從虛、瘀、水選用對(duì)藥治療擴(kuò)張型心肌病經(jīng)驗(yàn)

田晨佳 楊鳳鳴 馮堯偉 王振濤

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一種常見(jiàn)的心肌疾病,以心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低為特征,是心力衰竭的主要原因和心臟移植最常見(jiàn)的適應(yīng)癥[1]。DCM病因復(fù)雜,預(yù)后不良,有研究表明該病初次診斷后未經(jīng)治療 1 年存活率為70%～75%,5年生存率低至50%[2],目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)特效治療方案,多是糾正該病引發(fā)的心力衰竭、心律失常等。

近年來(lái),中醫(yī)藥在改善DCM臨床癥狀、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等方面的優(yōu)勢(shì)逐漸明顯[3]。筆者團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立抗纖益心方,并在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、臨床研究上均對(duì)其藥效進(jìn)行了驗(yàn)證。對(duì)藥具有提高藥效、擴(kuò)大藥物應(yīng)用范圍、適應(yīng)復(fù)雜病情需要等優(yōu)勢(shì),臨證時(shí),靈活運(yùn)用對(duì)藥,可以讓醫(yī)生在紛雜的病情面前游刃有余,事半功倍[4]?，F(xiàn)從虛、瘀、水三者角度分析DCM的病機(jī)與診治,并討論補(bǔ)虛活血利水類(lèi)對(duì)藥在本病的臨床應(yīng)用特色。

1 病機(jī)闡述及辨治特色

中醫(yī)經(jīng)典古籍無(wú)DCM之病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn),可將其歸屬于中醫(yī)的“心脹”“心水”、“水腫”等病范疇[5]。關(guān)于DCM病因病機(jī),現(xiàn)代醫(yī)家眾說(shuō)紛紜,尚未統(tǒng)一。雖稍有差異,但中心宗旨不外乎于虛、瘀、水三者[6-8]。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為,重要病機(jī)亦要分清主次因果,DCM的發(fā)病基礎(chǔ)是心氣虧虛,血瘀、水濕為病理產(chǎn)物,是本病發(fā)展及加重的重要因素,故在標(biāo)本同治中,以補(bǔ)益固脫為重,兼顧祛瘀利水。虛、瘀、水交雜,形成惡性循環(huán),最易見(jiàn)到氣陰兩虛血瘀、氣虛血瘀水停等復(fù)雜證型,若單獨(dú)使用某一方劑常難完全兼顧,合方常較大,對(duì)患者堅(jiān)持服藥和經(jīng)濟(jì)壓力存在挑戰(zhàn),故將病機(jī)拆解分析,多用對(duì)藥、小方等化繁為簡(jiǎn),起事半功倍之效?，F(xiàn)簡(jiǎn)要闡述筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)“虛”“瘀”“水”新的思考。

1.1 虛——?dú)馓摓楸?至極則陷,補(bǔ)虛重氣陰

《靈樞·脹論》記載“心脹者,煩心,短氣,臥不安”,張錫純先生在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中描述大氣下陷證時(shí)所述癥狀與DCM臨床表現(xiàn)相合,可證明DCM的病機(jī)之“虛”多為氣虛,且易轉(zhuǎn)為大氣下陷之證。宋銀枝教授認(rèn)為大氣下陷與 DCM 發(fā)病密切相關(guān),在治療上主張益氣升陷、調(diào)氣和血,且自創(chuàng)丹芪升陷湯,療效頗佳[9]。周亞濱教授治療DCM臨證從氣、血、水三方面調(diào)節(jié),治氣以補(bǔ)宗氣、理氣、氣陰雙補(bǔ)并用[10]。

