孟娟 彭劍波 劉傳玲

[摘要]目的：探討六味地黃湯加減聯(lián)合超皮秒激光治療穩(wěn)定期黃褐斑臨床效果觀察。方法：將筆者醫(yī)院2021年2月-2022年1月收治的86例穩(wěn)定期肝腎陰虛型黃褐斑患者，按數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組42例和研究組44例。對照組給予口服維生素C、E和Q開關(guān)Nd∶YAG激光治療，觀察組給予六味地黃湯加減聯(lián)合超皮秒激光治療，比較兩組治療3個(gè)月后的治療有效率、黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)評分（Melasma area severity index，MASI）、中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量及安全性。結(jié)果：治療3個(gè)月后，研究組治療有效率86.36%，顯著高于對照組的66.67%（P＜0.05）；治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后，兩組MASI評分均較治療前明顯降低，且研究組MASI評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；治療3個(gè)月后，兩組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低，且研究組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均顯著低于對照組（P＜0.05）；治療3個(gè)月后，兩組黃褐斑生活質(zhì)量評分（MELA-subjective quality of life，MELA-SQOL）、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（Dermatology life quality index，DLQI）均較治療前明顯降低，且研究組MELA-SQOL、DLQI評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：六味地黃湯加減聯(lián)合超皮秒激光治療穩(wěn)定期黃褐斑療效顯著，該聯(lián)合療法能有效改善患者的皮損程度和生活質(zhì)量，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；六味地黃湯；超皮秒激光；黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)評分；中醫(yī)治療

[中圖分類號]R758.4+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）09-0172-04

Clinical Effect of Modified Liuwei Dihuang Decoction Combined with Picosecond Laser in the Treatment of Stable Melasma

MENG Juan，PENG Jianbo，LIU Chuanling

（Department of Cosmetic Dermatology，Sichuan Huamei Zixin Medical Aesthetic Hospital，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract： Objective? The purpose of this study was to investigate the clinical effect of modified Liuwei Dihuang Decoction combined with picosecond laser in the treatment of stable melasma. Methods? According to the random number table method， 86 patients with stable melasma yin deficiency of liver and kidney type were admitted to the hospital from February 2021 to January 2022 were divided into a control group （42 cases） and a study group （44 cases）. Patients in the control group were treated with oral vitamin and Q-switched Nd：YAG laser， while patients in the study group were treated with modified Liuwei Dihuang Decoction combined with picosecond laser. The effective rate of treatment， Melasma Area and Severity Index （MASI） scores， TCM syndrome scores， quality of life， and safety were compared between the two groups after 3 months of treatment. Results? After 3 months of treatment， the effective rate of treatment in the study group （86.36%） was significantly higher as compared with that in the control group （66.67%） （P＜0.05）. After 1 month and 3 months of treatment， MASI scores of the two groups decreased significantly， and MASI scores of the study group were significantly lower as compared with those of the control group （P＜0.05）. After 3 months of treatment， TCM syndrome scores， the MELA-subjective quality of life （MELA-SQOL） scores and Dermatology Life Quality Index （DLQI） scores of the two groups decreased significantly. The above scores of the study group were significantly lower as compared with those of the control group （P＜0.05）. The incidence rates of adverse reactions in the two groups were close. Conclusion? Modified Liuwei Dihuang Decoction combined with picosecond laser is effective in the treatment of stable melasma. The combined treatment can effectively improve skin lesions and quality of life， with high safety.

Key words： melasma; Liuwei Dihuang Decoction; picosecond laser; melasma area and severity index; traditional Chinese medicine

