蘭 月

( 盤錦市中心醫(yī)院, 遼寧 盤錦 124000 )

目前,受其他因素的影響,如外部作用,增加了屈指肌腱損傷發(fā)病率。 但由于此部位解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,其血管與其他神經(jīng)相近,會增加組織損傷。 屈指肌腱損傷臨床常用手術(shù)治療,但術(shù)后神經(jīng)損傷恢復(fù)較慢,功能恢復(fù)差,故而會增加并發(fā)癥,如爪形手[1-2]。 屈指肌腱損傷術(shù)后如缺少功能訓(xùn)練時,會影響手功能的恢復(fù),因此,在屈指肌腱損傷術(shù)后為患者配合科學(xué)、合理的早期康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要[3-4]。 康復(fù)醫(yī)學(xué)系新興學(xué)科之一,以消除、減輕人的功能障礙為宗旨,對功能缺失進行彌補和重建,通過多元舉措設(shè)法對人各方面功能行以改善和提高的醫(yī)學(xué)學(xué)科,在功能障礙訓(xùn)練、治療及其后續(xù)的處理等方面,有較為重要的意義。 大多數(shù)人認為康復(fù)所針對的人群僅為大型骨科手術(shù)患者或偏癱截癱患者,對于手外科手術(shù)后的康復(fù)并不十分重視,這是錯誤的。 上肢功能以手部為主要表現(xiàn),具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),組織結(jié)構(gòu)極為精細,在極小的范圍內(nèi)有相互關(guān)聯(lián)存在的肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶等,相較于人體其他部位更加的精密和淺表,因而更易發(fā)生損傷。 經(jīng)過手術(shù)可自解剖上對其進行修復(fù),但手術(shù)僅為第一步,術(shù)后的康復(fù)工作也是十分必要和重要的,其可對肌腱攣縮、鄰近關(guān)節(jié)活動受限等情況進行有效規(guī)避,從而改善預(yù)后。本文為了探究屈指肌腱損傷術(shù)后采用早期康復(fù)訓(xùn)練對患者手功能康復(fù)的影響,特選取我院2020 年1 月—2020 年12 月收治的50 例屈指肌腱損傷患者進行研究。 報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2020 年1 月—2020 年12 月接受屈指肌腱損傷術(shù)的50 例手外傷患者作為觀察對象,依據(jù)隨機數(shù)字表法,將研究對象分為對照組和觀察組,每組各25 例。 對照組患者中,男15 例,女10 例;年齡17 ～50 歲,平均年齡為(32.55 ±10.66)歲;右手、左手分別為18 例、7 例;損傷部位:2 區(qū)、3 區(qū)、4 區(qū)、5 區(qū)分別為7 例、6 例、5 例、7 例。 觀察組患者中,男14 例,女11 例;年齡18 ～51 歲,平均年齡為(33.55±10.81)歲;右手、左手分別為17 例、8 例;損傷部位:2 區(qū)、3 區(qū)、4 區(qū)、5 區(qū)分別為7 例、6 例、4 例、8 例。2 組患者基線資料無顯著差異(P＞0.05)。 (1)納入標準:經(jīng)臨床CT、X 線確診;精神狀態(tài)正常、意識清楚;單純損傷者;無手術(shù)禁忌證者;各項資料齊全無缺項;患者已簽署知情同意書者。 (2)排除標準:意識障礙者;精神疾病者;臟器嚴重疾病者;心肺功能不全者;先天性手畸形者;骨折處出現(xiàn)嚴重感染者;2 次移植肌腱者;合并指骨折者。

