孟慶楠 胡曉靜 夏斯曼 崔正軍

[摘要]目的：探討術(shù)前康復鍛煉對膝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮松解術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復的影響。方法：選取2018年1月-2019年12月于筆者科室診治的73例下肢燒傷后采取保守治療導致膝關(guān)節(jié)腘窩處瘢痕攣縮患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組37例（41膝）和對照組36例（41膝）。觀察組術(shù)前進行為期2周的康復鍛煉，對照組術(shù)前不進行康復鍛煉。術(shù)后兩組康復鍛煉相同。分別于入院當天、術(shù)后1個月和術(shù)后2個月返院填寫改良Barthel指數(shù)評定量表、測量膝關(guān)節(jié)主動活動度（Range of motion，ROM）、手法評定肌力，最后比較3個時間點的數(shù)據(jù)。結(jié)果：兩組患者膝關(guān)節(jié)主動ROM、下肢肌力、改良Barthel指數(shù)評分結(jié)果的比較，在入院時及術(shù)后1個月，對照組與觀察組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在術(shù)后2個月時，觀察組各指標均優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：術(shù)前康復鍛煉有助于膝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮松解術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能的恢復。

[關(guān)鍵詞]術(shù)前；康復鍛煉；瘢痕攣縮；膝關(guān)節(jié)；活動度；功能恢復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）09-0014-04

Effect of Preoperative Rehabilitation Exercise on Early Functional Recovery of Knee Joint after Scar Contracture Release

MENG Qingnan1，HU Xiaojing2，XIA Siman1，CUI Zhengjun1

（1.Department of Burn and Repair Reconstructive Surgery; 2.Department of Surgical Medicine，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of preoperative rehabilitation exercise on the functional recovery of knee joint after scar contracture release. Methods? From January 2018 to December 2019，73 patients with popliteal scar contracture of knee joint caused by conservative treatment after lower limb burn in our department were selected and divided into the observation group （37 cases，41 knees） and the control group （36 cases，41 knees） according to the random number table method.The observation group received rehabilitation exercise for 2 weeks before surgery，and the control group did not receive rehabilitation exercise before surgery.Postoperative rehabilitation exercises were the same in both groups.On the day of admission，1 month after operation and 2 months after operation，they returned to the hospital to fill in the modified Barthel index rating scale，measure the active range of motion （ROM） of knee joint，and assess the muscle strength by manipulation，compare the data at the three time points at last. Results? There was no significant difference in knee joint active ROM，lower limb muscle strength，and modified Barthel index scores between the two groups at admission and 1 month after surgery （P＞0.05）.However，at 2 months after surgery，all indexes in the observation group were better than those in the control group，and the differences between the two groups were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion? Preoperative rehabilitation exercise is helpful to the early recovery of joint function after scar contracture release of knee joint.

Key words： preoperative; rehabilitation exercise; scar contracture; knee joint; range of motion; functional recovery

下肢燒傷在臨床上較為常見，部分Ⅱ度及Ⅲ度燒傷創(chuàng)面若不進行手術(shù)治療，往往愈合時間較長，后期易出現(xiàn)瘢痕攣縮畸形，尤其以膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)部位常見，不僅嚴重影響外觀，還易導致關(guān)節(jié)伸屈功能障礙，因此在保守治療無效的情況下宜早期進行手術(shù)，防止骨與肌腱等發(fā)生不可逆性損害，以致影響后期關(guān)節(jié)功能的恢復[1]。雖然手術(shù)治療是解決膝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮的有效手段，但傳統(tǒng)的康復鍛煉都在手術(shù)后進行，有部分患者未能有效鍛煉而導致膝關(guān)節(jié)功能恢復欠佳[2]。當前已有相關(guān)文獻表明[3-5]，術(shù)前鍛煉在一定程度上能改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)功能，增加患者術(shù)后康復配合程度。受此啟發(fā)，本研究團隊將術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能鍛煉引入到需手術(shù)矯正瘢痕攣縮的患者治療中，并對其術(shù)后康復效果進行了分析，具體如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2019年12月于筆者科室診治的73例下肢燒傷后采取保守治療導致膝關(guān)節(jié)腘窩處瘢痕攣縮患者，依據(jù)患者入院時間進行編號，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組37例（共41個膝關(guān)節(jié)）和對照組36例（共41個膝關(guān)節(jié)）。所有患者在研究期間均未出現(xiàn)中途退出情況，并順利完成研究。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準：①下肢燒傷后采取保守治療導致膝關(guān)節(jié)腘窩處瘢痕攣縮，膝關(guān)節(jié)無法主動伸直者；②膝關(guān)節(jié)處創(chuàng)面已愈合者；③患者自愿參與本研究；④無精神心理障礙，能正常溝通者。

