王朝暉,曹書杰,劉建偉,張亮,唐艷平,趙快平,曾敏川,劉從威

(南華大學衡陽醫(yī)學院附屬郴州醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,湖南 郴州 423000)

股骨頸骨折約占髖部骨折的50%,外展嵌插型約為15%～20%,其股骨頭常呈現(xiàn)程度不同的外展后傾畸形,屬于Garden Ⅰ、Ⅱ型。盡管嵌插型股骨頸骨折相對穩(wěn)定,但非手術治療臥床制動時間長,再發(fā)骨折移位高達33%～41%,目前傾向于早期內固定治療[1-2]。原位空心螺釘具有內固定、微創(chuàng)、對骨折不產生繼發(fā)損傷的優(yōu)勢,是常用的手術方式。研究發(fā)現(xiàn),后傾角>20 °易導致術后內固定失敗,復位糾正股骨頭外展和后傾畸形,恢復其正常解剖和力學狀態(tài),有利于骨重塑和肢體長度及功能的恢復,降低股骨頭壞死、內固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生率[3-5]。經皮撬撥復位空心螺釘內固定具有微創(chuàng)復位的優(yōu)點,日益得到重視。迄今為止,對原位或撬撥復位空心螺釘內固定這兩種治療方法的選擇尚缺乏統(tǒng)一意見。2016年1月至2020年12月南華大學衡陽醫(yī)學院附屬郴州醫(yī)院采用原位或撬撥復位空心螺釘內固定治療外展嵌插型股骨頸骨折56例,對比分析現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入56例患者,其中男19例,女37例;年齡16～67歲,平均(50.03±12.13)歲;致傷原因:摔傷44例,高處墜落傷8例,交通事故傷4例;受傷部位:左側24例,右側32例。股骨頭外展后傾44例,后傾角0 °～36 °;單純外展無后傾患者12例。骨折類型按AO/OTA分型:B1.1型25例(外展嵌插角度≥15 °),B1.2型31例(外展嵌插角度<15 °)。

按手術方法分原位內固定組和撬撥復位內固定組,其中原位內固定組34例,男12例,女22例;年齡16～67歲,平均(50.91±12.29)歲;撬撥復位內固定組22例,男7例,女15例;年齡18～65歲,平均(47.18±15.01)歲。兩組患者的性別、年齡、骨折畸形(外展角、后傾角)及術前等待時間等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法 請相關科室協(xié)助處理合并傷及相關內科基礎疾病。進一步完善骨盆X線片、患髖正側位X線片及CT掃描三維重建等術前檢查?；贾扇∑恳苿印Ｈ榛蜃倒軆嚷樽砗?患者仰臥于骨科牽引床上牽引復位骨折,C型臂X線機透視下評估骨折復位情況。

1.2.1 原位內固定 常規(guī)消毒鋪巾后,在透視監(jiān)視下在股骨頸內順其縱軸方向呈倒三角構型平行鉆入3枚導針,透視確認導針位置滿意后,依次于各針尾處做長約1.0 cm切口,沿導針擴大釘?shù)?擰入3枚合適長度的直徑7.3 mm半螺紋加壓空心螺釘,以倒三角構型行原位固定。再次正側位透視確認空心螺釘位置無誤后,縫合切口。

1.2.2 撬撥復位內固定 常規(guī)消毒鋪巾后,經皮于大轉子頂端外側置入1枚直徑3.5 mm的斯氏針至股骨頭內,根據(jù)透視下股骨頭外展、后傾情況,決定斯氏針置入時向尾端及背側傾斜的角度,向頭端及腹側用力撬撥復位,解除外側嵌插和糾正股骨頭后傾。透視確認復位滿意后,經皮置入1～2枚克氏針臨時固定。再按常規(guī)方法以3枚合適長度的直徑7.3 mm半螺紋加壓空心螺釘以倒三角構型內固定。再次正側位透視確認空心螺釘位置無誤后,縫合切口。

1.3 術后處理 麻醉清醒即行患肢踝泵及股四頭肌靜力收縮鍛煉。采用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓10～14 d。門診隨訪,定期復查骨盆X線片及患髖正側位X線片了解內固定及骨折愈合情況,指導患者功能鍛煉及扶拐下地負重時間。

1.4 評價指標 后傾角:患髖側位X線片上股骨頭圓和頸中線的交點與股骨頭中心點的連線與頸中線夾角a為后傾角(見圖1)[6]。外展角:骨盆X線片上股骨頭凹最低點和股骨頭中心點連線與股骨干中軸線的夾角,患側為角b,健側為角c,外展角=b-c(見圖2)[7]。股骨頸長度參照Sung等[8]提出的方法測量評估。術后髖關節(jié)功能評估采用Harris評分系統(tǒng):優(yōu)≥90分,良80～89分,可70～79分,差<70分。