1.2 方法

在病情確定后,均由同一組醫(yī)務(wù)人員進行清創(chuàng)、止血等治療,同時開展屈指肌腱損傷術(shù)治療,手術(shù)后應(yīng)用石膏對腕、掌指等關(guān)節(jié)做固定處理,并應(yīng)用改善微循環(huán)的藥物進行治療,并對患肢進行適當(dāng)?shù)奶Ц咛幚怼?對照組在手術(shù)后開展常規(guī)訓(xùn)練。 即在手術(shù)后4—6 周時開展指間關(guān)節(jié)與遠位關(guān)節(jié)進行伸直干預(yù),手腕做屈曲,手指進行功能活動。 在練習(xí)時與夜間叮囑患者佩戴手夾板。 術(shù)后7—9 周時實施主動抗阻力練習(xí),并指導(dǎo)抓捏棉花團訓(xùn)練,每天1 ～2 次,保持抓握能力。 同時根據(jù)患者的情況,配合不同的訓(xùn)練方式。 觀察組采用早期康復(fù)訓(xùn)練。 如下:(1)術(shù)后第2 天,即可通過超短波的應(yīng)用使切口周圍組織腫脹情況予以減輕,具體操作為:放置電極于患者手部受傷關(guān)節(jié)處,以無熱或微熱為主,每天1 次,時間控制在15 分鐘左右。 (2)手術(shù)第4 天,在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下在保護石膏及無痛狀態(tài)下,進行被動屈曲掌關(guān)節(jié)訓(xùn)練。 每天15 次,上下午各1 次。 (3)術(shù)后5 天,增加以上活動次數(shù),循序漸進的增加訓(xùn)練的次數(shù)。 同時叮囑患者維持指間的關(guān)節(jié)伸直,預(yù)防關(guān)節(jié)痙攣,并根據(jù)疼痛感,應(yīng)用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物。 (4)術(shù)后2—3 周,強化關(guān)節(jié)主、被動訓(xùn)練,同時做好消腫處理,每天3 次,每次半小時。 3 周后將石膏解除,進行主動屈曲腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)等訓(xùn)練。 此外還可應(yīng)用短波、蠟療,促進掌指關(guān)節(jié)的主被動活動,每天3 次。超聲波方法為放置超聲頭于傷口處,取最小劑量,預(yù)防瘢痕形成的同時,軟化已生成的疤痕組織,促使傷口更好愈合。 蠟療則為運動訓(xùn)練前,在患部將50 ℃～60 ℃蠟餅放置好,每次30 分鐘。 (5)術(shù)后4 周,在夾板下進行手指伸直活動,肘關(guān)節(jié)屈曲保持90 °,腕關(guān)節(jié)保持45 °。 (6)術(shù)后5—6 周,指導(dǎo)患者手在放松狀態(tài)下開展屈伸關(guān)節(jié)、握持主動運動,以上訓(xùn)練每次5 ～10 次,上下午各1 次。 (7)手術(shù)后第7 周后,實施抗阻訓(xùn)練,如在訓(xùn)練時發(fā)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)疼痛,但可以忍受時,可持續(xù)訓(xùn)練,不可中斷。 (8)在每次運動訓(xùn)練后,為防止肌肉萎縮,更好促進血液循環(huán)、松解粘連,還可放置電極片于手部損傷部位、鄰近關(guān)節(jié),每次20 分鐘,每天1 次即可。

1.3 觀察指標

觀察指標如下:(1)對比2 組肌腱活動范圍、握力水平及上肢功能、腕關(guān)節(jié)活動度、疼痛模擬評分、情緒狀態(tài)。 用TAM 評價肌腱活動范圍,分為優(yōu)、良、可、差,評判標準:優(yōu)即與正常值無異;良即相較于健側(cè),活動度在75% ～99%范圍間;可即相較于健側(cè)值,活動度居于50% ～74%范圍間;差即與健側(cè)相對比,低于50%。 TAM 優(yōu)良率=優(yōu)、良比例之和。 (2)通過對比握力水平及上肢功能來評價手功能。 其中用UEFT 工具評價上肢功能,涉及33 個條目,0 ～99 分賦分范圍,正向評分;用握力計測量握力范圍,0～90 kg,正向評價。 (3)對腕關(guān)節(jié)橈偏、尺偏、掌屈、背伸等活動度進行測量。 (4)對術(shù)前與術(shù)后2 個月患者的疼痛模擬評分進行統(tǒng)計。 分值區(qū)間:0 ～10 分,分值趨勢越高,提示患者疼痛程度越呈嚴重顯示。 (5)以焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)針對術(shù)前與術(shù)后2 個月這2 個時間點的負性情緒評分展開測定。 賦分范圍25 ～100 分,分別以50 分和53 分為臨界,分值越高,提示情緒狀態(tài)越糟糕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

