尹宏宇,張繼,宋青澤
1.大連醫(yī)科大學研究生院,遼寧 大連 116023;2.泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學影像科,江蘇 泰州 225300;*通信作者 張繼 zj00151@126.com
膀胱癌是全球常見的惡性腫瘤,每年約新增55萬例,已成為威脅人們生命健康的主要惡性腫瘤之一[1]。膀胱癌根據(jù)肌層浸潤程度分為肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer,MIBC)和非肌層浸潤性膀胱癌(nonmuscle-invasive bladder cancer,NMIBC),兩者的治療方式和預后差異較大。多參數(shù)磁共振成像(multiparametric magnetic resonance imaging,mp-MRI)是一種無創(chuàng)影像檢查,在腫瘤診斷和鑒別方面發(fā)揮重要作用[2]?;趍p-MRI提出的膀胱影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(vesical imaging reporting and data system,VI-RADS)用于標準化肌層浸潤評估[3-4]。目前研究已證實VI-RADS的診斷準確性和可重復性,但VI-RADS中采用的量化參數(shù)較少,結(jié)果易受閱片者主觀影響。有學者探究定量參數(shù)鑒別MIBC的準確性,希望用作VI-RADS的客觀補充[5-6]。擴散加權成像(DWI)是基于水分子布朗運動的功能MRI技術,反映細胞結(jié)構和細胞膜的完整性。表觀擴散系數(shù)(ADC)量化反映組織水分子擴散信息,是潛在的影像學生物標志物[7]。與單一ADC值比較,ADC值直方圖能更好地反映病灶異質(zhì)性,提供更多有效信息[8]。目前,DWI和ADC值直方圖已應用于多種腫瘤[9-11],但在評估膀胱癌肌層浸潤方面應用較少。本研究擬分析膀胱癌的mp-MRI圖像,探討VI-RADS、ADC值直方圖量化參數(shù)以及聯(lián)合診斷評估MIBC的準確性,并探究兩者的相關性,為精準評估膀胱癌肌層浸潤提供依據(jù)。
1.1 一般資料 回顧性收集2015年5月—2022年1月泰州市人民醫(yī)院收治的膀胱癌。納入標準:①病理證實為膀胱癌且明確是否存在肌層浸潤;②MRI檢查前未行其他治療;③圖像清晰,能完整勾畫ROI。排除標準:①圖像質(zhì)量差;②病灶太小無法勾畫ROI;③合并其他腫瘤。最終納入73例患者,其中男61例,女12例,年齡43~89歲,平均(70.3±10.5)歲。37例為單發(fā),36例為多發(fā)。7例行根治性膀胱切除術,4例行部分膀胱切除術,62例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術。根據(jù)病理結(jié)果進行分組,存在肌層浸潤為MIBC組(17例),不存在肌層浸潤為NMIBC組(56例)。本研究經(jīng)泰州市人民醫(yī)院倫理委員會批準(KY-2021-075-01)。
1.2 MRI檢查 采用西門子3.0T Skyra MR掃描儀?;颊邫z查前6 h禁食減少腸道蠕動的影響,檢查前1~2 h排空膀胱,或在檢查前30 min飲水500~1 000 ml使膀胱適度充盈?;颊呷⊙雠P位,男性患者掃描范圍包括膀胱、近端尿道、盆腔淋巴結(jié)和前列腺;女性患者掃描范圍包括膀胱、子宮、卵巢、輸卵管和陰道。掃描序列及參數(shù)為,①軸位T1WI序列:TR 526 ms,TE 10 ms,矩陣256×320,視野(FOV)350 mm×350 mm,層厚5 mm,層間距1.0 mm;②軸位FS-T2WI序列:TR 4 000 ms,TE 76 ms,矩陣326×384,F(xiàn)OV 350 mm×350 mm,層厚5 mm,層間距1.0 mm;③矢狀位FS-T2WI序列:TR 3 300 ms,TE 86 ms,矩陣205×256,F(xiàn)OV 230 mm×230 mm,層厚3.5 mm,層間距0.7 mm;④軸位DWI序列:TR 5 100 ms,TE 64 ms,b值分別為0、800 s/mm2,矩陣104×128,F(xiàn)OV 380 mm×380mm,層厚5 mm,層間距1.0 mm;⑤軸位DCE序列:TR 4 ms,TE 1.37 ms,矩陣182×320,F(xiàn)OV 380 mm×380 mm,層厚3.3 mm,層間距1.0 mm。對比劑使用釓雙胺,劑量0.1 mmol/kg,流速2.0 ml/s。注射對比劑后,連續(xù)采集3組軸位圖像,然后行矢狀面、冠狀面、軸位延遲掃描。
1.3 圖像分析