圖1 后傾角(a)測量示意圖

圖2 外展角度(b-c)測量示意圖

2 結 果

隨訪18～52個月,平均(30.18±8.03)個月;患者全部骨愈合,愈合時間3.50～6.00個月,平均(4.75±0.61)個月。無切口感染、下肢深靜脈血栓、內固定失效及股骨頭壞死。撬撥復位內固定組中2例出現(xiàn)退釘現(xiàn)象,未見內固定失效。原位內固定組中2例髖關節(jié)撞擊試驗陽性,12例出現(xiàn)臀部及髖關節(jié)周圍疼痛;撬撥復位內固定組中1例存在髖關節(jié)周圍輕微疼痛,髖關節(jié)撞擊試驗均陰性,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者傷后至手術時間、術前外展角、術前后傾角及骨折愈合時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。撬撥復位內固定組術后外展角及后傾角均得到明顯改善,但手術時間、術中透視次數(shù)、術中出血明顯高于原位內固定組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪股骨頸長度均無明顯短縮。髖關節(jié)功能Harris評分:原位內固定組優(yōu)27例,良6例,可1例,優(yōu)良率97%;撬撥復位內固定組優(yōu)17例,良5例,優(yōu)良率100%,兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者手術情況及影像學指標比較

典型病例一為54歲女性患者,因“摔傷致左股骨頸外展嵌插骨折10 h”入院。入院診斷:左股骨頸骨折,外展角17 °,后傾角23 °;采用3枚半螺紋加壓空心螺釘原位內固定,術后26個月隨訪患側未見明顯股骨頭壞死、股骨頸短縮、退釘及關節(jié)間隙變窄,予以取出內固定。手術前后影像學資料見圖3～5。

圖3 術前X線片及CT示左股骨頸骨折,外展角17 °,后傾角23 °

圖4 術后X線片示3枚半螺紋加壓空心螺釘原位內固定 圖5 術后26個月X線片示無明顯股骨頭壞死、股骨頸短縮、退釘及關節(jié)間隙變窄

典型病例二為45歲女性患者,因“摔傷致左股骨頸外展嵌插骨折2 d”入院。入院診斷:左股骨頸骨折,外展角18 °,后傾角28 °;采用斯氏針撬撥復位后,外展角4 °,后傾角8 °;予以3枚半螺紋加壓空心螺釘內固定;術后20個月X線片示骨折愈合,未見明顯股骨頭壞死、股骨頸短縮及退釘現(xiàn)象。手術前后影像學資料見圖6～9。

圖6 術前X線片及CT示左股骨頸骨折,外展角18 °,后傾角28 °

圖7 斯氏針撬撥復位 圖8 以3枚半螺紋加壓空心螺釘內固定 圖9 術后20個月X線片示骨折愈合

3 討 論

嵌插型骨折約為股骨頸骨折的15%～20%,內翻嵌插罕見,幾乎均為外展嵌插;其中外展后傾型最常見,約為70%,單純外展型約25%,單純后傾型約6%。AO/OTA分型中,外展角>15 °的為31-B1.1型,外展角<15 °的為31-B1.2型;再根據(jù)股骨頭后傾角又進一步細分為<15 °和>15 °兩類。部分嵌插型骨折并不穩(wěn)定,在臥床牽引等非手術治療過程中,發(fā)生骨折再移位發(fā)生率高達33%～41%[1-2]。目前多主張采取空心螺釘預防性內固定處理,但采取原位內固定還是復位后內固定仍無定論。

嵌插型股骨頸骨折常由摔傷等低能量損傷所致,對股骨頭血運干擾相對少,頭頸外展嵌插使骨折斷端獲得較好的穩(wěn)定性,能促進骨折愈合。經皮空心螺釘原位內固定創(chuàng)傷小、手術時間短,對骨折斷端的加壓固定既增強了骨折穩(wěn)定性,又能促進骨折愈合,術后骨折不愈合、延遲愈合及股骨頭壞死等發(fā)生率低。Conn等[9]報道空心螺釘原位內固定治療無移位股骨頸骨折375例,其股骨頭壞死率4.0%,骨折不愈合率6.4%,需以關節(jié)置換再手術干預率7.7%。Kim等[10]報道250例空心螺釘原位內固定治療的70歲以上外展嵌插型股骨頸骨折,其骨折不愈合率、內固定失敗率及股骨頭壞死發(fā)生率分別是6.0%、3.6%和7.2%。本研究34例原位內固定患者未見骨不愈合、內固定失敗和股骨頭壞死,髖關節(jié)功能評分優(yōu)良率達97%。

