劉 芳,常 蕓,鄭雪梅,徐忠梅,吳筱嫻,徐 露,莫秋鵑,張 娟

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科,南京 210006)

慢性心力衰竭(CHF)是指由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征,其為大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿及最主要的死亡原因,目前已成為全球矚目的公共衛(wèi)生問題[1]。疾病本身、炎癥反應(yīng)、生理功能衰退、神經(jīng)激素變化等因素可使CHF患者易出現(xiàn)厭食癥狀[2-4]。有研究報道,厭食癥是CHF患者營養(yǎng)不良的主要原因之一[4-5],厭食的發(fā)生不僅會引發(fā)患者食欲減退、攝入量減少和體重降低,嚴重者還可導(dǎo)致衰弱、肌少癥、惡病質(zhì),造成死亡率明顯升高,嚴重威脅患者生命健康。睡眠障礙指睡眠量或質(zhì)的異常,或在睡眠時出現(xiàn)某些臨床癥狀[6]。睡眠障礙在CHF患者中也很常見。有研究發(fā)現(xiàn)[7-8],睡眠障礙與神經(jīng)性厭食共患率高,且可以預(yù)測神經(jīng)性厭食患者進食障礙癥狀的嚴重程度。然而,目前針對CHF患者厭食狀況和睡眠間關(guān)系的研究尚少。本研究旨在探討CHF患者厭食現(xiàn)狀及其與睡眠質(zhì)量的關(guān)系,以期為醫(yī)務(wù)人員對CHF患者實施護理干預(yù)提供理論參考,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年11月至2021年8月采用便利抽樣方法選取本院心內(nèi)科住院的CHF患者為研究對象。納入標準:(1)經(jīng)主治醫(yī)師診斷及醫(yī)療記錄確診為CHF;(2)紐約心臟病協(xié)會心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級;(3)年齡≥18歲;(4)能進行正常的溝通交流;(5)知情同意,自愿參與本研究。排除標準:(1)有精神疾病或存在認知障礙;(2)合并重要器官功能的嚴重損傷或其他嚴重疾病(如惡性腫瘤等)。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

(1)一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計,共兩部分,第1部分為社會人口學資料,包含性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、人均月收入、醫(yī)療付費方式、居住地、工作狀態(tài)等;第2部分內(nèi)容為疾病相關(guān)資料,包含心功能分級、病程、合并疾病數(shù)等。(2)簡化營養(yǎng)食欲評估表(simplified nutritional appetite questionnaire,SNAQ)[9]。該量表是有效篩查厭食癥的簡便量表,共包含4個條目,每個條目分為5個等級,由A到E的字母依次表示。其中,A=1、B=2、C=3、D=4、E=5,總分范圍為4～20分,得分越高說明受試者厭食風險越小,≤14分表明受試者存在厭食癥,且未來6個月內(nèi)有體重下降>5%的風險。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.754。(3)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)[10]。該量表用于評定受試者最近1個月的總體睡眠質(zhì)量,包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙7個維度共21個條目,各維度按0～3分計分,總分范圍為0～21分,分值越高表示睡眠質(zhì)量越差,>7分即表明存在睡眠障礙。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.852。

1.2.2資料收集方法

由研究者本人對患者進行一對一問卷調(diào)查,調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋本次調(diào)查的目的、內(nèi)容及填寫要求,在取得其知情同意后,由患者自己填寫;不方便填寫者,由調(diào)查者逐條詢問并記錄,問卷當場回收。本研究共發(fā)放問卷200份,回收有效問卷181份,有效回收率為90.50%。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 CHF患者厭食和睡眠障礙發(fā)生情況

181例CHF患者年齡33～91歲,平均(67.90±11.89)歲。食欲總得分為(13.86±2.48)分,其中94例(51.93%)患者存在厭食。睡眠質(zhì)量總得分為9(6,12)分,其中110例(60.77%)患者存在睡眠障礙。無厭食患者的睡眠障礙發(fā)生率為42.53%(37/87),厭食患者的睡眠障礙發(fā)生率為77.66%(73/94),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=23.391,P<0.001)。

2.2 CHF患者厭食影響因素的單因素分析

不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、心功能分級患者的厭食情況比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 CHF患者厭食影響因素的單因素分析[n(%)]

2.3 CHF患者睡眠質(zhì)量與厭食的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,CHF患者睡眠質(zhì)量總分及7個維度得分與食欲得分均呈負相關(guān)(P<0.05),見表2。

