中醫(yī)傳統(tǒng)功法在精神分裂癥殘留癥狀康復(fù)中的應(yīng)用探析

連安貝，范 青，張 潔，劉沁欣，姜林鴻，李培君，劉曉丹

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)（上海 201203）；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心（上海 200030）；3.上海市中醫(yī)神志病研究所（上海 200030）

精神分裂癥是具有高危害性、高致殘率的常見重性精神病［1］。調(diào)查［2-3］顯示，該病的全球患病率達(dá)0.5%～1%，在我國終身患病率約0.7%，占我國精神殘疾人數(shù)的70%，是造成精神殘疾的最主要病因。隨著抗精神病藥物的廣泛應(yīng)用，精神分裂癥的臨床緩解率有明顯提高，但患者的長期結(jié)局并不理想，多數(shù)殘留有陰性癥狀和認(rèn)知障礙，因此需要康復(fù)介入，以幫助患者恢復(fù)功能。中醫(yī)傳統(tǒng)功法屬于強度適中的有氧心身運動，已成為精神分裂癥的輔助康復(fù)方法。本文擬對中醫(yī)傳統(tǒng)功法在精神分裂癥殘留癥狀康復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并從中醫(yī)理論角度提出探討和分析，以期為中醫(yī)傳統(tǒng)功法應(yīng)用于精神分裂癥殘留癥狀的康復(fù)提供理論依據(jù)。

1 殘留癥狀是精神分裂癥康復(fù)的重點

精神分裂癥預(yù)后不良，盡管通過抗精神病藥物控制后陽性癥狀（幻覺、妄想等）會得到緩解，但不少患者仍有長期存在的殘留癥狀（以陰性癥狀和認(rèn)知障礙為主）［4-5］。有研究［6］顯示，精神分裂癥緩解者中94%殘留陰性癥狀1 種、86%殘留2 種、77%殘留3 種、69%殘留至少4 種，其中最常見的陰性癥狀分別為情感遲鈍（49%）、概念混亂（42%）、社交退縮（40%）和情感退縮（39%）。另有調(diào)查［7］表明，約半數(shù)的首發(fā)精神分裂癥患者在緩解5年后仍殘留有陰性癥狀。同時，認(rèn)知障礙作為精神分裂癥的一大核心癥狀，常在精神病性癥狀出現(xiàn)前就已存在，并貫穿于全病程中，成為慢性精神分裂癥的主要功能障礙［8］。精神分裂癥患者的認(rèn)知障礙可持續(xù)15 年［9］，包括注意、記憶、語言、加工速度、視空間能力、執(zhí)行功能和社會認(rèn)知能力的全方位衰退［10-12］。由于陰性癥狀和認(rèn)知障礙的長期殘留，嚴(yán)重影響精神分裂癥患者的日常生活，成為其回歸社會的阻礙并給社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。迄今為止，藥物治療仍是精神分裂癥的主要干預(yù)方式，但現(xiàn)有的抗精神病藥物對陰性癥狀和認(rèn)知障礙的療效有限［13］。因此，在藥物控制的基礎(chǔ)上，尋找針對這些殘留癥狀有效且安全的輔助干預(yù)手段，是目前精神分裂癥康復(fù)臨床中急需解決的重點問題。