《類(lèi)經(jīng)》言:“宗氣之行,以息往來(lái),通達(dá)三焦,而五臟六腑皆以受氣。”心病則十二官皆搖,筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為DCM發(fā)病在心,氣虛易涉及肺、脾、腎等臟腑,在應(yīng)用升陷湯基礎(chǔ)上,應(yīng)增加補(bǔ)益藥物種類(lèi),升提心肺之宗氣的同時(shí)兼顧補(bǔ)益中氣,攝納腎氣,益氣者當(dāng)分臟腑,補(bǔ)氣之藥有偏于肺,有偏于脾,有偏于心,必使入對(duì)臟腑。因DCM發(fā)病隱匿,就診時(shí)所呈虛證非一時(shí)所致,應(yīng)在患者建立耐受后,補(bǔ)虛藥物逐漸增量,取“重劑起沉疴”之意,維持體內(nèi)正氣充足狀態(tài),祛邪外出,避邪再犯。心氣不足,營(yíng)血失運(yùn), 血脈失養(yǎng),營(yíng)分漸虧,陰氣日虛,陰血耗損,血不養(yǎng)心,心無(wú)所主,心動(dòng)不安,易見(jiàn)心悸、怔忡。故補(bǔ)虛尤重氣陰,心氣日復(fù)則行血有力,心陰充則虛火不擾,心神自安。

1.2 瘀——中心環(huán)節(jié),氣血并行,不可重攻伐

《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到:“元?dú)饧忍?必不能下達(dá)血管。”《素問(wèn)·痹論篇》云:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘?！爆F(xiàn)代研究分析DCM的中醫(yī)證素的分布特點(diǎn),結(jié)果顯示血瘀是本病最主要的病理因素之一[11]。有醫(yī)家認(rèn)為,扶陽(yáng)活血為DCM治療大法,其治療瘀血又分為和血、活血、破血等[12]。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中提到的“左右者,陰陽(yáng)之道路也”?！峨y經(jīng)正義·五十八難》釋:“血,陰也,水亦陰也。”故血屬陰,左也。從疾病發(fā)病部位探討,心在左,“瘀”則心主血功能異常形成。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為DCM的瘀象多為久病多瘀、久病入絡(luò)、因虛致瘀。故在治療血瘀證時(shí),不可久伐重攻,淺試即止,若為血瘀輕證或兼氣血不足者,主張和血、活血,不可破血逐瘀,以防傷其正氣;若為血瘀重證或瘀水互結(jié)時(shí),應(yīng)在活血化瘀基礎(chǔ)上,常配伍行氣、補(bǔ)氣、溫陽(yáng)、通絡(luò)之品輔助治療。

1.3 水——水飲內(nèi)停,通利三焦,祛邪亦通陽(yáng)

《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》曰:“不得臥,臥則喘者,是水氣之客也?！?《金匱要略》云“心下堅(jiān),大如磐,邊如旋杯,水飲所作”、“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫”,指出痰飲水濕亦是DCM發(fā)生發(fā)展的重要因素。從氣血津液論,氣不布津,血不利則為水,加重水液停滯形成水飲;從藏象上論,DCM中后期肺氣不利、脾運(yùn)無(wú)力、腎陽(yáng)不足,皆使體內(nèi)水液代謝失常。許心如教授認(rèn)為氣虛水停為DCM首要病機(jī),以清宣肺氣、通調(diào)水道、下屬膀胱為治療大法[13]。郭維琴教授以益氣活血、瀉肺利水為DCM治療大法,利水重視通利三焦水道[14]。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?！惫P者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為痰飲水濕,異名同類(lèi),可為水,亦可為濕為痰為飲,致使體內(nèi)陽(yáng)氣郁遏不通,葉天士言“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”。對(duì)DCM因“水”所致的咳喘倚息不得臥、咯吐白色泡沫痰、納差倦怠、腰以下水腫等癥狀,以通利三焦為原則,辨清虛實(shí)及部位后選擇合理的對(duì)藥應(yīng)之,宣暢樞機(jī),使邪有出路,水濕去則三焦氣機(jī)宣展,人體陽(yáng)氣宣達(dá)敷布周流通行,恢復(fù)陽(yáng)氣功能。另多在活血之余兼顧利水,見(jiàn)微知著,早期預(yù)防。