黃褐斑是一種臨床常見的顏面部可見對稱性色素沉著性皮膚病，多發(fā)生于中青年女性，臨床有藥物、化學(xué)剝脫、光電等多種治療方法[1]。但外用藥物會刺激皮膚，化學(xué)剝脫可能導(dǎo)致深膚色患者的炎癥后色素沉著，而光電治療后復(fù)發(fā)率較高，目前仍缺乏治療該病的特效方法[2]。中醫(yī)將該病歸入“肝斑”“黧黑斑”范疇，因肝郁致氣血不暢、瘀血沉積，或肝腎不足、虛火上炎，或憂思過度、飲食不節(jié)所致，在治療時(shí)應(yīng)以疏肝理氣、活血消斑、補(bǔ)益肝腎、滋陰降火、健脾益氣、祛濕消斑為原則，辨證分型施治[3]。六味地黃湯加減的抗氧化抗衰老效用已得到現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，可應(yīng)用于肝腎陰虛型黃褐斑患者的治療[4]。黃褐斑專家診療共識中提出，當(dāng)患者處于黃褐斑活動期時(shí)，皮損面積、皮損顏色不斷擴(kuò)大、加深，激光治療療效較差[5]。因此針對表皮、真皮的光電治療一般不被推薦用于活動期患者，與系統(tǒng)藥物聯(lián)合用于穩(wěn)定期黃褐斑患者的治療。超皮秒激光的去色素效果較一般光電療法更為徹底，治療混合型黃褐斑效果良好[6]。本研究對穩(wěn)定期黃褐斑患者采用超皮秒激光與六味地黃湯加減的聯(lián)合療法，觀察其治療效果，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2021年2月-2022年1月筆者醫(yī)院收治的穩(wěn)定期黃褐斑患者為研究對象。最終入組86例，按數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對照組42例和研究組44例。對照組，男5例，女37例，年齡24～49歲，病程1.3～7.4年；研究組，男6例，女38例，年齡26～49歲，病程1.6～8.2年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理審查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為黃褐斑，且臨床分期為穩(wěn)定期[7]；②患者符合相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，辯證為肝腎陰虛型，主癥為黃斑褐黑，次癥為腰膝酸軟、倦怠無力、舌紅苔少，脈沉細(xì)；③年齡≥20歲；④患者對治療方法知情且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①面部色素沉著為妊娠或其他疾病所致；②瘢痕體質(zhì)者；③有光過敏史；④在近3個(gè)月內(nèi)接受過其他系統(tǒng)用藥、外用藥、化學(xué)剝脫、光電治療等；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥對激光治療不耐受。

1.4 方法

1.4.1 對照組：給予對照組口服維生素C、E和Q開關(guān)Nd∶YAG激光治療，囑患者每次口服200 mg維生素C，3次/天；100 mg維生素E，1次/天；進(jìn)行Q開關(guān)Nd∶YAG激光（Medlite C6，美國悍馬公司），將光斑直徑6～8 mm，能量密度1～2 J/cm2；囑患者取下金屬飾品，在治療過程中保持仰臥位；以患者皮膚出現(xiàn)輕微發(fā)紅為度調(diào)整能量密度，調(diào)整適宜后對患者全面部皮膚行勻速掃射，對色斑處行2～3次加強(qiáng)掃射；完成后給予20～30 min冰敷；每2周進(jìn)行1次激光治療。連續(xù)治療12周。

1.4.2 研究組：給予觀察組六味地黃湯加減聯(lián)合超皮秒激光治療。組方：熟地黃、山藥、茯苓、澤瀉各15 g，山茱萸、牡丹皮各12 g，炒白術(shù)6 g、川芎、當(dāng)歸各10 g，益母草15 g；女性患者可在經(jīng)期前酌量加用桃仁、紅花，若經(jīng)期停藥可在經(jīng)后加用黃精、何首烏各12 g；患者若有氣虛證，可加用黃芪、黨參各15 g，若有濕熱證可加用薏苡仁、梔子各9 g。將以上藥物加水煎取200 ml，每日早、晚溫服。超皮秒激光治療儀器為1 064 nm PicoWay（美國賽諾龍公司），光斑直徑6～8 mm，能量密度0.8～1.3 J/cm2；患者的準(zhǔn)備工作與對照組相同；先以Zoom平光手矩模式掃射1次，再分別縱向、橫向?qū)θ樳M(jìn)行掃射，再分別以縱向、橫向?qū)ι咛庍M(jìn)行掃射；完成后給予患者冷噴，若有皮膚微紅、刺痛等反應(yīng)時(shí)給予冰袋外敷；每4周進(jìn)行1次激光治療。連續(xù)治療12周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效判斷：參照黃褐斑臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[9]，色斑面積消退≥90%且色斑顏色基本消失歸為臨床治愈，60%＜色斑面積消退≤90%且色斑顏色明顯變淡為臨床顯效，30%＜色斑面積消退≤60%且色斑變淡但仍可見皮損邊界為臨床好轉(zhuǎn)，色斑面積消退＜30%且色斑顏色、皮損變化均不明顯為臨床無效。有效率=臨床治愈率+臨床顯效率。

