基于三維分析框架的藥品集中采購政策文本量化研究
——以寧夏回族自治區(qū)為例

薛天琴 唐玉清 胡瑾雯 陳西卓 李胤銘 陳 昊

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

藥品價(jià)格虛高是導(dǎo)致我國“看病貴”的重要原因。2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來,國家陸續(xù)出臺(tái)多項(xiàng)政策以解決這一問題,其中,藥品集中采購政策的有效實(shí)施能夠持續(xù)性大幅度降低藥價(jià)[1],從而減輕患者用藥負(fù)擔(dān)、提高人民群眾健康水平。2015年2月28日,國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》),提出堅(jiān)持以省(區(qū)、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購方向,該文件的發(fā)布正式拉開了我國新一輪藥品集中采購工作的序幕。2018年11月,國家組織藥品集中采購“4+7”試點(diǎn),次年9月,在“4+7”試點(diǎn)的基礎(chǔ)上,國家組織相關(guān)地區(qū)形成省際聯(lián)盟,開展跨區(qū)域聯(lián)盟藥品集中帶量采購,由此步入藥品集中帶量采購常態(tài)化時(shí)期。截至目前,已完成了7批集采,第8批國家組織藥品集采于2023年3月29日在海南陵水開標(biāo),擬中選產(chǎn)品平均降價(jià)幅度高達(dá)56%,國家集采已覆蓋333個(gè)品種。[2]

在地方層面,各省、自治區(qū)和直轄市都在積極落實(shí)并探索推進(jìn)國家藥品集中采購政策。寧夏回族自治區(qū)(以下簡稱“寧夏”)積極響應(yīng)國家政策,穩(wěn)步推進(jìn)藥品集中采購政策的實(shí)施,并取得了顯著的成效。公開數(shù)據(jù)顯示,該地區(qū)2021年藥品采購價(jià)格指數(shù)同比下降5.9%,2022年上半年節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用約2.3億元,使得藥品價(jià)格回歸合理水平,有力減輕了群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。盡管如此,各省在集中采購政策實(shí)踐中依舊存在許多問題,如政策規(guī)定與實(shí)際應(yīng)用脫節(jié)、政府權(quán)責(zé)交叉,存在尋租腐敗的風(fēng)險(xiǎn)、藥品質(zhì)量與供應(yīng)難以保障、行政力量干預(yù)用藥,以及無法保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)回款等。[3]

本研究擬對寧夏2015年以來省級層面藥品集中采購的政策文本進(jìn)行量化分析,構(gòu)建多維分析框架,探討該地區(qū)現(xiàn)行藥品集中采購政策特點(diǎn)及不足,并提出相應(yīng)的優(yōu)化建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究選取《意見》發(fā)布以來,寧夏省級層面發(fā)布的藥品集中采購政策文本作為樣本,檢索起止時(shí)間為2015年2月28日—2023年4月30日,以“藥品集中帶量采購”“藥品采購”“集中采購”等為關(guān)鍵詞,檢索寧夏醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、公共資源交易管理局、北大法寶等官網(wǎng)或數(shù)據(jù)庫。納入排除標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)納入標(biāo)準(zhǔn):省級層面發(fā)布的藥品集中采購政策文件;文本內(nèi)容與藥品集中采購相關(guān),并側(cè)重于宏觀管理;文本類型為法律法規(guī)、行政規(guī)劃、意見、通知等;(2)排除標(biāo)準(zhǔn):關(guān)于疫苗、器械等非典型藥品的集中采購;具體操作層面的技術(shù)性要求;宣傳材料等政策工具過于單一的文件;已廢除/修訂、轉(zhuǎn)發(fā)類文件等。

共檢索到499份政策文件,剔除明顯無關(guān)和重復(fù)文件,剩余152份,進(jìn)一步閱讀政策文本內(nèi)容剔除不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的文本,最終納入政策文本68份(表1)。