2 中醫(yī)傳統(tǒng)功法改善精神分裂癥殘留癥狀的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)是我國傳統(tǒng)特色醫(yī)學(xué)，對精神障礙具有獨特的理論認(rèn)識和悠久的實踐經(jīng)驗。作為中醫(yī)康復(fù)的特色干預(yù)手段，中醫(yī)傳統(tǒng)功法是一種強度適中、節(jié)奏和緩的心身運動，主要包括太極拳、八段錦、六字訣、五禽戲、易筋經(jīng)等，強調(diào)“形神合一”。源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“形神合一”是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一，也是中醫(yī)情志病理論的基本指導(dǎo)思想，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀的哲學(xué)理念?！靶巍币话阒溉梭w有形的實質(zhì)組織結(jié)構(gòu)，如經(jīng)絡(luò)臟腑、筋骨肌肉等，廣義上也包括氣血津液等構(gòu)成人之形體的物質(zhì)基礎(chǔ)；“神”是指包括精神、感覺、意識、思維、情感、記憶等心理方面的外在表現(xiàn)［14-16］。如《靈樞·天年》所言“五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”，而后《類經(jīng)·針刺》中更進(jìn)一步解釋到“形者神之體，神者形之用；無神則形不可活，無形則神無以生”?！靶紊窈弦弧闭撽U釋了“形”與“神”之間相互依存、密不可分的關(guān)系，二者相互影響，協(xié)同作用，共同維持人體的健康和平衡。中醫(yī)傳統(tǒng)功法正是基于“形神合一”的基本思想，通過對臟腑氣血等“形”的調(diào)養(yǎng)，從而達(dá)到對精神認(rèn)知等“神”的改善，鍛煉時將舒展的肢體運動配合呼吸吐納和意念內(nèi)守，集調(diào)形、調(diào)息、調(diào)心于一體，形神同養(yǎng)，以促進(jìn)身心的整體平衡和康復(fù)。

依照臨床表現(xiàn)，可將精神分裂癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“癲狂”范疇，其中陽性癥狀更接近于狂證，而陰性癥狀更接近于癲證［17］?！兜は姆āぐd狂》言：“癲屬陰，狂屬陽……大率多因痰結(jié)于心胸間?！碑?dāng)代中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，由于情志不遂、氣機失暢、陰陽失衡，導(dǎo)致機體出現(xiàn)氣、血、痰、火、瘀，打破了五臟之神和腦神間的和諧，是為癲狂病發(fā)［18］。精神分裂癥典型的殘留陰性癥狀有情感淡漠、言思貧乏、意志欠缺等?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床上針對不同病機表現(xiàn)，把精神分裂癥分為痰火內(nèi)擾、氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻、陰虛火旺、心脾兩虛、陽虛虧損、肝郁脾虛等不同證型，其中心脾兩虛、肝郁脾虛、陽虛虧損和氣滯血瘀型的證候表現(xiàn)與精神分裂癥的陰性癥狀頗為類似［17-19］。因此，基于中醫(yī)傳統(tǒng)功法對臟腑、氣血等“形”的調(diào)節(jié)，可對心、脾、肝進(jìn)行調(diào)理，以疏解肝氣、強健心脾、補益陽氣、促進(jìn)氣血運行，進(jìn)而改善因心脾兩虛、肝郁脾虛、陽虛虧損和氣滯血瘀所致的殘留陰性癥狀。

關(guān)于認(rèn)知障礙的中醫(yī)病機目前尚未有定論，普遍認(rèn)為與心、肝、脾、肺、腎五臟功能密切相關(guān)［20］。起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“五神藏”理論是中醫(yī)關(guān)于人類精神認(rèn)知活動的主要理論［21］?！鹅`樞·本神》載“心藏神”“肺藏魄”“肝藏魂”“脾藏意”“腎藏志”，強調(diào)五臟藏五神，并且對五神的形成及其與五臟的發(fā)展關(guān)聯(lián)有詳盡闡釋，其云“生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思”。由此可知，神、魂、魄、意、志是精神認(rèn)知的五大本源，五神、五臟相互配合，共同完成認(rèn)知活動的全過程，任意一臟病損，均能引起認(rèn)知障礙。中醫(yī)傳統(tǒng)功法通過促進(jìn)身體機能的鍛煉和調(diào)理，可使“形”成為“神”之體，達(dá)到統(tǒng)調(diào)五臟之效。五臟功能協(xié)調(diào)平衡，得以藏攝五神，可促使認(rèn)知全過程的和諧統(tǒng)一，進(jìn)而全面改善精神分裂癥的認(rèn)知障礙。

基于上述理論，精神分裂癥所殘留的陰性癥狀和認(rèn)知障礙與臟腑失調(diào)、氣血失和、陰陽失衡密切相關(guān)；“形神合一”的傳統(tǒng)功法不僅“以形練神”，通過調(diào)和“有形”的臟腑氣血促進(jìn)對神志認(rèn)知的調(diào)養(yǎng)，而且“形神同養(yǎng)”，平衡身心。因此，中醫(yī)傳統(tǒng)功法可作為精神分裂癥殘留癥狀的康復(fù)干預(yù)手段。