盡管嵌插有利于骨折的穩(wěn)定和愈合,但外展嵌插位愈合導致髖外展肌功能不全以及力臂短縮,引起雙下肢明顯不等長,從而出現(xiàn)髖臀部疼痛和行走功能障礙。加之過度的外展嵌插或后傾畸形,會明顯影響空心螺釘在股骨頭頸內的理想空間構型,導致力學穩(wěn)定性降低,從而增加術后股骨頭缺血壞死、內固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生[11]。Schaefer等[12]發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折空心螺釘內固定術后,54.5%的股骨頭壞死病例及80%的內固定失效病例中,其術前股骨頭后傾角均>15 °,認為股骨頸后側粉碎會導致股骨頭后傾畸形程度增加,從而降低了空心螺釘內固定的力學穩(wěn)定強度。Kalsbeek等[13]研究發(fā)現(xiàn)術前后傾角顯著的Garden Ⅰ型、Ⅱ型股骨頸骨折(后傾角≥20 °)表現(xiàn)類似不穩(wěn)定的骨折,后傾角≥20 °的內固定術后失敗率為12.5%,而后傾角<20 °的為3.2%,術前股骨頭后傾角≥20 °的應被視為無移位股骨頸骨折治療失敗的重要預測因素。Sj?holm等[5]研究表明,Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折患者中股骨頭后傾角>20 °或前傾角>10 °,會明顯增加空心螺釘內固定術后發(fā)生內固定失敗的風險。梁慕天等[14]對73例外展嵌插型股骨頸骨折患者的髖關節(jié)CT影像進行三維重建,發(fā)現(xiàn)外展嵌插型骨折顯著影響其頸干角、前傾角、偏心距和軸向Alpha角,其中前傾角變化對髖部活動影響最大,其減少7.1 °以上會導致屈髖活動度降低20%以上,股髖撞擊點分布范圍更加擴散,建議對前傾角減少7.1 °以上的外展嵌插型股骨頸骨折內固定治療應先行骨折復位。

Park等[15]對比研究采用空心螺釘原位內固定和復位后內固定治療外展角>15 °的外展嵌插型股骨頸骨折,兩組在骨愈合、股骨頭壞死等方面差異無統(tǒng)計學意義,但復位后內固定組在>5 mm股骨頸短縮發(fā)生率、髖關節(jié)功能方面明顯優(yōu)于原位內固定組,股骨頸短縮與髖關節(jié)功能呈負相關;對65歲以下嚴重外展畸形的嵌插型股骨頸骨折,建議采取復位后內固定治療。Song等[16]臨床研究發(fā)現(xiàn),對于術前外展嵌插角>15 °的患者,空心螺釘內固定術后股骨頭壞死及髖部疼痛發(fā)生率明顯高于外展嵌插角<15 °的患者。股骨頸骨折內固定治療骨折愈合患者中,持續(xù)髖關節(jié)疼痛和功能障礙的另一個常見原因是股骨髖臼前撞擊,影像學上發(fā)生率為75%,雖然其與髖部慢性疼痛之間的相關性難以得出有力論證,但為改善患者預后,建議內固定前應對骨折進行復位[17]。由于外上方皮質和骨小梁嵌插到股骨頭松質骨中,外展嵌插型股骨頸骨折呈現(xiàn)較好的力學穩(wěn)定性,采取常規(guī)牽引閉合復位往往難以解除嵌插獲得滿意的復位,常需借助斯氏針或克氏針進行經皮撬撥復位或切開復位。筆者團隊在畢夢娜等[18]介紹的方法基礎上進行了改良,根據(jù)術前及術中透視股骨頭外展后傾情況,采取相應斯氏針置入角度進行撬撥復位,外展角及后傾角均得以顯著性改善,分別由術前的(17.12±4.80) °和(13.91±4.63) °,糾正到術后的(6.68±2.68) °和(4.93±2.39) °。撬撥復位組和原位內固定組均取得滿意療效,但撬撥復位組術后出現(xiàn)髖臼撞擊征患者明顯少于原位固定組,考慮為復位糾正外展后傾畸形,進而也恢復了股骨頸長度所致,建議對于外展角、后傾角>15 °者進行撬撥復位減輕畸形程度后再行空心螺釘內固定。

綜上所述,對于外展嵌插型股骨頸骨折,原位和撬撥復位空心螺釘內固定均能獲得良好的髖關節(jié)功能,撬撥復位通過糾正外展后傾畸形可減少術后髖臼撞擊的發(fā)生。本研究病例數(shù)及隨訪時間仍不夠,有待進一步觀察。