表2 CHF患者睡眠質(zhì)量及各維度與厭食的相關(guān)性

2.4 CHF患者厭食影響因素的多因素分析

以是否存在厭食為因變量(無厭食賦值為0,厭食賦值為1),將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量及睡眠障礙作為自變量進行二元logistic回歸分析,自變量賦值見表3,變量進入方程的水準為α=0.05,剔除水準為α=0.10。結(jié)果顯示,年齡、婚姻狀況、心功能分級及睡眠障礙是CHF患者厭食的獨立影響因素(P<0.05),見表4。

表3 自變量賦值方式

表4 CHF患者厭食影響因素的二元logistic回歸分析

3 討 論

CHF患者厭食發(fā)生率較高。本研究顯示,CHF患者食欲總得分為(13.86±2.48)分,厭食發(fā)生率為51.93%,與ANDREAE等[2]的調(diào)查結(jié)果(49%)相似,提示CHF患者厭食現(xiàn)象較為普遍,需引起高度重視。相關(guān)研究指出,厭食是營養(yǎng)不良的早期預(yù)測指標和決定因素,盡早、客觀、準確地進行食欲監(jiān)測是進一步認識和預(yù)測CHF患者營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)[2,4]。然而,作者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),當前醫(yī)務(wù)人員多重視對CHF患者進行營養(yǎng)風險篩查,而專門針對患者厭食情況的早期篩查和診斷卻極為少見,使得醫(yī)務(wù)人員對患者在出現(xiàn)營養(yǎng)不良之前的食欲變化情況知之甚少,以至于錯過了最佳干預(yù)時期,增加了患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率。而心力衰竭特異性微型營養(yǎng)評價量表(MNA-HF)是臨床評價CHF患者營養(yǎng)狀態(tài)的常用工具,雖然也包含評估食欲的條目,但其在對厭食癥患者食欲的早期評估方面存在嚴重缺陷。此外,臨床醫(yī)務(wù)人員常常是在營養(yǎng)不良風險篩查中遇到可疑的厭食癥患者時,才會對其行厭食篩查,延誤了最佳治療時間。

對于CHF患者而言,由于受到炎癥細胞因子水平升高、病情控制不理想、藥物治療、神經(jīng)激素變化及正常衰老的影響,其胃腸道淤血、腸蠕動減慢、唾液分泌減少、咀嚼和吞咽功能受損、嗅覺和味覺功能減退,這不僅導(dǎo)致患者胃排空延遲,進食時更快出現(xiàn)飽腹感,還在一定程度上限制了患者對食物類型的選擇,并致使患者對食物氣味及味道的感知減退,進而會嚴重影響患者進食的體驗感,導(dǎo)致其食欲減退,攝食量明顯減少[2,5,11]。厭食癥是CHF患者生存質(zhì)量的一項獨立影響因素,也是增加患者CHF發(fā)病率和死亡率的主要原因[6]。且一旦因厭食癥導(dǎo)致了明顯的體重下降,積極的營養(yǎng)支持可能也無法改善臨床結(jié)局。早期識別厭食癥是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵所在,食欲、攝入量及體重變化是判斷患者是否患有厭食癥及嚴重程度的三大指標,一般而言,食欲減退、攝食量減少是厭食癥的第1個明顯癥狀,其次是體重減輕[12]。鑒于此,醫(yī)護人員在臨床工作中應(yīng)重視采用厭食癥篩查工具對CHF患者的厭食狀態(tài)進行早期識別和篩查,篩查的關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)患者食欲下降的問題,找出有體重下降風險的患者,在其體重下降之前盡早實施干預(yù)措施,以避免患者出現(xiàn)更嚴重的攝食量減少,甚至體重減輕的情況,進而預(yù)防或延緩患者營養(yǎng)狀況的惡化,這對優(yōu)化治療、改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的意義。