表1 2015—2023年寧夏省級層面發(fā)布的部分藥品集中采購政策文件

1.2 研究方法

本研究運(yùn)用內(nèi)容分析法對政策文本進(jìn)行系統(tǒng)、客觀的量化分析。搜 集2015年以來自治區(qū)藥品集中采購政策文本并確定政策分析樣本,通過文獻(xiàn)回顧、理論分析等確定分析框架,采用NVivo 12(Version 12.7.0)軟件對納入的文本以“句”為分析單元進(jìn)行編碼。編碼遵循不可細(xì)分原則和簡約性原則,對同一維度,當(dāng)分析單元表示兩種不同含義時(shí)編碼為2個(gè)節(jié)點(diǎn),當(dāng)含有三種及以上含義時(shí)編碼為“多主體”/“多環(huán)節(jié)”。對政策樣本按照“政策文件編號(hào)—章號(hào)—節(jié)號(hào)—條目號(hào)”的規(guī)則進(jìn)行編碼。由2名編碼員同時(shí)編碼,出現(xiàn)不一致時(shí)由第三位獨(dú)立的編碼員介入,經(jīng)過討論與協(xié)商最終達(dá)成一致。

2 三維分析框架建立

藥品集中采購政策作為公共政策的一種,其運(yùn)行是通過政策執(zhí)行將政策目標(biāo)落實(shí)為政策結(jié)果。政策工具是政府將政策意圖轉(zhuǎn)化為政策執(zhí)行的中間環(huán)節(jié),是政策目標(biāo)與政策結(jié)果之間的橋梁和紐帶[4];政策執(zhí)行必須通過各主體之間的互動(dòng)和博弈來實(shí)現(xiàn);此外,要實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)還必須填補(bǔ)政策規(guī)定與現(xiàn)實(shí)的鴻溝,通過政策落點(diǎn)分析來反映政策與現(xiàn)實(shí)的適配度[5]?；谝陨峡紤],本研究構(gòu)建了“政策工具—互動(dòng)主體—政策落點(diǎn)”的三維分析框架(圖1)。

圖1 藥品集中采購政策文本三維分析框架

2.1 X維度——政策工具

本研究基于藥品集中采購政策的制定與運(yùn)行需要充分考慮現(xiàn)實(shí)需求、治理目標(biāo)等,在文獻(xiàn)研究[6]的基礎(chǔ)上選擇McDonell和Elmore[7]的政策工具分類作為本研究的分析框架。命令與規(guī)制型工具是指依靠政府的強(qiáng)制力,對目標(biāo)群體提出要求或?qū)嵤┍O(jiān)管,以確保政策順利實(shí)施;激勵(lì)型工具是指通過給予獎(jiǎng)勵(lì)和賦予權(quán)力,調(diào)動(dòng)各方主體參與藥品集中采購的積極性;能力建設(shè)型工具是指保障各項(xiàng)軟硬件設(shè)施的提供,以推進(jìn)集采政策更好落地;系統(tǒng)變革型工具是在機(jī)構(gòu)或個(gè)人之間重新劃分權(quán)力;信息與勸誡型工具是指進(jìn)行政策宣傳與引導(dǎo)啟發(fā),促使互動(dòng)主體積極參與集中采購的實(shí)踐活動(dòng)。具體的子工具類型以及政策內(nèi)容描述如表2。

表2 藥品集中采購政策工具描述

2.2 Y維度——互動(dòng)主體

互動(dòng)主體是指直接或間接參與政策制定、執(zhí)行、評估、監(jiān)測的個(gè)人、團(tuán)體或組織。藥品集中采購政策的制定和執(zhí)行離不開各主體之間的溝通、配合、協(xié)作與博弈,各環(huán)節(jié)涉及到的主體包括政府部門、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等。

2.3 Z維度——政策落點(diǎn)

政策落點(diǎn)是指藥品集中采購實(shí)施過程中的核心環(huán)節(jié),本研究根據(jù)藥品供應(yīng)鏈理論,將藥品集中采購背景下藥品的供應(yīng)鏈分為生產(chǎn)、流通、使用、結(jié)算和監(jiān)管5個(gè)環(huán)節(jié)[8],其中流通環(huán)節(jié)包括采購前期準(zhǔn)備、招標(biāo)、采購和供應(yīng)4個(gè)環(huán)節(jié)。經(jīng)過初步構(gòu)建與實(shí)際檢驗(yàn),最終得到8個(gè)維度共23個(gè)要素(表3)。

表3 藥品集中采購政策落點(diǎn)及內(nèi)涵

3 研究結(jié)果

編碼覆蓋率達(dá)95%以上,經(jīng)整理共得到1 779個(gè)分析單元,政策工具維度有1 822個(gè)編碼,互動(dòng)主體維度有1 937個(gè)編碼,政策落點(diǎn)維度有1 813個(gè)編碼。

