女性圍生期強(qiáng)迫癥的研究進(jìn)展

郭婷婷

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江 310006

妊娠和分娩不僅是復(fù)雜的生理事件,更是一個(gè)特定的心理危機(jī)時(shí)期,國(guó)內(nèi)對(duì)圍生期女性心理健康的關(guān)注日益增加,但主要聚焦于分娩體驗(yàn)、產(chǎn)后抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等分娩相關(guān)心理應(yīng)激問題[1],缺乏對(duì)整體圍生期心理變化的關(guān)注。圍生期強(qiáng)迫癥(perinatal obsessive-compulsive disorder)是指在懷孕期間或產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生的強(qiáng)迫癥,是以難以控制的、無意義的、反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要臨床表現(xiàn)的精神疾病[2]。近年來,國(guó)外對(duì)圍生期強(qiáng)迫癥的研究逐漸增多,認(rèn)為圍生期強(qiáng)迫癥為孕產(chǎn)婦帶來的不安、痛苦以及對(duì)子代的影響不容忽視。本研究旨在對(duì)圍生期強(qiáng)迫癥的特征、評(píng)估工具、發(fā)生現(xiàn)狀、對(duì)母嬰的影響、發(fā)生原因及干預(yù)措施進(jìn)行綜述,為國(guó)內(nèi)進(jìn)一步完善圍生期心理健康管理體系提供支持。

1 圍生期強(qiáng)迫癥的特征

圍生期強(qiáng)迫癥包括妊娠期強(qiáng)迫癥和產(chǎn)后強(qiáng)迫癥,妊娠期強(qiáng)迫癥以污染強(qiáng)迫癥為重點(diǎn),表現(xiàn)為孕婦擔(dān)心自身受污染而傷害到胎兒,常伴有檢查、清潔和洗滌等強(qiáng)迫行為,這與一般強(qiáng)迫癥病人癥狀相近[3]。產(chǎn)后強(qiáng)迫癥主要圍繞新生兒[4],包括傷害強(qiáng)迫癥、污染強(qiáng)迫癥、清潔強(qiáng)迫癥和性強(qiáng)迫癥,主要表現(xiàn)為害怕有意或無意傷害到新生兒,如害怕新生兒在睡夢(mèng)中死亡;擔(dān)心刺傷或丟失新生兒;擔(dān)心如果沒有充分消毒新生兒的衣服和奶瓶而引起新生兒生病甚至死亡;不恰當(dāng)?shù)赜|摸新生兒生殖器等。相對(duì)應(yīng)的強(qiáng)迫行為包括反復(fù)檢查孩子是否安全、固定順序擺放物品、反復(fù)洗手、儀式性動(dòng)作等[5]。越來越多的研究結(jié)果表明[6],強(qiáng)迫癥在圍生期很常見,如果不治療,對(duì)母親和孩子都有持續(xù)的不良后果。

2 圍生期強(qiáng)迫癥的評(píng)估工具

2.1 強(qiáng)迫癥狀分類量表-修訂版(Obsessive-Compulsive Inventory-Revised,OCI-R)[7]

OCI-R包括清洗、強(qiáng)迫思維、囤積、排序、檢查和混合型6個(gè)維度,共18個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,0分為完全沒有,4分為極度,總分為0～72分,通常用于評(píng)估個(gè)體近1個(gè)月各維度的強(qiáng)迫癥狀。該量表具有良好的信效度,是臨床使用較廣泛的強(qiáng)迫癥狀自評(píng)量表,但缺乏圍生期女性特異性癥狀相關(guān)問題且無法識(shí)別病人強(qiáng)迫癥出現(xiàn)的時(shí)間。何慶歡等[8]在大學(xué)生及強(qiáng)迫癥病人中對(duì)該量表進(jìn)行跨文化調(diào)試,中文版OCI-R的Cronbach′s α系數(shù)為0.88,可適用于中國(guó)人群強(qiáng)迫癥狀的測(cè)量。

2.2 耶魯-布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,Y-BOCS)