1.3.1 VI-RADS評分 根據(jù)VI-RADS評分標準[4],2名影像診斷醫(yī)師(A、B:分別從事泌尿生殖系統(tǒng)MRI研究2年、15年)對MRI圖像進行雙盲評分。VI-RADS 1~5分分別代表可能性非常小、不太可能、不明確、可能、非??赡艿募忧址浮H鐚Y(jié)果有分歧,經(jīng)討論達成一致意見。
1.3.2 ADC 值測量與分析 將MRI 圖像導入Firevoxel軟件,由醫(yī)師A根據(jù)T2WI圖像選取病灶最大層面,在高b值DWI圖像上避開出血、壞死及囊變區(qū)繪制感興趣區(qū)(ROI),由醫(yī)師B確認(圖1、2)。使用Firevoxel軟件重建ADC值直方圖,獲取ADC平均值(ADCmean)、ADC最小值(ADCmin)、ADC最大值(ADCmax)、第10、25、50、75、90百分位數(shù)ADC值(分別記為10% ADC、25% ADC、50% ADC、75% ADC、90% ADC)、異質(zhì)性、偏度、峰度、熵。勾畫3次,取平均值為最終結(jié)果。
圖1 T1期膀胱癌腫瘤病灶(VI-RADS評分2分)。A:T2WI軸位圖像;B:DWI軸位圖像ROI勾畫;C:NMIBC病理圖片提示肌層未見腫瘤細胞浸潤(HE,×100)
圖2 T2期膀胱癌腫瘤病灶(VI-RADS評分5分)。A:T2WI軸位圖像;B:DWI軸位圖像ROI勾畫;C:MIBC病理圖片提示肌層腫瘤細胞浸潤(HE,×100)
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件及Medcalc軟件。計數(shù)資料以百分比表示,組間比較采用χ2檢驗;正態(tài)分布的計量資料以±s表示,兩組比較采用獨立樣本t檢驗;偏態(tài)分布的計量資料以M(Q1,Q3)表示,兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。提取差異有統(tǒng)計學意義的ADC值直方圖量化參數(shù),繪制受試者工作特征(ROC)曲線評價VI-RADS、量化參數(shù)及聯(lián)合診斷鑒別MIBC的效能。使用Spearman相關分析兩者的相關性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 ADC 值直方圖量化參數(shù)差異 MIBC 組及NMIBC組量化參數(shù)結(jié)果見表1,MIBC組ADCmean、ADCmin、ADCmax、10% ADC、25% ADC、50% ADC、75% ADC、90% ADC低于NMIBC組,異質(zhì)性、偏度、峰度高于NMIBC組,但兩組ADCmax、偏度、熵比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
表1 MIBC組及NMIBC組ADC值直方圖量化參數(shù)
2.2 VI-RADS評分、量化參數(shù)及聯(lián)合診斷鑒別MIBC的效能 將差異有統(tǒng)計學意義的量化參數(shù)聯(lián)合VIRADS評分繪制ROC曲線分析VI-RADS評分、量化參數(shù)及聯(lián)合診斷鑒別MIBC的效能(表2、圖3及表3),結(jié)果顯示VI-RADS預測MIBC的AUC為0.929,以VIRADS≥3分為閾值,敏感度、特異度分別為94.12%、78.57%。在量化參數(shù)中,75% ADC的AUC最大(0.828),以1.020×10-3mm2/s為閾值,敏感度和特異度分別為64.71%和92.86%。各量化參數(shù)聯(lián)合VI-RADS預測MIBC的診斷效能明顯提高(ADCmean+VI-RADS比ADCmean:Z=2.797,P=0.005;ADCmin+VI-RADS比ADCmin:Z=3.137,P=0.002;10% ADC+VI-RADS比10% ADC:Z=3.410,P=0.001;25% ADC+VI-RADS比25% ADC:Z=3.243,P=0.001;50% ADC+VI-RADS比50% ADC:Z=2.889,P=0.004;75% ADC+VI-RADS比75% ADC:Z=2.462,P=0.014;90% ADC+VI-RADS比90% ADC:Z=2.481,P=0.013;異質(zhì)性+VI-RADS比異質(zhì)性:Z=2.905,P=0.004;峰度+VI-RADS比峰度:Z=3.059,P=0.002)。
表2 VI-RADS及ADC值直方圖參數(shù)鑒別診斷MIBC的效能
表3 VI-RADS聯(lián)合ADC值直方圖參數(shù)鑒別診斷MIBC的效能
圖3 VI-RADS評分、ADC值直方圖量化參數(shù)及聯(lián)合診斷預測MIBC的ROC曲線