3.1 單維度分析

X維度中以命令規(guī)制型和能力建設(shè)型工具使用為主,分別占比79.11%和11.35%。在命令與規(guī)制型工具中,策略性措施和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)使用較多,法律法規(guī)和考核評估類子工具使用相對較少。在能力建設(shè)型工具中,資源配置、信息支持和經(jīng)費(fèi)保障子工具使用次數(shù)位于前列(表4)。

Y維度中政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)出現(xiàn)的頻次位于前列,分別占47.18%、21.99%、17.86%,多主體也出現(xiàn)較多,占10.38%?；颊?、藥店和專家較少出現(xiàn)(表5)。

表5 互動(dòng)主體與政策落點(diǎn)維度頻數(shù)分布情況

Z維度中外部環(huán)境(32.87%)出現(xiàn)最多,準(zhǔn)備環(huán)節(jié)、招標(biāo)環(huán)節(jié)、采購環(huán)節(jié)和供應(yīng)環(huán)節(jié)出現(xiàn)的頻次也較高,分別占12.14%、16.33%、11.97%和11.31%,使用環(huán)節(jié)、結(jié)算環(huán)節(jié)、多環(huán)節(jié)和生產(chǎn)環(huán)節(jié)較少出現(xiàn)(表5)。

3.2 交叉維度分析

在單維度分析的基礎(chǔ)上,本研究進(jìn)行了交叉維度分析,以實(shí)現(xiàn)對自治區(qū)藥品集中采購政策的全面解讀。

從X-Y交叉維度來看,5種政策工具在各主體中均有運(yùn)用,以命令與規(guī)制型工具為主,該工具對政府部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)制較多。激勵(lì)型工具在政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)中使用較多,能力建設(shè)型、信息與規(guī)勸型和系統(tǒng)變革型工具較多運(yùn)用于政府部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)(表6)。

表6 X-Y交叉分析頻數(shù)分布表

從X-Z交叉維度來看,5種政策工具在政策運(yùn)行各階段均有運(yùn)用,命令與規(guī)制型工具和能力建設(shè)型工具使用較多。命令與規(guī)制型工具主要運(yùn)用在準(zhǔn)備環(huán)節(jié)、招標(biāo)環(huán)節(jié)和外部環(huán)境中;能力建設(shè)型工具較多運(yùn)用于采購環(huán)節(jié)和外部環(huán)境中;激勵(lì)型、系統(tǒng)變革型和信息與規(guī)勸型工具則主要運(yùn)用于外部環(huán)境中(表7)。

表7 X-Z交叉分析頻數(shù)分布表

從Y-Z交叉維度來看,政府部門較多參與招標(biāo)環(huán)節(jié)和外部環(huán)境,醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要參與前期準(zhǔn)備環(huán)節(jié)和采購環(huán)節(jié),醫(yī)藥企業(yè)較多參與招標(biāo)環(huán)節(jié)和供應(yīng)環(huán)節(jié),患者主要參與使用環(huán)節(jié),零售藥店主要參與前期準(zhǔn)備環(huán)節(jié),專家組主要參與招標(biāo)環(huán)節(jié),涉及到多主體的主要是外部環(huán)境(表8)。

表8 Y-Z交叉分析頻數(shù)分布表

4 討論

4.1 政策工具存在一定程度的結(jié)構(gòu)性失衡

研究結(jié)果表明,寧夏藥品集中采購政策更偏向于選擇命令與規(guī)制型和能力建設(shè)型政策工具,而激勵(lì)型、系統(tǒng)變革型和信息與規(guī)勸型的工具使用較少。在藥品集中采購政策實(shí)施前期,較多使用命令與規(guī)制型工具能夠保證政策的順利實(shí)施和效果,但規(guī)制過度可能會(huì)挫傷互動(dòng)主體的積極性和地方探索的主動(dòng)性[9],并導(dǎo)致管理體制僵化、運(yùn)作效率低下[10]。能力建設(shè)型工具可以幫助政策制定者和實(shí)施者了解政策實(shí)施所需要的能力和資源,并提供幫助和支持。激勵(lì)型工具有利于調(diào)動(dòng)互動(dòng)主體的積極性,該類工具使用不足會(huì)使互動(dòng)主體動(dòng)力不足,造成政策工具拉力較弱[11],該工具的使用需要完善的人員配備體系,但我國藥品管理機(jī)構(gòu)普遍存在人員配備不足、專業(yè)能力不強(qiáng)的結(jié)構(gòu)性缺陷[12]。系統(tǒng)變革型工具的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性較高,在當(dāng)前我國藥品集中采購政策執(zhí)行環(huán)境、社會(huì)影響等不確定的背景下較少使用。并且由于政策實(shí)施前期缺乏對公眾行為和態(tài)度的深入了解,信息與規(guī)勸型工具也使用較少。