Y-BOCS是評(píng)估病人強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重程度及治療效果的主要衡量工具[9],包括強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為2個(gè)維度,共10個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,0分表示無癥狀,4分表示癥狀非常嚴(yán)重,總分為0～40分,得分越高表示癥狀越嚴(yán)重,其中1～7分、8～15分、16～23分、24～32分和33～40分分別表示存在亞臨床、輕度、中度、重度和極重度癥狀。Y-BOCS用于衡量強(qiáng)迫癥治療效果時(shí),得分下降超過8分,表示病人強(qiáng)迫癥癥狀緩解,但尚未在圍生期強(qiáng)迫癥病人中驗(yàn)證。徐勇等[10]在我國(guó)強(qiáng)迫癥病人中進(jìn)行跨文化調(diào)試,形成中文版Y-BOCS,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.75,具有較好的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。

2.3 圍生期強(qiáng)迫癥量表(the Perinatal Obsessive-Compulsive Scale,POCS)

POCS由加拿大Catherine等編制,由A、B、C 3個(gè)部分組成,是評(píng)估圍生期女性強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為的特異性量表[11]。包括19種強(qiáng)迫思維(A部分)和14種強(qiáng)迫行為(B部分)相關(guān)問題,受試者回答是否存在相應(yīng)癥狀及出現(xiàn)的時(shí)間,其中10個(gè)問題組成嚴(yán)重程度量表,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,0分為完全沒有,4分為非常,總分為0～40分,分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。困擾程度量表(C部分)用于評(píng)估強(qiáng)迫癥狀對(duì)病人生活的干擾程度,共7個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,總分為0～28分,得分越高表示癥狀對(duì)病人造成的困擾越嚴(yán)重。嚴(yán)重程度量表和困擾程度量表的Cronbach′s α系數(shù)均>0.90。Araújo等[12]翻譯并調(diào)試形成葡萄牙版本POCS,具有良好的信度和效度[13]。

2.4 產(chǎn)婦對(duì)嬰兒照護(hù)的強(qiáng)迫癥量表(Obsessive and Compulsive Behaviors Scale of Mothers in Postpartum Period Regarding Baby Care)

該量表是Kevser等[14]于2019年為產(chǎn)后2～8周女性開發(fā)的單維度量表,共9個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,1分為不符合,5分為完全符合,總分為9～45分,得分越高表示產(chǎn)婦嬰兒照護(hù)相關(guān)的強(qiáng)迫癥狀越嚴(yán)重。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.75。

3 圍生期強(qiáng)迫癥的發(fā)生現(xiàn)狀

研究表明女性強(qiáng)迫癥的患病率是男性的1.6倍[15-16],并且圍生期是新發(fā)強(qiáng)迫癥和現(xiàn)有強(qiáng)迫癥加重的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期[17]。關(guān)于圍生期強(qiáng)迫癥的Meta分析表明[18],妊娠期新發(fā)強(qiáng)迫癥的發(fā)病率為2%～40%,產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)稍高,而8%～70%患有強(qiáng)迫癥的女性會(huì)在圍生期癥狀加重。Osnes等[19]對(duì)1 563例女性的縱向調(diào)查支持這一觀點(diǎn),認(rèn)為強(qiáng)迫癥在妊娠期間發(fā)病率為2.5%,產(chǎn)后發(fā)病率為4.2%。一項(xiàng)對(duì)542例女性的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)[20],圍生期強(qiáng)迫癥的發(fā)病率約10%,近80%的強(qiáng)迫癥病人在圍生期癥狀加重。圍生期強(qiáng)迫癥既可以單獨(dú)發(fā)病也可以與其他精神疾病同時(shí)出現(xiàn)?；加袊趶?qiáng)迫癥的女性約27.5%與焦慮癥共病,70.6%與抑郁癥共病,20%與雙相情感障礙共病[9]。由于臨床醫(yī)生和病人普遍缺乏對(duì)分娩與強(qiáng)迫癥之間關(guān)系的認(rèn)識(shí),該疾病可能被低估或誤診為其他精神疾病[21]。

值得注意的是,近年來新型冠狀病毒感染(COVID-19)的流行提高了圍生期強(qiáng)迫癥的發(fā)病率。2020年美國(guó)Mahaffey等[22]對(duì)4 451例孕婦調(diào)查發(fā)現(xiàn),圍生期強(qiáng)迫癥的發(fā)生率是COVID-19暴發(fā)前的2倍多。Thompson等[23]也證實(shí),產(chǎn)后婦女在COVID-19流行期間出現(xiàn)明顯更嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥癥狀。土耳其的一項(xiàng)研究表明,COVID-19流行期間,超過61.6%的孕婦在住院期間出現(xiàn)明顯的強(qiáng)迫癥癥狀[24]。Reagu等[25-26]對(duì)卡塔爾261例產(chǎn)婦的調(diào)查發(fā)現(xiàn),同一人群在COVID-19流行前的強(qiáng)迫癥患病率為0.9%,COVID-19流行期間上升至21.4%。