SPSS26.0 分析,計數(shù)資料(肌腱活動范圍)用(n,%)表示,數(shù)據(jù)異性檢驗用χ2;計量資料(腕關(guān)節(jié)活動度、握力水平、上肢功能)用()表示,數(shù)據(jù)異性檢驗用t,若數(shù)據(jù)有異性,則以P＜0.05展開。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者肌腱活動范圍比較

觀察組肌腱活動范圍優(yōu)良率為96.0%,高于對照組的72.0%,差異顯著(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組患者肌腱活動范圍比較(n,%,n=25)

2.2 2 組患者握力水平及上肢功能比較

干預(yù)前, 2 組握力水平及上肢功能相近(P＞0.05), 干預(yù)后, 觀察組均高于對照組(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者握力水平及上肢功能比較(,n=25)

表2 2 組患者握力水平及上肢功能比較(,n=25)

握力水平(kg)上肢功能(分)組別干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組 13.27±1.52 20.53±1.63 50.87±2.45 83.12±2.83對照組 13.39±1.93 17.83±2.02 50.11±2.15 74.25±3.32 t0.2445.2011.16610.166 P0.8080.0000.2500.000

2.3 2 組患者腕關(guān)節(jié)活動度比較

觀察組腕關(guān)節(jié)橈偏、尺偏、掌屈、背伸等活動度高于對照組(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者腕關(guān)節(jié)活動度比較(,°,n=25)

表3 2 組患者腕關(guān)節(jié)活動度比較(,°,n=25)

組別橈偏尺偏掌屈背伸觀察組 23.5 ±6.5 32.6 ±8.2 56.1 ±8.8 48.3 ±9.8對照組 18.4 ±6.2 26.5 ±7.7 48.2 ±8.8 39.5 ±8.2 t2.8392.7113.1743.443 P0.0070.0090.0030.001

2.4 2 組患者疼痛評分比較

干預(yù)前, 2 組疼痛模擬評分結(jié)果無差異(P＞0.05),干預(yù)后均降低,且觀察組呈現(xiàn)出更低趨勢(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組患者疼痛評分比較(,分,n=25)

表4 2 組患者疼痛評分比較(,分,n=25)

組別干預(yù)前干預(yù)后tP觀察組 7.45 ±1.09 2.54 ±0.2222.0780.000對照組 7.51 ±1.35 5.46 ±0.616.9190.000 t 0.17322.515 P 0.8640.000

2.5 2 組患者SAS、SDS 評分比較

2 組患者的SAS 和SDS 評分,在干預(yù)前無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05),經(jīng)過不同的康復(fù)訓(xùn)練方案干預(yù)后,2項評分均有所降低,且觀察組相較于對照組明顯居更低水平,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組患者SAS、SDS 評分比較(,分,n=25)

表5 2 組患者SAS、SDS 評分比較(,分,n=25)

組別SASSDS干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組 53.46±3.29 34.27±3.19 57.48±2.34 31.28±3.42對照組 53.51±4.05 38.95±4.18 58.79±2.95 36.47±4.29 t0.0484.4501.7404.730 P0.9620.0000.0880.000

3 討論

人體手指的屈指肌腱在發(fā)揮手握持功能中起主要作用。 屈指肌腱的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊,適應(yīng)于其生理功能,因而屈指肌腱的修復(fù)有其特殊性。 屈指肌腱有深、淺2 組,起于前臂,經(jīng)過腕管、掌心、屈指腱鞘管而分別抵止于末節(jié)指骨基底及中節(jié)指骨近段嵴。 整個肌腱周圍有疏松結(jié)締組織包繞,既營養(yǎng)肌腱,又便于肌腱在其中滑動,被稱為腱圍或腱周組織(Paratenon)。