通過對相關(guān)典型政策文本進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)在2015年發(fā)布的文件中,命令與規(guī)制型工具占比很高,但在之后的政策文本中該工具的占比有所減少,能力建設(shè)型工具的占比在增大,且在典型政策文件中激勵(lì)型、系統(tǒng)變革型和信息與規(guī)勸型工具均較少使用。

4.2 政策工具內(nèi)部使用結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化

在命令與規(guī)制型工具中,策略性措施和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)使用較多,法律法規(guī)和考核評估使用較少。策略性措施的頻繁使用說明現(xiàn)階段寧夏藥品集中采購政策更多的立足于中觀和微觀層面,針對政策目標(biāo)提出了具體的策略以指導(dǎo)政策落實(shí)。技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)大多用于前期準(zhǔn)備環(huán)節(jié)和招標(biāo)環(huán)節(jié),表明寧夏藥品集中采購政策對于采購計(jì)劃、招標(biāo)規(guī)則等有詳細(xì)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn),有利于政策的落實(shí)和推進(jìn)。法律法規(guī)和考核評估使用較少,并且在藥店、專家等互動(dòng)主體以及藥品生產(chǎn)等環(huán)節(jié)處于缺失狀態(tài),表明當(dāng)前的藥品集中采購政策在規(guī)范互動(dòng)主體行為和細(xì)化政策條文提高可操作性方面還有待提升。

在能力建設(shè)型工具中,資源配置和信息支持使用較多,為藥品集中采購政策在寧夏的開展提供了較好的軟硬件設(shè)施。但人員培養(yǎng)和市場塑造使用較少。藥品集中采購政策的落實(shí)需要多領(lǐng)域?qū)I(yè)人員參與,但目前人力資源配備不足且專業(yè)能力有待提升,因此,政策制定者應(yīng)重視人員培養(yǎng)。在2015年發(fā)布的政策文件中沒有涉及市場塑造子工具,但在2019年及之后發(fā)布的文件中,市場塑造子工具使用的頻率有所上升,盡管其總體使用頻率僅占0.33%,表明當(dāng)前寧夏的藥品集中采購政策過度依賴政府部門,但在之后市場可能會(huì)發(fā)揮越來越大的作用。

在信息與規(guī)勸型工具中,政策宣傳和鼓勵(lì)號(hào)召使用較多,試點(diǎn)示范使用頻率遠(yuǎn)低于其他兩類子工具。鼓勵(lì)號(hào)召的充分使用有利于激發(fā)各方互動(dòng)的積極性,凝聚多方力量整合推進(jìn)藥品集中采購工作的順利進(jìn)展;政策宣傳的充分使用能夠使大眾逐漸了解并接受藥品集中采購政策,營造良好社會(huì)輿論氛圍;試點(diǎn)示范子工具較少使用反映出寧夏對試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)不足的問題。

4.3 互動(dòng)主體的參與程度存在差距

寧夏藥品集中采購政策涉及政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)較多,多主體合作趨勢較為明顯,但患者、專家和零售藥店等明顯互動(dòng)不足。當(dāng)前寧夏藥品集中采購政策涉及政府部門過多,且內(nèi)部存在權(quán)責(zé)交叉的現(xiàn)象,可能導(dǎo)致尋租腐敗。部分政策文件中對部門職責(zé)缺乏明晰劃分,如《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于開展國家組織藥品集中采購和使用工作的通知》中只標(biāo)明每項(xiàng)任務(wù)的責(zé)任部門,缺少對各部門職責(zé)的細(xì)化描述。此外,寧夏醫(yī)保局和公共資源交易管理局作為藥品集中采購的核心部門,在平臺(tái)建設(shè)和政策制定等方面的權(quán)責(zé)邊界不清,如《寧夏醫(yī)藥“招采合一”平臺(tái)整合共享升級建設(shè)實(shí)施方案》中將子系統(tǒng)建設(shè)的任務(wù)在各部門間進(jìn)行劃分,導(dǎo)致權(quán)責(zé)分散;公共資源交易管理局能夠制定平臺(tái)工作制度、業(yè)務(wù)流程等文件,其制定的《關(guān)于開展寧夏回族自治區(qū)藥品陽光掛網(wǎng)采購的通知》,可能存在與醫(yī)保局的權(quán)責(zé)交叉。政府部門在招標(biāo)環(huán)節(jié)的參與程度較高,《寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的實(shí)施意見》中提出的“可優(yōu)先采購使用區(qū)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)的藥品品種”可能存在濫用行政權(quán)力排除、限制競爭的風(fēng)險(xiǎn)。

