尿痛的膀胱刺激癥狀時，多考慮為泌尿系統(tǒng)感染疾病，此時主要癥狀是膀胱刺激癥狀，而血尿為次要癥狀，因為單純血尿不能反映出泌尿系統(tǒng)是否有感染。但血尿伴有腰部疼痛，尤其是在腰部疼痛同時出現(xiàn)血尿的情況下，則高度懷疑腎及輸尿管結(jié)石，此時的血尿與腰痛構(gòu)成了腎及輸尿管結(jié)石的特征性癥狀也即主要癥狀。而當(dāng)患者僅有血尿癥狀而沒有尿痛癥狀時則高度懷疑泌尿系腫瘤，此時的血尿癥狀稱之為“無痛性血尿”，“無痛性血尿”則是泌尿系統(tǒng)腫瘤的特征性癥狀即主要癥狀［5］。泌尿外科其他常見疾病也一樣，均有主要癥狀，又比如：泌尿外科老年男性常見的病良性前列腺增生，其主要癥狀為進(jìn)行性排尿困難，盡管該病亦有其他癥狀如尿頻、尿急、下腹賬痛、夜尿增多、血尿等，再加上是老年患者，甚至可能有其他不屬于該疾病方面的諸多癥狀［6］，但只要掌握了該病的特征性主要癥狀是進(jìn)行性排尿困難，即排尿困難是隨著年齡增長進(jìn)行性加重這一特征，則不難掌握該病的臨床表現(xiàn)了。在講課中，對泌尿外科疾病的臨床癥狀講授不是簡單地一一羅列，而是將每種疾病的臨床癥狀區(qū)分為主要癥狀與次要癥狀來講授，使學(xué)生能抓住重點，更好地理解及消化所學(xué)知識。根據(jù)教學(xué)經(jīng)驗，在教學(xué)中梳理和總結(jié)出泌尿外科一些常見疾病的主要癥狀：泌尿系結(jié)石——腰部疼痛伴血尿，尤其活動后疼痛并伴有血尿；泌尿系腫瘤——無痛性血尿；泌尿系感染、結(jié)核——膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛，普通感染表現(xiàn)為間歇性，結(jié)核表現(xiàn)為持續(xù)性，且進(jìn)行性加重；泌尿系損傷——損傷史伴受傷部位疼痛、血尿、排尿困難等；前列腺良性增生或惡性病變（肉瘤、癌）——進(jìn)行性排尿困難；乳糜尿——白色尿、不伴尿痛，高脂肪飲食后明顯；急性腎功能衰竭——無尿、少尿，無尿潴留；原發(fā)性醛固酮增多癥——高血壓伴周期性麻痹；男生殖系畸形、損傷、腫瘤、炎癥、結(jié)核等病變——患者訴說中病變定位較準(zhǔn)。一些疾病在其病程不同階段或伴有其他情況時，其主要癥狀可變化。如膀胱腫瘤并感染時，血尿可伴膀胱刺激征。在臨床上也要注意疾病的這類特點。

3 疾病主次教學(xué)法的意義

3.1 提升學(xué)生臨床診斷思維能力

了解患者的疾病癥狀，是全面、系統(tǒng)收集病史資料的第一步，亦是臨床疾病診斷的第一步，因而對疾病的正確診斷十分重要。臨床癥狀對收集資料的其他步驟如體格檢查、輔助檢查及疾病觀察均有指導(dǎo)意義。而疾病臨床癥狀中的主要癥狀對醫(yī)師的診斷起到舉足輕重的作用。例如無論診斷何種疾病，醫(yī)師都不可能盲目地將所有輔助檢查項目均使用一遍，而應(yīng)根據(jù)臨床主要癥狀及體格檢查結(jié)果有選擇地使用輔助檢查項目［7］。抓住了主要癥狀，就走好了診斷的第一步，在接下來的資料收集過程中，也能有的放矢，抓住重點，而不至于盲目。通過了解疾病的主要癥狀，學(xué)生可以逐漸形成從“大到小”、從“重到輕”的思考習(xí)慣，從而更好地理解疾病的本質(zhì)和發(fā)展規(guī)律，為后續(xù)深入了解疾病提供基礎(chǔ)。疾病主次教學(xué)法還能夠培養(yǎng)學(xué)生查找、篩選和整合醫(yī)學(xué)信息的能力，從而更好地進(jìn)行病史采集和檢查，提高臨床實踐中的準(zhǔn)確性和效率。此外，深入分析主要癥狀還可以幫助學(xué)生建立起具體的疾病診斷的邏輯鏈條和思維框架，從而提高他們的臨床推理和判斷能力。