綜上,筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為,DCM病因病機(jī)與虛、瘀、水密切相關(guān)。中醫(yī)治病求本,緩解癥狀是基本要求,抑制心室重構(gòu)、使擴(kuò)大的心臟恢復(fù)正常大小才是最終目的,故選擇對(duì)藥時(shí)常結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)綜合考慮?，F(xiàn)將治療DCM常用對(duì)藥分為補(bǔ)益類(lèi)、活血類(lèi)及利水類(lèi)對(duì)藥,將用藥規(guī)律闡述如下。

2 補(bǔ)益類(lèi)對(duì)藥

2.1 黃芪配伍黨參:益氣升陽(yáng)以固本

黃芪被稱(chēng)為“補(bǔ)氣諸藥之最”,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之《黃芪解》中:黃芪,性溫,味微甘。能補(bǔ)氣,兼能升氣,善治胸中大氣?！侗静菡x》中黨參其效用“本與人參不甚相遠(yuǎn)。其尤可貴者,則健脾運(yùn)而不燥,滋胃陰而不濕,……振動(dòng)中氣而無(wú)剛燥之弊”。黃芪—黨參配伍確為常見(jiàn),出自李杲的《脾胃論》,如補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯等,均以升陽(yáng)益氣為主旨,而奏扶正補(bǔ)氣之功。韓斐教授在治療注意缺陷多動(dòng)障礙也將黃芪—黨參作為補(bǔ)氣類(lèi)對(duì)藥的首選[15],這正是異病同治理論的體現(xiàn)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究,黨參具有治療心力衰竭、減少心肌細(xì)胞凋亡、提高射血分?jǐn)?shù)等作用[16]。黃芪有抑制心臟肥大和纖維化,逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu),改善心肌功能等作用[17],這與治療DCM的最終目標(biāo)相合。

筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為,益氣固脫,芪不如參,益氣利水、行血,參不如芪,二者合用,可扶助正氣,固表實(shí)衛(wèi),提高免疫力,避免DCM因感受外邪復(fù)發(fā)加重。二者配伍,黨參滋潤(rùn)生津可中和大劑量黃芪的溫燥之性。虛極不受大補(bǔ),黃芪、黨參均為藥性平和之藥,用二者則有徐徐圖之、慢病緩治用意。二者平和補(bǔ)益心氣以固本,心氣足則血行、津液通而不致血瘀和水停,并延緩及阻止發(fā)展為陽(yáng)虛或氣陰兩虛。黃芪有生肌之效,DCM的病理機(jī)制之一則為心肌纖維化,黃芪滋生心肌,為異曲同工之妙。黨參主補(bǔ)脾肺之氣,脾肺氣旺可使氣血生化有源、運(yùn)行通暢,津液滋養(yǎng)全身不致停聚。此對(duì)藥適用于DCM全程,對(duì)于改善患者胸悶、氣短難續(xù)癥狀效果明顯,是治療DCM的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)和重要前提。黨參多用20～30 g,黃芪多用炙黃芪,其補(bǔ)益中氣的功效比生黃芪更強(qiáng)[18],劑量常從30 g、60 g、90 g,依次最多遞增到180 g,大劑量的炙黃芪可以補(bǔ)氣升陽(yáng),提高血壓,用量隨患者耐受程度逐漸增大,一則緩解低血壓引起的不適癥狀;二則為西藥用量爭(zhēng)取更多空間。

1.燃?xì)忸?lèi)分布式能源企業(yè)分類(lèi)。燃?xì)忸?lèi)分布式能源企業(yè)分為區(qū)域型和樓宇型。分布式能源主要特征是實(shí)現(xiàn)冷、熱、電三聯(lián)供，能源就地消納。