對患者的關(guān)注度不足可能會(huì)造成政策制定與患者實(shí)際需求偏離、患者對政策的信任程度和滿意度降低等問題,最終影響政策的落實(shí)與推廣[10];目前,專家只參與到談判議價(jià)環(huán)節(jié),提示寧夏可能尚未探索獨(dú)立開展藥品集中采購;此外,藥品集中采購政策及其溢出效應(yīng)會(huì)使零售藥店相關(guān)品種失去價(jià)格優(yōu)勢,進(jìn)銷價(jià)格倒掛比例增大,對其藥品銷售帶來持續(xù)性沖擊[13],但目前的政策缺少對零售藥店相關(guān)權(quán)益的關(guān)注,其生存問題可能影響社會(huì)公眾用藥的可及性。

4.4 政策落點(diǎn)的勻?qū)嵭孕枰訌?qiáng)

研究結(jié)果表明寧夏藥品集中采購政策側(cè)重于營造良好的政策環(huán)境,但在生產(chǎn)環(huán)節(jié)、使用環(huán)節(jié)和結(jié)算環(huán)節(jié)還需要加強(qiáng)。

首先,藥品的質(zhì)量和供應(yīng)保障有待加強(qiáng)。X-Z交叉分析表明生產(chǎn)環(huán)節(jié)沒有涉及到法律法規(guī)和考核評估子工具,與監(jiān)督管理交叉使用較少,供應(yīng)環(huán)節(jié)使用上述三種子工具頻次很少,可能無法有效保障集采中選藥品的質(zhì)量和可及性?！蛾P(guān)于進(jìn)一步做好集中帶量采購中選藥品質(zhì)量監(jiān)管工作的通知》提出要加強(qiáng)生產(chǎn)環(huán)節(jié)、流通使用環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查,但目前的政策中缺乏具體的懲罰機(jī)制。

其次,行政力量干預(yù)臨床用藥,可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生積極性降低。交叉維度分析顯示政府部門較多參與到藥品使用環(huán)節(jié),且該環(huán)節(jié)最多使用命令與規(guī)制型工具,表明政府部門的行政力量對藥品使用存在較大干預(yù)?！蹲灾螀^(qū)人民政府辦公廳關(guān)于開展國家組織藥品集中采購和使用工作的通知》等文件規(guī)定將集采藥品的使用情況納入醫(yī)務(wù)人員績效考核,這在一定程度上限制了醫(yī)生的用藥自主性。而激勵(lì)類特別是賦權(quán)子工具在使用環(huán)節(jié)的運(yùn)用較少,可能無法有效保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生臨床用藥的自主性。

最后,可能無法保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)回款。交叉維度分析顯示結(jié)算環(huán)節(jié)所采用的監(jiān)督管理、法律法規(guī)和考核評估等子工具較少,因此可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款不及時(shí)、長期拖欠藥款的問題。當(dāng)前的政策對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按期回款行為的約束包括通報(bào)批評、納入績效考核等,但缺乏相關(guān)的懲罰機(jī)制,如暫緩撥付醫(yī)保費(fèi)用等。既往研究顯示,多地醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款時(shí)間與政策規(guī)定大相徑庭,實(shí)際回款時(shí)間為3～7個(gè)月不等。[14]而強(qiáng)制性政策工具使用不足可能也是導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款實(shí)際落實(shí)與政策規(guī)定不相符的原因之一。

5 政策建議

5.1 提升政策工具的互補(bǔ)性與協(xié)調(diào)性,優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)

