洪子涵,徐夢(mèng)瑩,李春花,李 健,張 攀,陳 兵*

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科,寧夏 銀川 750004)

胎兒腦循環(huán)系統(tǒng)對(duì)其大腦發(fā)育具有重要作用,腦循環(huán)異?？芍绿喊l(fā)育不良,出現(xiàn)認(rèn)知、語(yǔ)言及感覺(jué)障礙、腦癱或癲癇等[1]。腦循環(huán)系統(tǒng)中,顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)至關(guān)重要,其中,直竇(straight sinus, SS)為腦深部靜脈血液回流的主要途徑[2]。目前系統(tǒng)評(píng)估胎兒腦靜脈的研究較少[3]。MRI可清晰顯示胎兒SS,而超聲所用SS相關(guān)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)并不適用于MR[4-5]。本研究觀察產(chǎn)前MRI量化孕中晚期胎兒SS橫截面積的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年1月—2022年10月于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院因產(chǎn)前超聲疑診中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常而接受顱腦MR檢查的228胎單胎孕中晚期胎兒。其中194胎MRI未見(jiàn)明顯異常(正常組),孕齡23～36+6周、中位孕齡29周,包括孕中期(13～27周)74胎、孕晚期(≥28周)120胎,孕婦末次月經(jīng)均準(zhǔn)確,無(wú)孕期并發(fā)癥及合并癥;34胎MRI顯示顱后窩發(fā)育異常(異常組),孕齡25～36周、中位孕齡30周,含30胎單純顱后窩池增寬 (顱后窩池寬度≥10 mm)、4胎腦靜脈異常[其中3胎Galen靜脈動(dòng)脈瘤樣畸形(vein of Galen aneurysmal malformation, VGAM,1胎合并靜脈竇血栓形成,1胎僅表現(xiàn)為SS和橫竇增寬]。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(寧醫(yī)總院醫(yī)倫審[2016]0614F)。檢查前孕婦及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器及方法 采用GE Signal HDxt 1.5T超導(dǎo)MR儀及8通道相控陣線圈掃描胎兒顱腦。參數(shù):①快速穩(wěn)態(tài)梯度回波(fast imaging employing steady-state acquisition, FIESTA)序列,TR 3.5～5.0 ms,TE 1.0～2.0 ms,層厚4.0 mm,層間距0,矩陣224×224～256×256,FA 45°～60°;②單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin-echo, SSFSE)序列,TR 1 150～1 450 ms,TE 90～135 ms,層厚4.0 mm,層間距0,矩陣256×160～256×192,FA 90°;③彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI),采用單次激發(fā)平面回波(single-shot echo planar imaging, SSEPI),TR 2 300 ms,TE 66 ms,層厚4.0 mm,層間距0,矩陣128×128,FA 90°,FOV 360 mm×360 mm,b值1 000 s/mm2。

1.3 分析圖像 將原始MRI傳至后處理工作站AW 4.4。由具有3年及10年以上胎兒MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師及副主任醫(yī)師各1名采用盲法閱片,觀察胎兒顱腦冠狀位SSFSE圖中的下矢狀竇與大腦大靜脈匯合處(即SS),于二者匯合后首個(gè)層面圖像中手動(dòng)勾畫(huà)SS的ROI,測(cè)量其橫截面積。見(jiàn)圖1。

圖1 孕31+5周正常胎兒,顱腦SSFSE圖 A.正中矢狀位圖示沿小腦幕向下和向后延伸至頭顱枕區(qū)的完整SS,箭示竇匯處; B.于冠狀位圖中勾畫(huà)SS的ROI并測(cè)量其橫截面積(箭)

1.4 隨訪 隨訪異常組胎兒妊娠結(jié)局及出生后發(fā)育狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient, ICC)評(píng)估觀察者間測(cè)量SS橫截面積的一致性:ICC≤0.2為一致性極差,0.2

2 結(jié)果

2.1 孕中晚期正常胎兒SS與孕齡的相關(guān)性 觀察者間測(cè)量SS橫截面積結(jié)果的一致性好(ICC=0.88,P<0.05)。正常組胎兒SS橫截面積與孕齡呈正相關(guān)(rs=0.92,P<0.05),線性回歸方程為Y(SS橫截面積)=-6.15+0.39X(孕齡),見(jiàn)圖2。不同孕齡孕中晚期正常胎兒SS橫截面積參考值見(jiàn)表1,其SS橫截面積分布基本均勻,僅35～36周SS離散度偏大,其余離散度較小,見(jiàn)圖3。

表1 孕中晚期正常胎兒SS橫截面積參考值(mm2)

圖2 孕中晚期正常胎兒SS橫截面積與孕齡的相關(guān)性的線性回歸圖

圖3 不同孕齡孕中晚期正常胎兒SS橫截面積的變化趨勢(shì)圖

2.2 異常胎兒顱腦MRI所見(jiàn)及隨訪結(jié)果 30胎單純顱后窩池增寬胎兒SS橫截面積的|Z-Score|為1.46～1.91,小于正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;30胎均持續(xù)妊娠至出生,生后至3個(gè)月～2歲未見(jiàn)明顯發(fā)育異常。4胎腦靜脈異常胎兒SS不同程度擴(kuò)張(圖4、5),SS橫截面積的|Z-Score|為5.17～6.98,大于正常值5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;其中3胎因腦靜脈系統(tǒng)明顯囊狀擴(kuò)張而均引產(chǎn),1胎僅表現(xiàn)為SS及橫竇增寬,持續(xù)妊娠至出生,出生時(shí)APGAR評(píng)分9,隨訪至6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)育異常(圖4)。