1.5.2 黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)評分（MASI）：根據(jù)色斑累及患者左面頰、右面頰、前額、下頜這4個(gè)區(qū)域面積的百分比計(jì)0～6分，并根據(jù)色斑均勻性、顏色深度計(jì)0～4分，分值最大為48分，對兩組患者治療前、治療3個(gè)月后的黃褐斑嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。MASI得分越高，病癥越嚴(yán)重[10]。

1.5.3 中醫(yī)證候積分：參照“肝腎陰虛證”的癥狀表現(xiàn)及評分標(biāo)準(zhǔn)[11]，對兩組患者治療前、治療3個(gè)月后的五心煩熱、耳鳴耳聾、腰脊酸痛、月經(jīng)不調(diào)、顏面黃斑等中醫(yī)證候情況，按嚴(yán)重程度記0～4分，評分越低，癥狀越輕。

1.5.4 生活質(zhì)量：采用黃褐斑生活質(zhì)量評分量表（MELA-SQOL）[12]和皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）[13]對兩組患者治療前、治療3個(gè)月后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估。其中，MELA-SQOL包括與皮膚狀態(tài)相關(guān)的自我評價(jià)、情緒狀態(tài)、社會交往等10個(gè)維度，各計(jì)0～7分，滿分70分，得分越低，生活質(zhì)量越好；DLQI包括軀體癥狀、心理感受、日常生活、體育鍛煉、社交娛樂、工作等10個(gè)維度，各計(jì)0～3分，滿分30分，得分越低，生活質(zhì)量越好。

1.5.5 安全性：對治療期間兩組患者的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察記錄，包括紅斑、色素沉著、感染、瘢痕等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：治療3個(gè)月后，研究組治療有效率為86.36%，對照組治療有效率為66.67%，研究組有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組MASI評分比較：治療前，兩組MASI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1個(gè)月、3個(gè)月后，兩組MASI評分均較治療前明顯降低，且研究組MASI評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較：治療前，兩組患者五心煩熱、耳鳴耳聾、腰脊酸痛、月經(jīng)不調(diào)、顏面黃斑等中醫(yī)證候積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月后，兩組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低，且研究組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組生活質(zhì)量比較：治療前，兩組患者M(jìn)ELA-SQOL、DLQI評分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月后，兩組MELA-SQOL、DLQI評分均較治療前明顯降低，且研究組MELA-SQOL、DLQI評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表5。

2.5 兩組安全性比較：治療期間，對照組和研究組在接受激光治療后分別出現(xiàn)了6例、2例輕中度紅斑，冷敷處理后，紅斑均消退。兩組患者均未出現(xiàn)色素沉著、感染、瘢痕等不良反應(yīng)。

2.6 研究組典型病例：治療前，患者面部色斑較多，呈深褐色；治療12周后，患者以上癥狀得到顯著改善，且面部膚色白皙。見圖1。

3? 討論

黃褐斑的發(fā)病率在亞洲育齡期女性人群中高達(dá)30%[14]。黃褐斑遺傳易感性多見于深膚色人種，此類患者治療難度更大，病情遷延不愈；日光中的長波紫外線和中波紫外線會激發(fā)黑素合成，損傷基底膜，導(dǎo)致黑素進(jìn)入真皮，同時(shí)可誘發(fā)彈性纖維變性，促黑素生成因子分泌增多，黑素細(xì)胞功能增強(qiáng)，從而促進(jìn)黑素合成，導(dǎo)致黃褐斑發(fā)生[15]。避孕藥、妊娠所導(dǎo)致的性激素水平變化，可致育齡期女性黃褐斑發(fā)生。此外，劣質(zhì)化妝品、皮膚屏障受損、血管因素及炎癥反應(yīng)、女性生殖系統(tǒng)疾病等[16]，也都會導(dǎo)致黃褐斑發(fā)病或病情的加重。