目前,屈指肌腱損傷屬于外科最常見的一種疾病,引發(fā)此病癥原因較多,其中最常見的致傷原因為切割傷,如不及時做處理,會引發(fā)手指出現(xiàn)畸形,對患者身心健康產(chǎn)生極大的影響。 目前,臨床在屈指肌腱損傷治療中,主要采用精細的顯微手術(shù)治療,以此來促進此類患者手部外傷、功能的恢復(fù)。 但在目前的手術(shù)治療中,雖肌腱吻合術(shù)已較為先進與完善,但在屈肌腱骨纖維鞘起點至指屈淺肌腱的止點區(qū)內(nèi)的損傷功能無法有效恢復(fù),故具有一定的困難度,且患者還會在手術(shù)后出現(xiàn)屈指肌腱粘連,從而導(dǎo)致手指的屈伸功能受到一定的限制,增加手術(shù)的困難。因此,其已成為外科的一大難題。 經(jīng)臨床實踐[5-6]表明,出現(xiàn)以上癥狀的原因為屈指的肌腱損傷術(shù)后因炎癥反應(yīng)的出現(xiàn),增加了局部組織液的滲出,再加上肌腱組織的增殖所致。 故為了控制屈指肌腱損傷術(shù)后出現(xiàn)肌腱粘連,需要實施針對性處理措施,以此來提升療效。 臨床為了控制或預(yù)防屈指肌腱損傷術(shù)后的肌腱粘連,采取了早期功能訓(xùn)練,取得了顯著效果,特別是提高手功能恢復(fù)具有重要作用。 早期功能訓(xùn)練目前已被公認為預(yù)防肌腱粘連的有效方法,其可以直接影響手功能恢復(fù)的好壞。 也有學(xué)者已從生理學(xué)的角度證實此方法,屈指肌腱損傷術(shù)后開展早期康復(fù)訓(xùn)練,可以促進張力的恢復(fù),并對肌腱內(nèi)源性愈合、縮短術(shù)后恢復(fù)時間、減少肌腱粘連發(fā)揮重要作用[7-8]。 本研究示:在屈指肌腱損傷術(shù)后第4 天開始即配合康復(fù)訓(xùn)練,可以提升手功能與手指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),可以提高腕關(guān)節(jié)活動度,增強握力水平,即肌腱活動范圍優(yōu)良率觀察組為96.0%,高于對照組的72.0%;握力水平及上肢功能觀察組均高于對照組;腕關(guān)節(jié)橈偏、尺偏、掌屈、背伸等活動度觀察組高于對照組(P＜0.05);干預(yù)前2 組所測疼痛模擬評分及焦慮、抑郁分值結(jié)果無統(tǒng)計差異(P＞0.05),在康復(fù)訓(xùn)練后,上述分值均降低,且觀察組相較對照組更低(P＜0.05)。 屈指肌腱損傷術(shù)后開展早期康復(fù)訓(xùn)練,可以修復(fù)阻斷的肌腱,促進組織修復(fù),促進滑液的生長,并使其可以向肌腱周圍擴散,有助于改善肌腱的營養(yǎng)水平。 在早期康復(fù)訓(xùn)練中,通過主動、被動訓(xùn)練,可以增加營養(yǎng)因子的釋放情況,促進軸突再生長[9-10]。 此外,超短波的應(yīng)用亦可使機體組織炎性反應(yīng)減輕,其消炎機理主要為:(1)可對神經(jīng)系統(tǒng)有良好影響產(chǎn)生,促使神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)改善,同時促進神經(jīng)功能狀態(tài)優(yōu)化,降低炎癥組織興奮性,對病理性沖動進行阻斷與降低;(2)可擴張局部組織血管,血液中淋巴循環(huán)會因此增強,血管壁通透性會相應(yīng)提升,以起到改善局部組織營養(yǎng)的作用;(3)可使機體免疫系統(tǒng)功能呈現(xiàn)出增強的趨勢,抑制炎癥組織中細菌合成;(4)會達到逆轉(zhuǎn)炎癥組織中pH 值的目的,以對組織酸中毒情況進行規(guī)避,起到較為強大的抗炎作用;(5)炎癥組織中鉀離子會有所減少,鈣離子則會相應(yīng)增加,血管擴張下,血液循環(huán)也會因此而加強,促使血糖通透性增高,助力于炎癥消除,加速滲出液吸收;(6)可對結(jié)締組織、肉芽組織的再生長情況進行加速,減輕疼痛、腫脹程度,消除關(guān)節(jié)積血、積液等,促進傷口愈合。 