4 圍生期強(qiáng)迫癥對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒的影響

4.1 對(duì)孕產(chǎn)婦的影響

4.1.1 增加產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率

Giacomo等[27]發(fā)現(xiàn)妊娠期強(qiáng)迫癥病人妊娠期高血壓和先兆子癇的發(fā)病率更高。美國(guó)Nasiri等[28]對(duì)近1400萬例妊娠女性(其中3 365例圍生期強(qiáng)迫癥病人)的回顧性研究發(fā)現(xiàn),圍生期強(qiáng)迫癥女性胎膜早破、妊娠期高血壓、先兆子癇、產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)和器械助產(chǎn)以及產(chǎn)后靜脈血栓栓塞的發(fā)生率明顯增加。

4.1.2 引發(fā)其他精神疾病,降低生活質(zhì)量

研究表明妊娠期強(qiáng)迫癥癥狀是產(chǎn)后焦慮、抑郁和雙相情感障礙加重的重要預(yù)測(cè)因素,并且病人過度清潔、淋浴和洗滌的行為嚴(yán)重影響日常生活[23,28]。Sharma等[29]認(rèn)為產(chǎn)后強(qiáng)迫癥病人夜間重復(fù)檢查新生兒而導(dǎo)致的睡眠中斷可能導(dǎo)致產(chǎn)婦焦慮和抑郁加重,并且產(chǎn)后強(qiáng)迫癥病人認(rèn)知功能靈活度降低、反應(yīng)能力更差[9]。Challacombe等[30]也認(rèn)為與健康同齡人相比,圍生期強(qiáng)迫癥女性自信心較差、社會(huì)功能降低并出現(xiàn)更多的婚姻困擾和職業(yè)發(fā)展問題。

4.2 對(duì)胎兒及新生兒的影響

Giacomo等[27]認(rèn)為妊娠期強(qiáng)迫癥是胎兒生長(zhǎng)受限和早產(chǎn)的預(yù)測(cè)因素。Uguz等[31]支持這一觀點(diǎn),并進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),暴露于妊娠期強(qiáng)迫癥的新生兒臍帶血腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平顯著增高,進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)育中的胎兒大腦神經(jīng)炎癥水平升高[32]。與健康同齡人相比,圍生期強(qiáng)迫癥女性面臨更多母乳喂養(yǎng)問題,如過度頻繁喂養(yǎng)導(dǎo)致新生兒睡眠不足[30]、產(chǎn)后6個(gè)月的母乳喂養(yǎng)率更低[33]等。Macul等[34]對(duì)1 877名兒童的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn),母親患有圍生期強(qiáng)迫癥是兒童強(qiáng)迫癥發(fā)病的預(yù)測(cè)因素。但也有小樣本研究認(rèn)為[35],圍生期強(qiáng)迫癥癥狀和嚴(yán)重程度與新生兒并發(fā)癥之間沒有關(guān)系,反而降低了胎兒流產(chǎn)率。

5 圍生期強(qiáng)迫癥發(fā)生的原因

生物學(xué)理論認(rèn)為各種神經(jīng)遞質(zhì)或激素的功能紊亂導(dǎo)致圍生期強(qiáng)迫癥。在圍生期,女性體內(nèi)的雌、孕激素水平急劇變化,可能影響了5-羥色胺和多巴胺的分泌,導(dǎo)致圍生期強(qiáng)迫癥[36]。但是,部分新生兒的父親沒有經(jīng)歷激素的急劇變化,也出現(xiàn)了強(qiáng)迫癥癥狀的加重,因此生物學(xué)理論并不能完全解釋產(chǎn)后強(qiáng)迫癥的病理機(jī)制[5,37]。