3.2 有助于學(xué)生掌握病史書寫方法

區(qū)分疾病主次臨床癥狀的教學(xué)方式不僅使學(xué)生容易掌握疾病的特征及知識，而且對學(xué)生臨床病歷的書寫有很大幫助。主述是患者對最主要的癥狀和（或）體征的敘述，也是患者本次就診最主要的原因和病情持續(xù)時間的概括［8］。主訴應(yīng)該簡潔明了的反映疾病過程，并初步估計疾病所屬的系統(tǒng)及病情的緩急輕重，以進(jìn)一步作針對性檢查［9］。好的主訴能反映患者本次就醫(yī)最主要的病癥或需求。依據(jù)主訴描寫的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點，所以醫(yī)師要善于從患者的敘述中提取主訴，不論患者說出多少癥狀，只提取與診斷疾病關(guān)系密切的主要癥狀寫入主訴［10］。現(xiàn)病史的寫作是圍繞著主訴這一條主線而進(jìn)行鋪展敘述的，而主訴的描述主要來源于醫(yī)師對患者疾病主要癥狀的判斷，即在患者所有陳述中，發(fā)現(xiàn)其疾病的主要癥狀方面，因此病歷書寫中主訴的描述相當(dāng)重要。將疾病臨床癥狀區(qū)分為主要癥狀與次要癥狀的教學(xué)方法便于學(xué)生的理解及記憶，并有助于學(xué)生學(xué)會在學(xué)習(xí)及工作中善于抓重點及主要矛盾?？梢詭椭鷮W(xué)生了解不同疾病的主要和次要癥狀，建立起相應(yīng)的診斷思路和流程，從而更好地把握病史采集的關(guān)鍵節(jié)點。引導(dǎo)學(xué)生按照病史的邏輯順序和關(guān)鍵點進(jìn)行書寫，規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化病史記錄過程，提高臨床記錄的準(zhǔn)確性和可讀性［11］。

4 區(qū)分主次臨床癥狀教學(xué)經(jīng)驗的啟示及思考

醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)疾病的臨床知識，是為了以后能很好地對疾病進(jìn)行診斷與治療。治療疾病首先是診斷，診斷則需要收集臨床資料，而收集臨床資料的第一步是了解臨床癥狀，并在諸多癥狀中找出代表某疾病特征意義的典型癥狀即主要癥狀，這對指導(dǎo)疾病的診斷步驟及隨后的治療開展是至關(guān)重要的。因此，區(qū)分主次臨床癥狀教學(xué)的方法具有很重要的作用。目前醫(yī)學(xué)教科書中能否將疾病臨床癥狀部分分為主次兩個方面來描述呢？通過優(yōu)化教學(xué)方法和手段，區(qū)分主次臨床癥狀教學(xué)還可以促使教師用更科學(xué)、合理的教學(xué)方法和手段進(jìn)行教學(xué)，增強教育效果和質(zhì)量。教與學(xué)是互相促進(jìn)的，教師要自己掌握好疾病的主次癥狀，在疾病診治中才能善于區(qū)分及抓住主要臨床癥狀，并通過疾病主次癥狀教學(xué)法傳授給學(xué)生們，既有助于學(xué)生消化所學(xué)知識，也能提升自己的臨床工作能力，相輔相成，相得益彰。