5.1.1 適當(dāng)減少命令與規(guī)制型工具的使用力度,增加對激勵(lì)型、系統(tǒng)變革型和信息與規(guī)勸型工具的使用

首先,在政策制定的過程中,要將命令與規(guī)制型工具與激勵(lì)型工具有機(jī)結(jié)合,約束并激勵(lì)互動(dòng)主體。如對本土企業(yè)進(jìn)入國家集采的品種予以一定額度的獎(jiǎng)勵(lì),可參考河北省和杭州市的相關(guān)做法。其次,隨著“三穩(wěn)定”原則和相關(guān)規(guī)則的明確,集采步入常態(tài)化,政策環(huán)境趨于完善[15],在后續(xù)的政策制定中要提高對系統(tǒng)變革型和信息與規(guī)勸型工具的使用。當(dāng)前政策中所使用的系統(tǒng)變革型工具主要是醫(yī)保支付方式改革和薪酬制度改革,今后還應(yīng)擴(kuò)展與其他制度,如基藥制度的銜接,集采目錄和基本藥物目錄遴選時(shí)可互為參考。在強(qiáng)制性工具的作用日益萎縮的情況下,要充分發(fā)揮信息傳遞類工具的作用,貫徹公民本位的思想,提高公民對政策的知曉率及參與積極性,從而推動(dòng)政策發(fā)展。[16]

5.1.2 優(yōu)化政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)

在命令與規(guī)制型工具中增加對法律法規(guī)和考核評估子工具的使用,對互動(dòng)主體的行為邊界進(jìn)行明確規(guī)定,并重視細(xì)化政策條文,增強(qiáng)可操作性。在法律法規(guī)子工具的使用中,要重視與其他部門頒布的相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行聯(lián)動(dòng),如《國家發(fā)展改革委等部門關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)投標(biāo)法規(guī)制度進(jìn)一步規(guī)范招標(biāo)投標(biāo)主體行為的若干意見》等,在集采的招標(biāo)文件中可以考慮納入相關(guān)條文。在能力建設(shè)型工具中增加對市場塑造和人員培養(yǎng)子工具的使用,政策制定需要回歸采購行為的本質(zhì),要堅(jiān)持政府主導(dǎo)并充分發(fā)揮市場機(jī)制作用,避免“一刀切”式唯低價(jià)是取的采購模式。[17]目前的政策對市場塑造子工具的闡述較為宏觀,《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的實(shí)施意見》提出“統(tǒng)一基本操作規(guī)則、工作流程和藥品掛網(wǎng)、撤網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn),…加快形成全國統(tǒng)一開放的藥品集中采購市場”,政策制定應(yīng)細(xì)化上述標(biāo)準(zhǔn),并說明所需采取的具體措施等。加強(qiáng)對藥品集中采購相關(guān)專業(yè)人員配備和專業(yè)技能培訓(xùn),如在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)院采購領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)藥品采購工作等,由于集采平臺(tái)系統(tǒng)的更換,在政策制定時(shí)也需要凸顯對各相關(guān)方關(guān)于系統(tǒng)操作等培訓(xùn)的重要性,進(jìn)而發(fā)揮專業(yè)人員在激勵(lì)類工具制定使用和自主開展藥品集中采購工作中的作用;在信息與規(guī)勸型政策工具中,進(jìn)一步發(fā)揮試點(diǎn)示范子工具的作用,將方案規(guī)劃、制度保障、執(zhí)行落實(shí)和策略選擇相互銜接。[18]目前的政策中提到的試點(diǎn)示范包括對未通過藥品質(zhì)量和療效一致性評價(jià)藥品的集采、網(wǎng)上資金結(jié)算以及在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店試點(diǎn)推動(dòng)醫(yī)藥集中采購全覆蓋等,未來應(yīng)考慮試點(diǎn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算藥款等模式。