2.2 五爪龍配紅景天:補(bǔ)脾通脈護(hù)正氣

DCM的病變特點(diǎn)涉及到“血—脈—心—神”多維度,且四者相互影響[19]。五爪龍又名五指毛桃,是南方用的一味補(bǔ)藥,有“南芪”之稱(chēng)。國(guó)醫(yī)大師路志正評(píng)價(jià)五爪龍具有補(bǔ)而不燥,祛邪不傷正,兼顧邪正等特點(diǎn)[20],紅景天是“已知補(bǔ)益藥中所罕見(jiàn)”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為,五爪龍對(duì)心肌缺血的損傷具有保護(hù)和抗氧化作用,與其益氣補(bǔ)虛功效相照應(yīng)[21]。紅景天有抑制心肌纖維化、改善心肌細(xì)胞肥大等功效[22]。

此對(duì)藥為筆者團(tuán)隊(duì)臨證總結(jié)所得,二者一寒一溫,中和藥性,不致患者體質(zhì)偏移,五爪龍下調(diào)脾胃,以健運(yùn)中州,使后天之本強(qiáng)健,通達(dá)四肢,形健則神安;紅景天上達(dá)心肺,止喘活血,養(yǎng)心攝脈兼具。二者相須為用,益氣補(bǔ)虛而不溫燥,祛邪除瘀而不傷正。適用于DCM穩(wěn)定期氣虛為主兼血瘀時(shí),可助養(yǎng)心健脾之力,使血脈暢達(dá),心神無(wú)所擾且脾胃有所養(yǎng),可配伍白術(shù)、蒼術(shù)以利病情恢復(fù)。在用量上,五爪龍與紅景天多從12～15 g起步,五爪龍最多至90 g,紅景天最多至60 g。

2.3 仙鶴草配茶樹(shù)根:固氣防脫止心悸

DCM患者也常以心律失常為主要表現(xiàn),這也是導(dǎo)致血栓形成、心力衰竭、猝死等繼發(fā)疾病的原因之一?！蹲C治準(zhǔn)繩·驚悸》言:“人心血一虛,……舍空而痰入客之,此驚悸之所由發(fā)也。”道出了心悸一證,多因體虛勞倦而致。而DCM伴隨的心悸癥狀,治療上更應(yīng)注重補(bǔ)虛調(diào)心。

仙鶴草,南方俗稱(chēng)脫力草。茶樹(shù)根為性平味苦,有強(qiáng)心利尿、抗菌消炎、收斂止瀉的功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)仙鶴草可以抗疲勞,治療多種脫力勞傷,被譽(yù)為中醫(yī)界的“激素”[23],且仙鶴草小劑量使用可以增加心率[24]。

此對(duì)藥為筆者團(tuán)隊(duì)臨證所總結(jié),二者味苦,皆有收斂作用,可起固攝防脫之效,二者性平,藥力緩和,以補(bǔ)為主。既補(bǔ)又防,可維穩(wěn)體內(nèi)正氣。多搭配使用于伴心悸癥狀的DCM患者,然仙鶴草亦可止血,筆者團(tuán)隊(duì)在臨床上會(huì)根據(jù)患者病情評(píng)估是否運(yùn)用仙鶴草。在用量上,仙鶴草與茶樹(shù)根多為12～15 g起步,逐漸增量,仙鶴草最多至60 g,茶樹(shù)根最多時(shí)至90 g。

2.4 麥冬配伍玉竹:滋陰防燥平陰陽(yáng)

麥冬和玉竹皆為補(bǔ)陰藥。麥冬入心經(jīng),頗具“通”性,其性輕靈,與諸藥相伍,能引藥力入心,滋陰之性頗為平和,不礙脾胃。玉竹最早以“葳蕤”之名載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,其生津潤(rùn)肺,滋陰養(yǎng)胃,不滋膩戀邪。此對(duì)藥來(lái)源于《溫病條辨》的沙參麥冬湯、玉竹麥冬湯、益胃湯,可滋陰利咽,清肺養(yǎng)胃[26]?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為,玉竹可改善心肌缺血再灌注損傷,減少心肌細(xì)胞凋亡[27]。麥冬可以通過(guò)抑制細(xì)胞凋亡、抗炎癥等方面保護(hù)心血管[28]。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》言“年四十,而陰氣自半也”,臨床多為中老年DCM患者。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為心肺胃緊密相連,陰虛也是多系統(tǒng)癥狀表現(xiàn),選擇麥冬、玉竹此對(duì)藥,二者合用,甘寒相濟(jì),清熱滋陰,潤(rùn)燥生津,可治療三焦出現(xiàn)的口干舌燥、心悸失眠、不欲飲食等傷陰之證,又可制約溫補(bǔ)藥物燥性,使全方溫補(bǔ)相合,滋利相宜,與黃芪、黨參同用有黃芪生脈飲之意,使得體內(nèi)陰陽(yáng)互根,相得益彰。在用量上,麥冬、玉竹多從10～15 g起步,最多至30～45 g,陰虛較重時(shí)可配伍百合、天冬、沙參、黃精等增其養(yǎng)陰之功。