3 中醫(yī)傳統(tǒng)功法在精神分裂癥殘留癥狀康復(fù)中的應(yīng)用

3.1 太極拳 太極拳動作協(xié)調(diào)舒緩、古樸飄逸，所有動作基于“掤、捋、擠、按、採、挒、肘、靠”八法。現(xiàn)代研究［22］發(fā)現(xiàn)，此八法可對應(yīng)臟腑功能的調(diào)節(jié)，即掤法補腎，捋法清心，擠法疏肝，按法肅肺，採法通大腸，挒法補脾，肘法滋胃，靠法利膽。通過對臟腑的調(diào)理，加之對呼吸的調(diào)控、肢體的協(xié)調(diào)活動和意念的集中，太極拳不僅能調(diào)暢氣血、平衡陰陽以強健體魄，還能夠調(diào)養(yǎng)精神、安定情志而促進(jìn)身心健康［23］。一項Meta 分析［24］納入了6 項太極拳干預(yù)精神分裂癥的隨機對照試驗（RCT），共有483 名參與者，以陽性和陰性癥狀量表（PANSS）中的陰性癥狀分量表和陰性癥狀評估量表（SANS）作為指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計；結(jié)果顯示，太極拳干預(yù)組對陰性癥狀的整體改善情況與對照組相比有顯著差異，所有納入的RCT 研究均未報告不良反應(yīng)。張嘉祺等［25］進(jìn)行的一項Meta 分析也同樣證實了該結(jié)論，其認(rèn)為太極拳在改善精神分裂癥患者的注意力缺陷、意志缺乏、社交障礙、情感淡漠和思維貧乏等陰性癥狀方面可能存在積極作用。此外，太極拳動作勢勢相連，綿長圓和，除可改善精神分裂癥殘留癥狀外，對運動協(xié)調(diào)性及平衡功能等也具有益處。Ho 等［26］將153 例慢性精神分裂癥患者隨機分為太極拳組、有氧運動組和對照組，所有患者均接受基礎(chǔ)藥物治療，在此基礎(chǔ)之上太極拳組進(jìn)行12周的太極拳訓(xùn)練（1次/周、60 min/次），有氧運動組接受相同頻次和時長的中等強度有氧運動；結(jié)果顯示，太極拳和有氧訓(xùn)練對緩解精神癥狀、改善注意和記憶障礙、提高運動能力都有良好的效果，太極拳對慢性精神分裂癥患者在運動協(xié)調(diào)和注意力缺陷的改善方面具有益處，但有氧運動組比太極拳組表現(xiàn)出更好的癥狀管理，除精神癥狀外，兩干預(yù)組療效沒有顯著差異。另一項RCT 研究［27］表明，與標(biāo)準(zhǔn)住院干預(yù)相比，6周的太極拳訓(xùn)練對預(yù)防精神分裂癥患者運動失調(diào)和社會功能退化有較大益處，但對陰性癥狀無明顯改善作用。此外，還有一些相關(guān)研究［28-30］表明，太極拳訓(xùn)練有助于提高精神分裂癥患者的康復(fù)效果。

綜上所述，太極拳干預(yù)精神分裂癥殘留癥狀可能存在潛在作用，但康復(fù)療效仍存一定爭議，目前研究數(shù)量有限且質(zhì)量普遍不高，難以得出太極拳干預(yù)效果的明確結(jié)論，尚需開展更多高質(zhì)量研究予以驗證。