Q開關(guān)激光儀常用于治療表皮、真皮色素沉著，近年一項(xiàng)報(bào)道指出755 nm皮秒激光治療頑固性黃褐斑的療效優(yōu)于Q開關(guān)Nd∶YAG激光[17]。本研究采用1 064 nm超皮秒激光，與755 nm皮秒激光的光機(jī)械作用與光熱作用結(jié)合的機(jī)制一致，但熱弛豫時(shí)間上較后者短，色素顆粒爆破力度更強(qiáng)，色素?fù)羝聘鼜氐?，治療時(shí)間更短，組織細(xì)胞損傷、色素沉著等不良反應(yīng)更少[18]。此外，近年來臨床越來越傾向以聯(lián)合方案治療黃褐斑，本研究在應(yīng)用超皮秒激光治療的同時(shí)，聯(lián)合六味地黃湯治療，并根據(jù)患者具體癥狀加減用藥，結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，研究組治療有效率86.36%，顯著高于對照組的66.67%；治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后，研究組的MASI評分均顯著低于對照組，提示超皮秒激光聯(lián)合六味地黃湯加減在治療穩(wěn)定期黃褐斑患者上療效顯著，能有效改善患者黃褐斑程度。但本研究不足之處為未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，今后將擴(kuò)大樣本量，延長觀察時(shí)間進(jìn)一步研究。

黃褐斑中醫(yī)學(xué)屬“黧黑斑”范疇，《素問》中便已提到女子五七、六七之時(shí)，三臟失和，氣血不暢，可致面焦之癥[19]。明代醫(yī)書《外科正宗》指出，水虧、血弱、火燥、會導(dǎo)致面色枯黃，出現(xiàn)黧黑斑[20]。根據(jù)肝腎脾及氣血等病機(jī)，中醫(yī)將黃褐斑分為四型，其中，六味地黃湯專功腎肝，兼補(bǔ)氣血，可治肝腎陰虛型黃褐斑、老年瘙癢癥、痤瘡等。該藥方首見于《小兒藥證直訣》，創(chuàng)立于北宋醫(yī)師錢乙[21]。其組方中的熟地黃長于補(bǔ)腎滋陰，山茱萸養(yǎng)肝血，山藥補(bǔ)脾益腎，三藥配合，實(shí)現(xiàn)腎肝脾三補(bǔ)；牡丹皮可活血化瘀，茯苓、澤瀉合用可充養(yǎng)泄?jié)?，此三藥瀉虛火、滲濕濁；在原方基礎(chǔ)上加入川芎、當(dāng)歸、益母草等祛瘀活血，炒白術(shù)瀉水利濕健脾；再根據(jù)患者具體癥狀加減用藥，實(shí)現(xiàn)對黃褐斑患者的個(gè)性化辨證施治。結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，研究組的五心煩熱、耳鳴耳聾、腰脊酸痛、月經(jīng)不調(diào)、顏面黃斑等中醫(yī)證候積分均顯著低于對照組，提示六味地黃湯加減聯(lián)合超皮秒激光治療可改善穩(wěn)定期黃褐斑患者癥狀。此外，本研究顯示，治療3個(gè)月后，研究組的MELA-SQOL、DLQI評分均顯著低于對照組，與同樣應(yīng)用中藥湯劑治療黃褐斑的古竹霞等[22]結(jié)果相似。黃褐斑不僅有礙患者的顏面美觀，也會對其心理健康和生活工作、社會交往帶來不良影響。本研究組方之藥材在發(fā)揮活血化瘀利水以補(bǔ)益肝腎的同時(shí)，滋陰降火，使顏面色斑消退，改善患者生活質(zhì)量。

綜上，六味地黃湯加減聯(lián)合超皮秒激光治療穩(wěn)定期黃褐斑療效顯著，該聯(lián)合療法能有效改善患者的皮損程度和生活質(zhì)量，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究局限性為單中心研究，且樣本量有限，另外未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察患者復(fù)發(fā)情況。后續(xù)需擴(kuò)大樣本量通過多中心研究對研究結(jié)果進(jìn)一步論證。

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[收稿日期]2022-10-19

本文引用格式：孟娟，彭劍波，劉傳玲.六味地黃湯加減聯(lián)合超皮秒激光治療穩(wěn)定期黃褐斑療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（9）：172-175.