圖4 孕36周胎兒,顱腦MRI示SS及橫竇增寬 A、B.顱腦軸位(A)和冠狀位(B)SSFSE圖示SS增寬(箭),SS橫截面積10.60 mm2 圖5 孕35+1周胎兒,顱腦MRI示VGAM A.顱腦軸位SSFSE圖示SS及大腦大靜脈(vein of Galen, VOG)明顯增寬(橢圓形區(qū)域),SS橫截面積為11.32 mm2,管腔內(nèi)信號(hào)略高; B.顱腦矢狀位DWI圖示SS內(nèi)低信號(hào)(箭)

3 討論

SS由下矢狀竇與VOG匯合而成,接收來(lái)自小腦、丘腦和基底核的靜脈血,是顱腦深靜脈系統(tǒng)的重要引流靜脈[7]。胎兒腦靜脈竇血栓形成(cerebral sinus vein thrombosis, CSVT)罕見(jiàn);患病胎兒出生后發(fā)生腦室出血、額葉萎縮等不良結(jié)局的概率約為50%,幸存者可存在運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知障礙及癲癇等。兒童腦深靜脈系統(tǒng)中,SS和上矢狀竇相對(duì)較易發(fā)生腦血栓[8],且無(wú)特異性表現(xiàn),MRI或MR靜脈成像為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

VGAM為先天性腦動(dòng)靜脈病變,在兒童血管異常中約占30%[10],約2/3 VGAM患兒于出生后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)侵襲性高血壓[11]。有學(xué)者[12]指出,如MRI發(fā)現(xiàn)胎兒或新生兒SS最短段的最大內(nèi)直徑(the maximal mediolateral diameter)較大,則其進(jìn)入高危隊(duì)列的風(fēng)險(xiǎn)更高,原因在于SS增大者存在靜脈壓升高趨勢(shì),即檢出SS擴(kuò)張有助于預(yù)測(cè)新生兒VGAM預(yù)后和指導(dǎo)臨床采取干預(yù)措施。

郜曉彬等[13]分析86胎正常胎兒,發(fā)現(xiàn)胎兒VOG管徑隨孕齡增加而增大。相比胎兒SS管徑,其橫截面積更能精確反映顱腦靜脈血流。本研究基于MRI測(cè)量胎兒SS橫截面積,以量化評(píng)估孕中晚期胎兒SS,結(jié)果顯示孕中晚期正常胎兒SS橫截面積與孕齡呈正相關(guān),即隨著胎兒腦容量增加,腦血液循環(huán)容量增加,SS橫截面積亦隨之增加。本研究根據(jù)正常組194胎胎建立的不同孕齡孕中晚期正常胎兒SS橫截面積參考值與FU等[14]的結(jié)果有所差異,可能與樣本量及后處理工作站不同有關(guān)。

趙丹等[15]利用Z-Score評(píng)價(jià)孕中晚期胎兒小腦蚓部發(fā)育,發(fā)現(xiàn)異常組存在第四腦室出口狹窄或開(kāi)口異常、腦脊液循環(huán)受阻,第四腦室囊狀擴(kuò)大并與擴(kuò)大的枕大池相連而壓迫周?chē)Y(jié)構(gòu),小腦半球受壓向上方及兩側(cè)移位,小腦蚓部缺如或發(fā)育不全,導(dǎo)致不同程度顱后窩畸形。本研究 30胎單純顱后窩池增寬胎兒SS橫截面積的|Z-Score|為1.46～1.91,小于正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,與正常值無(wú)明顯差異,提示擴(kuò)張的顱后窩和大量聚集的腦脊液并未影響靜脈擴(kuò)張程度使其狹窄并進(jìn)而影響靜脈系統(tǒng)血流量,后均持續(xù)妊娠至出生,出生后隨訪至3個(gè)月～2歲均未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)育異常;另4胎腦靜脈異常胎兒SS不同程度擴(kuò)張,橫截面積的|Z-Score|為5.17～6.98,均大于正常值5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,即與正常值差異大,并伴不同程度Galen靜脈、竇匯、橫竇等擴(kuò)張,部分伴血栓形成;其中3胎因腦靜脈系統(tǒng)明顯囊狀擴(kuò)張而引產(chǎn),1胎僅表現(xiàn)為SS及橫竇增寬者持續(xù)妊娠至出生,隨訪至6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)育異常。

綜上,產(chǎn)前MRI定量孕中晚期胎兒SS橫截面積有助于評(píng)估胎兒腦靜脈系統(tǒng)發(fā)育。但本研究為單中心回顧性觀察,樣本量較小,不同孕齡樣本分布不均,且未考慮性別的影響,有待后續(xù)進(jìn)一步研究。