3.2 八段錦 八段錦融合了中醫(yī)的陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說，動作協(xié)調(diào)對稱，每式動作有上必有下、有左必有右、有前必有后、有開必有合，體現(xiàn)了陰陽自和的理念，通過自身運動達(dá)到陰陽平衡［31］；同時注重對臟器功能的整體調(diào)養(yǎng)，八勢動作均有臟腑與之對應(yīng)，既各自獨立又相互聯(lián)系，一招一式間可以通過刺激經(jīng)絡(luò)、摩運穴位，達(dá)到調(diào)和臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、暢通氣血之效，進(jìn)而補精益腦、調(diào)暢情志［32］。Li 等［33］開展一項八段錦對精神分裂癥患者邏輯記憶改善效果的研究，其將61 例長期住院的精神分裂癥患者隨機分為八段錦鍛煉組和快步組，分別接受24 周（5 d/周，40 min/d）的八段錦訓(xùn)練和快走訓(xùn)練；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在即刻邏輯記憶和延時邏輯記憶得分方面有顯著性差異，提示八段錦能改善長期住院精神分裂癥患者的邏輯記憶功能，但該研究中兩組陰性癥狀的改善并無明顯差異。高冬芳等［34］將44例住院精神分裂癥患者隨機分為鍛煉組和對照組，鍛煉組在接受12 周的八段錦鍛煉后，其社會功能、社交興趣、個人整潔因子分?jǐn)?shù)都高于干預(yù)前，SANS 中多個因子分?jǐn)?shù)（情感平淡或遲鈍、思維貧乏、興趣社交減少、注意障礙）均低于干預(yù)前，表明八段錦有助于提高精神分裂癥患者的社交興趣和社會活動能力，改善陰性癥狀，進(jìn)而促進(jìn)康復(fù)。同樣有研究［35-36］證實八段錦對精神分裂癥患者的生存質(zhì)量存在積極影響，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

綜上，八段錦對精神分裂癥有潛在康復(fù)作用，但目前研究文獻(xiàn)仍不多，結(jié)論尚存疑。

3.3 其他功法 除太極拳、八段錦外，有研究者首次將易筋經(jīng)應(yīng)用于精神分裂癥殘留癥狀的康復(fù)中。易筋經(jīng)動作舒展，講究“伸筋拔骨，以形引氣”［37］。Gao 等［38］將40 例慢性精神分裂癥患者隨機分成對照組和易筋經(jīng)組，在為期12 周的干預(yù)中，對照組接受常規(guī)治療，易筋經(jīng)組在其基礎(chǔ)上進(jìn)行易筋經(jīng)訓(xùn)練（2 次/周，40 min/次），分別于第0周、第6周和第12周時評估臨床癥狀和認(rèn)知功能；結(jié)果顯示，易筋經(jīng)有可能改善慢性精神分裂癥患者的認(rèn)知障礙和陰性癥狀。研究［39］表明，經(jīng)過12 周的易筋經(jīng)訓(xùn)練后，干預(yù)組PANSS 中陰性癥狀較對照組有顯著改善，且重復(fù)性神經(jīng)心理狀態(tài)評定量表總分及各項評分（即刻記憶、視覺廣度、語言功能、注意力、延遲記憶）較鍛煉前均顯著升高，表明易筋經(jīng)可改善穩(wěn)定期精神分裂癥患者的陰性癥狀和認(rèn)知障礙。但目前對易筋經(jīng)的干預(yù)研究僅此兩項，此外尚未見其他功法如五禽戲、六字訣干預(yù)精神分裂癥的研究報道。

4 小結(jié)

精神分裂癥患者經(jīng)治療后盡管可達(dá)到臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)，但仍可能存在許多癥狀，一般將緩解后仍存在的癥狀定義為殘留癥狀，這些癥狀持續(xù)存在容易導(dǎo)致疾病的慢性病程［6］。陰性癥狀的殘留已被證實為精神分裂癥后殘疾的重要預(yù)測因素［40］，而長期殘存的認(rèn)知障礙也與精神分裂癥的結(jié)局密切相關(guān)，且?guī)缀醪皇芩幬镏委煹挠绊懀?1］。因此，對精神分裂癥這些殘留癥狀的康復(fù)尤為重要。