產(chǎn)后強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為理論認(rèn)為[2,5],隨著新生兒的誕生,建立新的依戀關(guān)系和壓力增加使產(chǎn)婦反復(fù)出現(xiàn)故意或意外傷害新生兒的侵入性思想,當(dāng)病人過分重視這些想法的意義,并試圖采用各種辦法擺脫這些侵入性思想帶來的痛苦時(shí),就可能發(fā)展成產(chǎn)后強(qiáng)迫癥。

有研究證實(shí),睡眠不佳、疲勞等功能失調(diào)是產(chǎn)后強(qiáng)迫癥的誘發(fā)因素[38-39]。妊娠期水腫、產(chǎn)程延長(zhǎng)、早產(chǎn)、低出生體重、臀位分娩、新生兒5分鐘Apgar評(píng)分低等圍生期并發(fā)癥在一定程度上預(yù)測(cè)圍生期強(qiáng)迫癥[40-41]。收入降低和疑似COVID-19感染等環(huán)境因素可能與圍生期強(qiáng)迫癥發(fā)作有關(guān)[22]。最近一項(xiàng)研究[42]發(fā)現(xiàn),與正常人群相比,強(qiáng)迫癥病人腸道和口咽微生物生態(tài)失衡,因此,腸道微生物群和大腦活動(dòng)之間相互作用可能與圍生期強(qiáng)迫癥的發(fā)作有關(guān)。

6 圍生期強(qiáng)迫癥的干預(yù)措施

6.1 精神藥物治療

抗精神病藥對(duì)發(fā)育中的胎兒的影響尚未得到充分驗(yàn)證,懷孕期間使用精神藥物治療強(qiáng)迫癥的研究有限。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和舍曲林以及三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)氯米帕明治療強(qiáng)迫癥,并且推薦作為妊娠和哺乳期治療的一線藥物,但均存在一定風(fēng)險(xiǎn),因此,圍生期間,為減少對(duì)胎兒和母乳喂養(yǎng)的影響,一般不建議聯(lián)合用藥[6,18]。有研究認(rèn)為[43],SSRIs對(duì)產(chǎn)后強(qiáng)迫癥改善效果顯著,且未見對(duì)新生兒發(fā)育的副作用。但Yonkers等[44]發(fā)現(xiàn),強(qiáng)迫癥病人孕期使用SSRIs與妊娠期高血壓和早產(chǎn)相關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)[45],孕期使用氟西汀和帕羅西汀可能與新生兒適應(yīng)不良綜合征和胎兒缺陷有關(guān)。因此,大多數(shù)妊娠期和哺乳期女性更傾向于接受以心理治療為主的非藥物治療[46]。

6.2 非藥物治療

基于暴露-反應(yīng)預(yù)防技術(shù)的認(rèn)知行為療法被認(rèn)為是輕中度圍生期強(qiáng)迫癥的一線治療措施[6,45],該方法首先幫助病人認(rèn)識(shí)并面對(duì)害怕和擔(dān)心的問題,即暴露。然后,阻止病人出現(xiàn)相應(yīng)的強(qiáng)迫行為,使病人意識(shí)到擔(dān)心的事情不會(huì)因?yàn)闆]有實(shí)施相應(yīng)的強(qiáng)迫行為而發(fā)生,即反應(yīng)預(yù)防,其治療療程為12～16周,然后是3～6個(gè)月的強(qiáng)化療程。Challacombe等[47]對(duì)34例產(chǎn)后強(qiáng)迫癥女性進(jìn)行3個(gè)月的認(rèn)知行為治療,有效改善了產(chǎn)婦的強(qiáng)迫癥癥狀。一項(xiàng)針灸對(duì)產(chǎn)后情緒障礙治療效果的Meta分析發(fā)現(xiàn)[48],針灸可能是緩解產(chǎn)后強(qiáng)迫癥癥狀方便且有效的治療方法。

7 小結(jié)

圍生期強(qiáng)迫癥對(duì)女性身心健康、社會(huì)關(guān)系及子代生長(zhǎng)發(fā)育均存在負(fù)面影響,發(fā)病機(jī)制尚不明確,且缺乏安全有效的治療措施。因此,醫(yī)療保健人員應(yīng)盡快了解我國(guó)生育環(huán)境下圍生期強(qiáng)迫癥的真實(shí)狀況,增加相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備,借鑒國(guó)外研究成果,制定適合我國(guó)圍生期強(qiáng)迫癥特點(diǎn)的干預(yù)措施,幫助病人快速獲得有效的治療。