2.3 相關性分析 Spearman 相關分析顯示,ADCmean、ADCmin、10% ADC、25% ADC、50% ADC、75% ADC、90% ADC 與VI-RADS 評分呈負相關(r=-0.587、-0.478、-0.465、-0.485、-0.583、-0.556、-0.450,P均<0.05),異質(zhì)性、峰度與VI-RADS評分呈正相關(r=0.355、0.493,P均<0.05)。
膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,其5年生存率約為60%~80%,因此大部分患者要接受多次治療并進行長期隨訪,這會產(chǎn)生巨大的醫(yī)療花費,并影響患者身心健康[12-13]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術是診斷膀胱癌和評估分期的主要方法,但其并不能完全反映真實分期,甚至可能會增加復發(fā)的風險[14-15]。研究表明,mp-MRI可以提高評估膀胱癌分期的準確性[16-17]。
3.1 ADC值直方圖量化參數(shù)的差異 ADC值有助于區(qū)分良惡性腫瘤、評估分期分級、預測腫瘤復發(fā)及預后[18-19]。研究表明膀胱惡性腫瘤的ADC值低于良性腫瘤,閾值為<1×10-3mm2/s,敏感度為94.5%,特異度為87.5%;MIBC組的ADC值低于NMIBC組,閾值為0.80×10-3mm2/s[20]。但大部分研究中僅使用ADCmean,這可能會低估腫瘤的不均質(zhì)性。本研究在腫瘤最大層面勾畫ROI,生成ADC值直方圖,結(jié)果顯示MIBC組的ADCmean、ADCmin、ADCmax、10% ADC、25% ADC、50% ADC、75% ADC、90% ADC較NMIBC組低,異質(zhì)性、偏度、峰度較NMIBC組高,推測原因為MIBC較NMIBC內(nèi)部細胞含量更高、組織結(jié)構更加紊亂、細胞外結(jié)構更加扭曲,水分子運動受限更加明顯。Li等[21]發(fā)現(xiàn)MIBC的偏度和峰度高于NMIBC。Suo等[22]研究發(fā)現(xiàn),不同T分期的膀胱癌ADCmean及峰度存在顯著差異。Rosenkrantz等[23]研究表明ADCmean與腫瘤分期相關,但偏度和峰度無顯著差異。本研究中,MIBC組與NMIBC組的ADCmean、異質(zhì)性及峰度有顯著差異,偏度無顯著差異,較既往研究存在一定差異,原因可能是樣本量的差異所致,同時納入腫瘤的組織學分級及b值的選擇不同可能也存在一定影響。
3.2 VI-RADS評分、ADC值直方圖量化參數(shù)及聯(lián)合診斷對MIBC的診斷價值 VI-RADS區(qū)分NMIBC和MIBC具有良好的前景。Wang等[24]研究發(fā)現(xiàn)VI-RADS評分與膀胱癌肌層浸潤相關,以3分為閾值時,預測肌層侵犯的AUC為0.94。Metwally等[25]的前瞻性多中心研究顯示VI-RADS對MIBC的診斷效能較高,敏感度和特異度分別為89.9%和90.1%。本研究結(jié)果顯示VIRADS評分、ADCmean、ADCmin、10% ADC、25% ADC、50% ADC、75% ADC、90% ADC、異質(zhì)性及峰度對MIBC具有較高的診斷效能,75% ADC的AUC最大。聯(lián)合量化參數(shù)和VI-RADS評分評估MIBC時,診斷效能明顯提高。Li等[21]研究顯示,聯(lián)合基于DWI圖像獲得的VI-RADS評分與峰度時診斷效能提高。但本研究中聯(lián)合診斷較單獨使用ADC值直方圖量化參數(shù)診斷效能明顯提高,而較單獨使用VI-RADS的診斷效能無顯著差異,推測原因可能為上述研究中僅使用DWI圖像進行評分。
3.3 VI-RADS與ADC值直方圖量化參數(shù)的相關性VI-RADS在膀胱癌檢測和分期方面具有重要作用,T分期不同,腫瘤ADC值直方圖量化參數(shù)也有所差異,但兩者是否存在相關性尚無研究證實。本研究結(jié)果表明,ADCmean、ADCmin、10% ADC、25% ADC、50% ADC、75% ADC、90% ADC與VI-RADS評分呈負相關,異質(zhì)性、峰度與VI-RADS評分呈正相關。
3.4 本研究的局限性 ①納入病例數(shù)較少,NMIBC數(shù)量多于MIBC;②僅在腫瘤最大層面勾畫ROI,全容積ADC值研究需要進一步完善;③排除了無法準確測量ADC值的病灶,可能存在數(shù)據(jù)偏移。
總之,VI-RADS與ADC值直方圖對鑒別膀胱癌肌層浸潤具有較高的診斷效能,并且兩者存在一定的相關性,使用兩者聯(lián)合診斷MIBC效能有所提高。