超聲波的應(yīng)用,其具有的機械作用,可軟化組織,提高代謝,刺激細胞功能,增強滲透,并可發(fā)揮溫?zé)嵝?yīng),在機械能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮艿倪^程中,加速血液循環(huán),改善局部營養(yǎng),促使酶活力增強。 另外,還可以對細胞與分子進行修復(fù)。 因在超聲作用下,組織pH 值多傾向于堿性方面,對于因炎癥而致的局部酸中毒可起到緩解作用。 超聲還可對血流量產(chǎn)生影響,促使血管生成,清理受損細胞,抑制炎性反應(yīng),加速傷口愈合。 蠟療與中頻電療的應(yīng)用,均可使局部肌肉處于較為松弛的狀態(tài),血液循環(huán)情況改善,加速淋巴回流,在運動時可以減少疼痛,從而促使活動范圍增大。 另外,蠟療還可促進上皮組織生長,促使皮膚彈性得以恢復(fù)。 在術(shù)后盡早進行蠟療,可使血液的回流更快,促進肌腱愈合。 當(dāng)早期康復(fù)訓(xùn)練活動與上述理療方法相結(jié)合,可以發(fā)揮協(xié)同作用,使患指在一定壓力刺激下,減少指間關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連等不良情況發(fā)生,同時促進損傷部位的血液循環(huán),減輕組織液的滲出率,改善局部疼痛與腫脹程度,加速肌腱愈合,切實保障手功能與外觀的良好性,最大程度優(yōu)化預(yù)后質(zhì)量。 屈指肌腱損傷的術(shù)后康復(fù)為多學(xué)科協(xié)作的過程,不僅僅為生理層面的簡單康復(fù),更是融合心理、物理、運動的綜合性過程。 康復(fù)訓(xùn)練盡早展開,但同時也需注意:早期被動活動需于嚴格監(jiān)督下進行,避免發(fā)生肌腱縫合處斷裂的情況;另外,術(shù)后功能鍛煉需適度進行,以訓(xùn)練結(jié)束后患者無過度疼痛感為準,動作需柔和且到位,并循序漸進的增加運動量。 因如過度活動會2 次損傷肌腱,影響感覺、運動功能的康復(fù),從而影響預(yù)后效果。 因此,早期康復(fù)訓(xùn)練也在循序漸進的開始,預(yù)防過度活動引發(fā)神經(jīng)損傷而影響手功能的康復(fù),造成預(yù)后不良的結(jié)果[11-12]。 除上述外,在屈指肌腱腱鞘炎損傷術(shù)后,還需關(guān)注患者的心理變化。 因突然的發(fā)病必然會增加患者心理負擔(dān),這時就需要將病情、康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識進行針對性講解,以使患者對術(shù)后康復(fù)更加認可、更易接受,康復(fù)中要給予其鼓勵和疏導(dǎo),舉例恢復(fù)情況良好的案例給患者,幫助其樹立正向積極理念,以更大的熱情參與至康復(fù)訓(xùn)練中,良好配合醫(yī)護指導(dǎo),堅持康復(fù)訓(xùn)練,以盡最大可能的優(yōu)化預(yù)后。

綜上所述,早期康復(fù)訓(xùn)練有利于屈指肌腱損傷術(shù)后患者手功能的康復(fù),既能提高肌腱活動范圍、握力能力,又能改善上肢功能、提升腕關(guān)節(jié)活動度,且患者的疼痛程度更輕、負性情緒分值更低,值得推廣。