3 活血類(lèi)對(duì)藥

3.1 丹參配伍川芎:行氣活血心通暢

《傷寒明理論》有“一味丹參,功同四物”之說(shuō)。川芎,“血中氣藥”?；钛?升降有序?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為,丹參具有抗纖維化等作用[29]。川芎可抑制多種因素引起的心肌肥大從而實(shí)現(xiàn)心室逆重構(gòu)[30]。臨床研究證明丹參川芎嗪注射液聯(lián)合西藥常規(guī)治療可改善心功能分級(jí),提高射血分?jǐn)?shù)[31]。

3.2 益母草配伍澤蘭:活血祛瘀兼利水

《本草綱目》云,益母草能“活血、破血、調(diào)經(jīng)、解毒”,《本經(jīng)》言澤蘭“主……大腹水腫,身面四肢浮腫,骨節(jié)中水”?！度杖A子本草》言其可“消補(bǔ)損瘀血”。二者常搭配使用于婦科、腎臟疾病等,療效頗佳[32]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),益母草具有提高尿液排泄、消除腫脹、降低心率和血液粘稠度的作用。同時(shí)可作為抗氧化劑治療心血管疾病[33],澤蘭具有抗凝、抑制血小板聚集、降血脂等作用保護(hù)心血管[34]。二者的藥理作用也正與活血利水相合。此對(duì)藥來(lái)源于抗纖益心方。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,DCM是以心肌纖維化為病理改變的心臟組織異常重構(gòu)疾病[35]。筆者團(tuán)隊(duì)基于中醫(yī)理論,結(jié)合對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí),認(rèn)為此病理現(xiàn)象乃是瘀血、水飲之邪盤(pán)踞日久,致心臟生理、器質(zhì)性改變,符合瘀水互結(jié)之證?！把焕麆t為水”,瘀阻脈道,津液不布聚而為水?；诩炔》雷?先安未受邪之地的理論,選擇益母草、澤蘭這一對(duì)藥。二者均苦辛,行氣活血,泄熱利水,一溫一寒,藥性平穩(wěn),屬相須為用,運(yùn)用此對(duì)藥既具活血之效,又兼利水之功,可謂是一舉兩得,雙管齊下。多在DCM后期氣虛血瘀水停證中發(fā)揮不可替代的作用。在用量上,益母草和澤蘭多在10～30 g。

4 利水類(lèi)對(duì)藥

4.1 桑白皮配葶藶子:瀉肺平喘開(kāi)上焦

《醫(yī)學(xué)入門(mén)》言桑白皮“去肺邪水消浮滿,益肺元?dú)庵鱾小?。《馮氏錦囊秘錄》載:“葶藶子消浮腫痰喘及咳,為通利水道之要藥。”此對(duì)藥出自唐代王冰所著的《元和紀(jì)用經(jīng)》中的瀉肺湯?，F(xiàn)代藥理研究證明桑白皮和葶藶子具有抑制心室重構(gòu)、改善心力衰竭等作用[36-37]。