高齡、無配偶、心功能差的CHF患者更易發(fā)生厭食。本研究顯示,年齡是CHF患者厭食的影響因素,與ANDREAE等[13]的調(diào)查結(jié)果一致,這可能與隨著年齡的增長,患者感官系統(tǒng)功能衰退、饑餓素分泌水平降低、腸道通透性增高及腸道微生態(tài)改變有關(guān)[12]。此外,本研究發(fā)現(xiàn),無配偶的患者更易發(fā)生厭食,這與其他學者的研究結(jié)果相似[14]。對于慢性病患者而言,配偶在患者日常生活照料和精神慰藉方面具有無可替代的作用。而無配偶的CHF患者很可能由于缺乏照料和基本的情感關(guān)懷,致使其孤獨感和被遺棄感倍增,并容易出現(xiàn)抑郁情緒,從而會導(dǎo)致患者喪失進食的興趣,食欲下降,進食減少。鑒于此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予無配偶的CHF患者更多的關(guān)注,可采用幫助培養(yǎng)興趣愛好、鼓勵家屬給予更多的照顧和陪伴等恰當?shù)姆绞饺ヘS富其日常生活,慰藉和滿足患者的情感需求,以消除患者精神空虛、孤獨消極的心態(tài),從而降低厭食的風險。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)心功能分級是CHF患者厭食的獨立影響因素。這可能是因為心功能越差的患者,病情越復(fù)雜嚴重,致使患者可能會經(jīng)歷更多、更為嚴重的生理和心理癥狀困擾,如胸痛、氣短、水腫、疲乏、憂慮等,癥候群間的協(xié)同效應(yīng)增強,嚴重影響了患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量,進而疾病本身和治療因素增加了厭食發(fā)生的可能性[2-3,15]。本研究結(jié)果提示,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點關(guān)注心功能較差的CHF患者,根據(jù)其身體狀況采取針對性的干預(yù)措施,以減少或延緩厭食的發(fā)生。

睡眠障礙是CHF患者厭食的促進因素。本研究中CHF患者睡眠質(zhì)量總得分為9(6,12)分,睡眠障礙發(fā)生率為60.77%,提示CHF患者普遍存在不同程度的睡眠問題。相關(guān)性分析結(jié)果顯示,CHF患者睡眠質(zhì)量總分及各維度得分與食欲得分呈負相關(guān)(P<0.05),提示睡眠質(zhì)量越差,CHF患者的厭食風險越高。二元logistic回歸分析結(jié)果顯示,存在睡眠障礙的CHF患者的厭食發(fā)生率是無睡眠障礙者的3.485倍,提示睡眠障礙會有效抑制CHF患者的食欲,造成營養(yǎng)攝入的障礙。這與RADCLIFFE等[16]在健康男性中的調(diào)查結(jié)果相似,表明充足、高質(zhì)量的睡眠是維持個體身心健康的必要條件,但CHF患者由于呼吸困難、心悸、咳嗽等癥狀反復(fù)發(fā)作,加上某些抗心力衰竭藥物的不良反應(yīng),致使其普遍存在較為嚴重的睡眠問題,多表現(xiàn)為入睡困難、睡眠剝奪、頻繁蘇醒、醒后難以再次入睡、白天嗜睡等,而較差的睡眠可加速疾病本身及其他合并癥的進展,直接削弱機體免疫力和抵抗能力,使得患者健康狀況惡化,出現(xiàn)胃腸道淤血、胃腸功能紊亂,導(dǎo)致患者胃腸動力下降,順應(yīng)性降低,胃排空延遲,進而造成患者出現(xiàn)食欲不振、少食、甚至拒絕進食的情況[17]。此外,也有學者指出,睡眠障礙會對CHF患者的身心健康產(chǎn)生多方面的負面影響,如白天易疲勞嗜睡、情緒低落、軀體不適等[13,18-19],導(dǎo)致患者攝食量減少,厭食風險增加,嚴重者可進展為營養(yǎng)不良。YAMAMOTO等[20]的研究證實,與存在睡眠障礙者相比,睡眠良好的個體想要吃東西的欲望更為強烈,且每天攝入的食物種類及攝食量亦會明顯增加。鑒于CHF患者合并睡眠障礙的概率較高,因此,醫(yī)務(wù)人員需高度重視睡眠障礙對厭食的影響,在臨床實踐中應(yīng)積極幫助CHF患者找到睡眠障礙的原因,并為其提供針對性的干預(yù),如通過耳穴壓豆聯(lián)合體外反搏[21]、音樂療法[22]等,以改善患者的睡眠質(zhì)量,降低厭食的發(fā)生風險。

綜上所述,CHF患者睡眠障礙和厭食的發(fā)生率均較高,且存在睡眠障礙患者的厭食發(fā)生風險更高。醫(yī)務(wù)人員需重視對CHF患者的厭食狀態(tài)的早期評估和篩查,并特別關(guān)注患者的睡眠質(zhì)量,做好睡眠管理,從而延緩或遏制患者厭食癥的發(fā)生、發(fā)展,改善患者預(yù)后。