1.3 排除標準：①合并膝關(guān)節(jié)置換、骨性關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎及雙下肢功能障礙者；②無法配合康復訓練者。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前：觀察組患者在門診康復治療師或護士指導下進行為期2周、每周2～3次的術(shù)前膝關(guān)節(jié)康復鍛煉，對照組不進行術(shù)前膝關(guān)節(jié)康復鍛煉，膝關(guān)節(jié)康復鍛煉方法具體如下。①仰臥位膝關(guān)節(jié)訓練：髖關(guān)節(jié)屈曲，做膝關(guān)節(jié)屈伸訓練，當患者每次屈伸感到關(guān)節(jié)處較疼痛時，維持5～10 s；在小腿末端由患者家屬施加阻力或在小腿末端綁沙袋，阻力方向與運動方向相反，以鍛煉肌力。每日4次，每次不少于20 min。②坐位膝關(guān)節(jié)肌力訓練：小腿懸垂于床邊，在小腿末端由患者家屬施加阻力或在小腿末端綁沙袋，做膝關(guān)節(jié)屈伸訓練，阻力大小為患者需要較大努力才能完成動作。每日4次，依據(jù)患者體力，每次5～10 min。③站立位膝關(guān)節(jié)活動角度訓練：患者由直立改下蹲，感到疼痛時，維持此姿勢5～10 s，后期逐漸延長時間，增加下蹲屈曲角度，每日不少于20次。

1.4.2 手術(shù)方法：對兩組患者膝關(guān)節(jié)腘窩部位瘢痕進行切開松解，并給予植皮或皮瓣修復。植皮采取中厚或全厚斷層皮片覆蓋，需要皮瓣修復者采用帶蒂軸型皮瓣或游離皮瓣覆蓋，植皮患者術(shù)后采用膝關(guān)節(jié)伸直位，皮瓣移植患者術(shù)后采用微屈位，避免皮瓣早期張力過大，術(shù)后12～14 d拆線。

1.4.3 術(shù)后：手術(shù)后2周開始教導患者進行膝關(guān)節(jié)主被動鍛煉，鍛煉方法同術(shù)前觀察組，鍛煉程度由淺及深，出院后患者在家自行鍛煉，中間給予電話指導，術(shù)后1～2個月到門診復查。

1.5 觀察指標

1.5.1 膝關(guān)節(jié)主動ROM：分別于患者入院當天、術(shù)后1個月及2個月時，使用量角器測量膝關(guān)節(jié)（一般采取俯臥位，充分暴露膝關(guān)節(jié)）主動活動時最大屈曲位至最大伸展位之間的角度。該數(shù)據(jù)由同一名康復技師在不知患者分組的狀態(tài)下進行測量，ROM值范圍是0°～135°，ROM值越大代表關(guān)節(jié)活動度越好。ROM測量方法示意圖見圖1。

1.5.2 雙下肢肌力：分別于患者入院當天、術(shù)后1個月及2個月時，測量膝關(guān)節(jié)伸屈運動時相關(guān)肌肉的最大收縮力，主要測量股四頭肌（伸膝）及腘繩?。ㄇィ┘×Γ詈笕烧咂骄?。該數(shù)據(jù)由同一名康復技師在不知患者分組的狀態(tài)下進行測量，肌力的記錄采用0～5級的六級分級法，具體如下。0級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮；1級：僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作；2級：肢體在床面上能水平移動，但不能抵抗自身重力肌，即不能抬離床面；3級：肢體能夠抬離床面但不能對抗阻力；4級：能做抗阻力動作，但不完全；5級：肌力正常。級別越高表示患者肌力越大。伸膝屈膝肌力檢查示意圖見圖2。

1.5.3 患者日常生活活動能力評價：分別于患者入院當天、術(shù)后1個月及2個月時，采用改良Barthel指數(shù)評定量表評價患者日常生活活動能力。該量表內(nèi)容包括進食、床與輪椅轉(zhuǎn)移、個人衛(wèi)生、如廁、洗澡、步行、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制10項內(nèi)容，評分分值有2～4個等級（0分，5分；0分，5分，10分；0分，5分，10分，15分），總分為100分。得分0～20分為完全殘疾，日常生活完全依賴他人；得分21～40分為重度功能障礙，日常生活明顯需要依賴他人；得分41～60分為中度功能障礙，日常生活需要一定的幫助；得分61～99分為輕度功能障礙，但日常生活基本可以自理；100分為日常生活活動能力良好者，不需要依賴他人。改良Barthel指數(shù)使用簡便，可信度較高，在臨床上應用頗為廣泛[7]。一般要求患者當面完成量表中的具體條目，再由不知分組情況的同一評估人員進行量表評分。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，檢驗水準α=0.05。計量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗；兩組間等級資料比較采用兩組獨立樣本秩和檢驗（Mann-Whitney）。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)主動ROM比較：入院時及術(shù)后1個月，兩組患者膝關(guān)節(jié)主動ROM比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后2個月時，觀察組患者膝關(guān)節(jié)主動ROM高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者雙下肢肌力分級比較：入院時及術(shù)后1個月，兩組患者雙下肢肌力分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后2個月時，觀察組患者雙下肢肌力分級優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者改良Barthel指數(shù)評定量表評分比較：入院時及術(shù)后1個月，兩組患者改良Barthel指數(shù)評定量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后2個月時，觀察組患者改良Barthel指數(shù)評定量表評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