5.2 兼顧各方利益,構(gòu)建協(xié)調(diào)的利益格局

由于藥品集中采購涉及的互動(dòng)主體較多,政策制定要統(tǒng)籌兼顧各方利益,力求各方主體形成政策合力最大化。首先,適當(dāng)減少政府部門在招標(biāo)環(huán)節(jié)的參與程度,在政策制定中明確各部門的權(quán)責(zé)界限,特別要?jiǎng)澢遽t(yī)保局和公共資源交易管理局在藥品集采方面的權(quán)責(zé)界限,并建立相應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制,如依據(jù)《制止濫用行政權(quán)力排除、限制競爭行為規(guī)定》等做好自查自糾,避免政府尋租腐敗。其次,相關(guān)研究表明目前患者對藥品集中采購政策的認(rèn)知度不高,且對集采中選藥品表現(xiàn)出不認(rèn)同[19-20],因此在政策制定時(shí)應(yīng)該要關(guān)注患者對政策的滿意度及多樣化需求,并根據(jù)患者的反饋及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。具體可擴(kuò)大集采品種范圍、采用問卷調(diào)查及復(fù)診等方式獲得患者實(shí)際需求信息。再次,要探索自主采購,由于寧夏市場規(guī)模較小,需要與其他省份的合作與溝通、調(diào)研市場需求和供應(yīng)情況、制定采購策略和政策框架、建立供應(yīng)商網(wǎng)絡(luò)、整合資源以及建立監(jiān)督和評估機(jī)制等,并發(fā)揮第三方專家在藥品遴選、采購計(jì)劃制定等方面的作用。最后,零售藥店步入集采常態(tài)化是大勢所趨,政策制定應(yīng)當(dāng)考慮零售藥店在集采背景下服務(wù)模式和服務(wù)內(nèi)容的轉(zhuǎn)變,需要對“雙通道”、處方外流等輔助性政策進(jìn)行優(yōu)化和完善。

5.3 提高政策落點(diǎn)均衡性,立足于解決實(shí)際問題

目前,各政策落點(diǎn)已建立起了較為穩(wěn)定的連接,但均衡性不強(qiáng),需要加強(qiáng)對生產(chǎn)環(huán)節(jié)、使用環(huán)節(jié)和結(jié)算環(huán)節(jié)的關(guān)注度。

首先,要加強(qiáng)藥品質(zhì)量和供應(yīng)保障,在生產(chǎn)和供應(yīng)環(huán)節(jié)增加監(jiān)督管理、法律法規(guī)和考核評估子工具的使用,在目前的藥品集中采購政策下藥品能否中標(biāo)基本取決于“單位可比價(jià)”的高低,較少涉及到藥品本身的質(zhì)量[21],因此需要增加關(guān)于藥品質(zhì)量的個(gè)性化指標(biāo)。某個(gè)品種同一地區(qū)通常只有一家供應(yīng)企業(yè),存在斷供的風(fēng)險(xiǎn),并且實(shí)際配送量和采購量之間的較大差距也會(huì)阻礙中選藥品供應(yīng)保障。[21]因此在政策設(shè)計(jì)上需要實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)方、配送方、使用方的緊密銜接,構(gòu)建良好的藥品供應(yīng)鏈。

其次,增加激勵(lì)類工具的使用,增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生臨床用藥的自主性。如允許集采藥品處方量在各個(gè)醫(yī)生之間及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間靈活交易,實(shí)施中選藥品臨床綜合評價(jià),鼓勵(lì)和指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合基礎(chǔ)積累、技術(shù)特長和自身需求制定臨床用藥指南[22],建立和完善藥品信息共享機(jī)制,增強(qiáng)醫(yī)生臨床用藥的自主性。同時(shí),要采取激勵(lì)措施,落實(shí)“兩個(gè)允許”政策精神,推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度改革,提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生使用中選藥品的內(nèi)生動(dòng)力。

最后,要采取措施保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)回款。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套措施不到位,回款可能會(huì)使其現(xiàn)金流減少,甚至影響正常運(yùn)行[23],但不及時(shí)回款會(huì)造成企業(yè)資金周轉(zhuǎn)成本增加,減少了企業(yè)的預(yù)期收益[24]。因此,在政策制定時(shí)要繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行回款期限,指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索實(shí)施“分期付款”等配套措施,并明確利息核算方法[25],探索由醫(yī)保部門建立醫(yī)院資金救助制度,在醫(yī)院無法按時(shí)回款時(shí)給予資金支持[26],此外還需完善懲罰機(jī)制,對不按期回款的醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫緩撥款。鑒于當(dāng)前實(shí)行的醫(yī)?；痤A(yù)付制度對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)回款的保障能力有限,建議在全區(qū)范圍內(nèi)試點(diǎn)并推廣醫(yī)?；鹬苯优c藥品生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)結(jié)算藥款的模式,借鑒福建省和安徽省阜陽市等地的經(jīng)驗(yàn),盡快出臺(tái)藥品貨款統(tǒng)一結(jié)算支付管理辦法等規(guī)定。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。