筆者團(tuán)隊(duì)以為,DCM急性期及危重期會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥、小便不通等急性左心衰竭的癥狀,此為水飲上凌心肺、水道不通所致。心氣虧虛易影響及肺,許多患者是以“咳嗽、咳痰”為主癥就診時(shí)診斷為DCM。肺失通調(diào)不能利水,“氣者水之母也,水之行止,聽(tīng)命于氣”,治水必治氣,運(yùn)用此對(duì)藥可肅降肺氣,急開(kāi)上源,通調(diào)水道,增強(qiáng)通利三焦功能,利于水濕痰飲排出,有效緩解急性左心衰所致的喘促咳痰等癥狀,多應(yīng)用于急性發(fā)作期和后期危重期。在用量上,二者多為15～30 g。

4.2 茯苓搭配豬苓:攻補(bǔ)兼施調(diào)中焦

《本草綱目》言茯苓:“此物行水之功多,益心脾不可闕也。”《本經(jīng)》謂豬苓可“利水道”,強(qiáng)調(diào)其利小便之功。茯苓—豬苓搭配并不鮮見(jiàn),經(jīng)典方劑中五苓散、豬苓湯、胃苓湯等都有二者。臨床應(yīng)用甚廣,諸多醫(yī)家將此對(duì)藥用來(lái)治療慢性心衰或水濕較重的腎臟病[38]?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為,茯苓的水、乙醇或乙醚提取物在適當(dāng)濃度中有強(qiáng)心作用[39]。豬苓可通過(guò)調(diào)控腎素—血管緊張素醛固酮系統(tǒng)達(dá)到與呋塞米作用相當(dāng)?shù)睦蛐Ч?且不受體內(nèi)酸堿平衡的影響[40]。

水飲內(nèi)停,欲令外出,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)鬼門(mén),潔凈府”,即發(fā)汗利尿兩法,然DCM患者正氣已虛,且汗為心之液,發(fā)汗恐更傷陽(yáng)氣,當(dāng)以利水之法主之,且兼顧補(bǔ)益正氣。脾虛不能制水,茯苓擅于培補(bǔ)正氣,豬苓利水能力更勝,二者甘淡滲利,補(bǔ)脾利水,攻補(bǔ)兼施,相較于西藥利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂,副作用較小,適合長(zhǎng)期服用,多用于水濕或者脾虛濕困之水腫癥狀較為嚴(yán)重時(shí)。在用量上,茯苓和豬苓多在15～30 g,水濕偏重時(shí)可聯(lián)合白術(shù)、澤瀉等,五苓散之意。

4.3 土茯苓配白茅根:清熱化濕利下焦

DCM部分病例是由病毒性心肌炎轉(zhuǎn)化而來(lái),此部分病例或臨床有熱毒濕的患者,后期常與水飲、瘀血交雜出現(xiàn)。古籍稱(chēng)土茯苓可“利濕去熱,能入絡(luò),搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”,白茅根可補(bǔ)中益氣,除伏熱,利小便。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)土茯苓有抗心肌缺血、保護(hù)再灌注損傷、類(lèi)β受體阻滯劑等作用[41]。現(xiàn)代研究證明白茅根具有利尿作用,在治療頑固性心力衰竭方面療效較好[42]。

因長(zhǎng)期腎血流灌注不足,DCM 患者易合并不同程度的腎功能不全[43]。此對(duì)藥為筆者團(tuán)隊(duì)臨證總結(jié)所得,邪在體內(nèi),當(dāng)降逆泄?jié)?白茅根可“宣通臟腑,暢達(dá)經(jīng)絡(luò)”,主水液排泄,土茯苓可促進(jìn)體內(nèi)濁毒排出體外,此對(duì)藥可糾正“熱”“毒”“濕”“瘀”“水”等病理因素對(duì)DCM疾病的影響,清熱化濕祛除瘀毒,令水濕濁毒從小便去,截?cái)嗖「宰o(hù)衛(wèi)心肌,減少病理產(chǎn)物對(duì)腎臟的損害從而改善腎功能。緩解患者出現(xiàn)的心煩急躁、小便灼熱、舌苔黃膩等癥狀與體征,適用于后期余毒未清,本虛標(biāo)實(shí)證。在用量上,二者多在30～60 g。