3? 討論

下肢發(fā)生深度燒傷后，若進行保守換藥治療，換藥時間較長，尤其腘窩處燒傷需要膝關(guān)節(jié)長期保持伸直位，時間超過1個月就會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直等癥狀[8]，這主要與下肢肌肉萎縮有關(guān)，創(chuàng)面愈合后大多會出現(xiàn)瘢痕增生，尤其在膝關(guān)節(jié)部位，增生變厚的瘢痕會影響膝關(guān)節(jié)的伸展或屈曲功能，關(guān)節(jié)長時間不能達到正常的活動范圍，易發(fā)生肌腱及關(guān)節(jié)囊的粘連，膝關(guān)節(jié)長時間保持屈曲攣縮，腘窩部的血管、神經(jīng)、肌腱均短縮，可對患者日常活動產(chǎn)生較大影響，也會對將來的修復帶來不小的挑戰(zhàn)[9]。

傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮治療以手術(shù)為主，術(shù)后輔以康復鍛煉，但是術(shù)后康復鍛煉的大部分工作需要患者離院后完成，術(shù)后切口的疼痛加上關(guān)節(jié)部分粘連后拉伸的疼痛，讓很多患者無法將康復鍛煉堅持進行下去，進而影響了康復效果[10]。因此如何讓患者盡快適應功能康復鍛煉并按時完成鍛煉就顯得尤為重要。隨著加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念日漸深入臨床，有研究顯示部分外科醫(yī)生開始將功能鍛煉提前到術(shù)前，從而讓患者在術(shù)后用更短的時間達到康復目標[11-12]。對于燒傷患者，也有文獻報道患者在傷后早期臥位踏車訓練在下肢燒傷后瘢痕康復中有利于改善關(guān)節(jié)功能[13]。國外報道在術(shù)前的康復鍛煉中加入音樂，可舒緩患者情緒，增加鍛煉時間及強度[14]。

在本研究中，分別采集入院時、術(shù)后1個月及2個月膝關(guān)節(jié)主動ROM、雙下肢肌力、改良Barthel指數(shù)評定量表評分三組數(shù)據(jù)，在三個時間點進行對照組與觀察組的比較。兩組患者一般臨床資料，包括所采取的治療方式組間比較差異無統(tǒng)計學意義。在術(shù)后1個月兩組患者膝關(guān)節(jié)主動ROM、下肢肌力及改良Barthel指數(shù)評分比較中，兩組差異也無統(tǒng)計學意義，這說明，在膝關(guān)節(jié)初期康復階段，由于其治療前長期無法做到正常的屈伸位，導致膝關(guān)節(jié)僵硬，尤其腘窩處股中間肌的攣縮，加上術(shù)后膝關(guān)節(jié)拉伸時切口的疼痛，多數(shù)患者不能達到有效的鍛煉強度[10]。觀察組患者雖在術(shù)前進行過鍛煉，但由于術(shù)后鍛煉時間較短，兩組患者的膝關(guān)節(jié)主動ROM雖然均有改善，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，主動ROM又限制了肌力的鍛煉，導致下肢肌力組間比較差異亦無統(tǒng)計學意義。

術(shù)后2個月，觀察組在膝關(guān)節(jié)主動ROM、雙下肢肌力、改良Barthel指數(shù)評定量表評分三個方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組患者在術(shù)前進行過功能鍛煉，通過大量重復的練習，一定程度上形成了肌肉記憶，另一方面也讓患者了解到功能鍛煉過程中的細節(jié)，提高了其對疼痛的忍耐力以及對膝關(guān)節(jié)鍛煉角度逐漸增加的把握，正是由于這種建立在了解康復進程基礎(chǔ)上的信心，促使患者在術(shù)后1～2個月的早期階段康復中可以按時、按量地完成鍛煉動作，以達到更好的膝關(guān)節(jié)功能恢復水平，這也是本研究中觀察組各項指標在術(shù)后2個月優(yōu)于對照組的原因。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮松解術(shù)后，功能鍛煉開始越早越好，術(shù)前有計劃有目的開展功能訓練，可以有效提高術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復的效果，值得在臨床上推廣應用。

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[收稿日期]2023-01-28

本文引用格式：孟慶楠，胡曉靜，夏斯曼，等.術(shù)前康復鍛煉對膝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮松解術(shù)后早期功能恢復的影響[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（9）：14-17.