有氧運動被認(rèn)為是精神分裂癥的一種有效康復(fù)手段，對改善癥狀（特別是陰性癥狀）、提高認(rèn)知能力和社會功能等方面皆有全面的益處［13，41-42］。長期有氧運動可使海馬體積和血流量增加，并增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子含量，進(jìn)而改善神經(jīng)認(rèn)知功能［42-43］。另一方面，以冥想為基礎(chǔ)的心身療法也顯示出對精神分裂癥認(rèn)知功能和陰性癥狀的作用［44-46］。冥想已被證實可積極誘導(dǎo)前扣帶回皮質(zhì)、前額葉皮質(zhì)、后扣帶回皮質(zhì)和腦島的皮質(zhì)變化，這些皮質(zhì)區(qū)被認(rèn)為是注意、情緒和意識自我調(diào)節(jié)的核心區(qū)域［47］。作為一種心身運動，中醫(yī)傳統(tǒng)功法是有氧運動與冥想的結(jié)合，基于這種特性，其可能兼具有氧運動和冥想的作用優(yōu)勢。中醫(yī)傳統(tǒng)功法強調(diào)“形神合一”，習(xí)練時需要將舒展的肢體運動配合呼吸吐納，同時靜心用意、排除雜念，集調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心于一體。與常規(guī)有氧運動（如慢跑或游泳）不同，中醫(yī)傳統(tǒng)功法強調(diào)冥想和呼吸，可以放松心情、調(diào)整情緒；同時又不同于靜態(tài)冥想（如正念），中醫(yī)傳統(tǒng)功法通過積極主動的鍛煉來調(diào)節(jié)身心健康，在鍛煉過程中強化對意念神思的主導(dǎo)，進(jìn)而有助于提高患者的自控能力，引導(dǎo)其心境意識向積極的方向發(fā)展，這也和精神分裂癥的認(rèn)知行為療法理念相符［48］。此外，習(xí)練中醫(yī)傳統(tǒng)功法時通常會輔以引導(dǎo)音樂，從中醫(yī)五行音樂療法角度而言，這些舒緩的中國古典民樂將五行音樂與功法運動相結(jié)合，可最大程度調(diào)動臟腑機能，調(diào)暢情志，促進(jìn)氣血津液協(xié)調(diào)運化，進(jìn)而實現(xiàn)“陰平陽秘，精神乃治”的平衡狀態(tài)［49］。以上可能是中醫(yī)傳統(tǒng)功法作用于精神分裂癥康復(fù)的潛在優(yōu)勢。

通過對現(xiàn)有文獻(xiàn)的總結(jié)與分析可以發(fā)現(xiàn)：①在功法選擇方面，太極拳和八段錦多被用作精神分裂癥殘留癥狀的輔助康復(fù)手段，易筋經(jīng)的應(yīng)用較少，五禽戲、六字訣等功法尚未有應(yīng)用；②在干預(yù)效果方面，盡管多數(shù)研究表明了中醫(yī)傳統(tǒng)功法的積極影響，但其對精神分裂癥患者整體認(rèn)知功能的研究仍然缺乏，對長期殘留的陰性癥狀改善效果仍有待進(jìn)一步驗證［45，50］；③在干預(yù)周期方面，多數(shù)研究以12周作為干預(yù)時長，后續(xù)進(jìn)行隨訪的研究較少；④在組別設(shè)置方面，多以功法干預(yù)組和對照組兩組為主，較少有研究設(shè)置普通有氧運動組的對比；⑤目前未見有研究基于精神分裂癥的疾病特點，選取特定功效的功法動作進(jìn)行針對性的干預(yù)研究。因此，中醫(yī)傳統(tǒng)功法用于精神分裂癥康復(fù)的未來研究方向可著眼于開展更大規(guī)模、后續(xù)長期隨訪的研究以明確持續(xù)干預(yù)效果，也可尋找對殘留癥狀更具針對性的功法體式以獲得更佳康復(fù)效益。此外，也可進(jìn)一步將中醫(yī)傳統(tǒng)功法與其他有氧運動進(jìn)行對比，以明確中醫(yī)傳統(tǒng)功法的優(yōu)勢所在，進(jìn)而為中醫(yī)理論的探討和傳統(tǒng)功法的推廣提供進(jìn)一步的臨床依據(jù)。