5 病案舉隅

患者,男,40歲,2021年1月6日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病2月余。2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰、痰中帶血,心臟彩超結(jié)果回示:擴(kuò)張型心肌病樣改變,左室內(nèi)徑58 mm,EF:42%,診斷為“擴(kuò)張型心肌病;心力衰竭;心功能4級(jí)”,經(jīng)治療后出院?？滔掳Y見(jiàn):間斷性胸悶、胸痛,后背部不適,納眠可,二便調(diào)。血壓:120/78 mmHg,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:心水病(氣陰兩虛兼瘀水互結(jié)證),治法:益氣養(yǎng)陰、活血化瘀利水。處方:黨參30 g、炙黃芪30 g、麥冬15 g、葶藶子24 g、茶樹(shù)根30 g、澤蘭30 g、益母草15 g、豬苓24 g、茯苓15 g、桂枝15 g、五爪龍30 g、紅景天30 g、丹參15 g、何首烏24 g、炙甘草6 g。12劑,每日1劑,水煎分早晚兩次口服。2021年1月19日二診?；颊咴V服藥后胸悶、胸痛、背部不適基本消失,近期自覺(jué)間斷咳嗽、咳白黏痰,夜間明顯,舌質(zhì)紅,苔薄黃膩,脈沉細(xì)。在上方基礎(chǔ)上五爪龍改為45 g,加玉竹20 g、仙鶴草30 g。2021年2月5日三診。患者未訴不適,舌質(zhì)紅,苔薄白膩,脈沉細(xì)。在上方基礎(chǔ)上五爪龍改60 g、炙黃芪改60 g、茶樹(shù)根改為60 g,加土茯苓30 g、白茅根60 g、豬苓改為30 g,加升麻12 g、柴胡15 g、桔梗20 g。

后患者病情穩(wěn)定,繼服上方,逐漸增加黃芪、升麻、柴胡、桔梗等益氣升陽(yáng)藥物,患者規(guī)律記錄血壓本,在患者血壓及心率可耐受情況下,增大西藥用量。2021年10月12日復(fù)查心臟彩超結(jié)果回示:心臟大小、結(jié)構(gòu)及瓣膜活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常,左室功能正常,左室內(nèi)徑48 mm,射血分?jǐn)?shù)57%。患者已無(wú)胸悶、胸痛、咳嗽咳痰等不適癥狀,正常工作及生活?，F(xiàn)續(xù)服中藥丸劑以鞏固療效,2022年3月回訪,該患者未訴任何不適。

按 此醫(yī)案患者以咳嗽咳痰帶血就診,確診為擴(kuò)張型心肌病。該患者辨證為“氣陰兩虛,瘀水互結(jié)證”,從“虛”“瘀”“水”選擇合適對(duì)藥應(yīng)之。“虛”以黨參、黃芪補(bǔ)益心氣,五爪龍、紅景天補(bǔ)虛化瘀,緩患者胸悶胸痛之癥。二診中患者咳白黏痰,仍有氣虛陰虛之象,聯(lián)合仙鶴草、茶樹(shù)根益氣固穩(wěn),在麥冬基礎(chǔ)上聯(lián)合玉竹,增滋養(yǎng)心陰之功。“瘀”選擇益母草、澤蘭這一對(duì)藥,活血利水并重,防止瘀血和水飲的進(jìn)一步進(jìn)展。雖患者未訴肢體浮腫,但不可忽視其胸悶癥狀,水飲內(nèi)停上凌心肺而發(fā)胸悶咳喘,“水”選用茯苓、豬苓、土茯苓、白茅根兩組對(duì)藥利水滲濕,止咳平喘。在患者三診病情穩(wěn)定后,聯(lián)合升陷湯,增加升麻、桔梗、柴胡等藥物,并逐漸加大這些藥物和黃芪的用量,為西藥目標(biāo)劑量爭(zhēng)取更多空間,抑制心室重構(gòu),恢復(fù)正常心臟大小。