周慎齋脈診特色探析

張艷珠 李世瓊 李福 孔凡芬

【摘 要】目的：探析周慎齋脈診學(xué)術(shù)思想特色。方法：通過分析周慎齋《慎齋遺書》《醫(yī)家秘奧》脈論原文，結(jié)合文獻查閱的方法，從脈象、脈理和主病等方面梳理其脈診學(xué)術(shù)思想。結(jié)果：慎齋先生重視“三部九候、人迎氣口”脈診診法，靈活運用以脈辨神與力、以脈辨胃氣胃陽、以脈辨氣血精神等望色切診之法；并將脈診與臟腑、八綱、三焦等辨證方法結(jié)合，充分發(fā)揮脾胃學(xué)說，明確脾陰證治，重視腎與命門，最終將脈診理論應(yīng)用于臨床，明辨病機，指導(dǎo)遣方用藥。結(jié)論：慎齋先生脈診理論融合脈象、脈理、主病以及治法方藥來辨治疾病，臨證經(jīng)驗豐富，為脈學(xué)理論的臨床運用提供了重要的指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】周慎齋；《慎齋遺書》；醫(yī)家秘奧；脈診

【中圖分類號】R241.1 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）16-0007-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.16.zgmzmjyyzz202316003

Zhou Shen Zhai Pulse Diagnosis Characteristics

ZHANG Yanzhu LI Shiqiong LI Fu KONG Fanfen

Zhaotong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhaotong 657000，China

Abstract： Objective To probe into the characteristics of Zhou Shen-zhai’s thought of pulse diagnosis.Methods Through analyzing the original text of Zhou Shen Zhai’s Shen Zhai’s Suicide Note and Medical Mystery and consulting the literature.Results Mr.Shen Zhai attached great importance to the pulse diagnosis method of“Three parts and nine waiting points，Ren Ying Qi Kou”，the author makes use of the methods of color-watching and color-scanning，such as the differentiation of mind and power by Pulse，the differentiation of stomach-qi and stomach-yang by pulse，the differentiation of Qi and blood by pulse，and the combination of pulse-diagnosis with the differentiation of zang-fu organs，eight classes，and three Jiao to give full play to the theory of spleen and stomach，finally，the theory of pulse diagnosis is applied to clinical practice to identify the pathogenesis and guide the prescription and medication.Conclusion Mr.Shen Zhai’s theory of pulse diagnosis combines pulse condition，pulse，main disease，therapy and prescription to treat diseases.He has rich clinical experience，which provides important guidance for the clinical application of pulse theory.

Key words： Zhou Shen Zhai； Shen Zhai’s Suicide Note； Medical Mystery； Pulse

周慎齋（1508—1586），名之干，安徽宣城人，明代著名醫(yī)家，今所存著作《慎齋遺書》《醫(yī)家秘奧》皆為后人整理。其學(xué)術(shù)思想源于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》等著作，并受到金元四大家劉完素、李東垣、朱丹溪、張從正及明代醫(yī)家薛己等影響較大。慎齋先生書中可見私淑“張元素、李東垣”，參以“劉河間”，后又學(xué)醫(yī)于“薛己之門”的記載［1］5。其學(xué)術(shù)上兼蓄各家之所長，如其在《醫(yī)家秘奧》筆談?wù)痪碇醒裕骸搬t(yī)理精微神妙，古大家尚有一偏之學(xué)，如東垣喜升陽，丹溪喜滋陰，河間擅降火，子和擅汗下。世人往往偏執(zhí)一家之言，往往誤事。如三十年前崇尚滋陰，近又有諸多醫(yī)家矯丹溪之弊，而開手即用桂、附者。不知寒熱補瀉，各從其病，豈可一例施之，物而不化耶?！保?］1012。由此可見慎齋先生主張辨證施治，而不是拘泥于一家一派之主張，其學(xué)術(shù)思想在明代江南地區(qū)產(chǎn)生了深遠影響。如《本草述鉤元》云：“自明以來，江南言醫(yī)者，類宗周慎齋?！保?］1014。然慎齋之作，尤重視脈診，如《慎齋遺書》卷二望色切脈篇強調(diào)“治病在看脈辨證”，并詳述脈診要理。《醫(yī)家秘奧》專門列出脈法兩篇，其對脈象的縝密分析，以脈辨證遣方用藥，對于指導(dǎo)臨床具有重要價值。

1 脈診診法

1.1 三部九候要法 慎齋先生參前人之理論，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，對于三部九候提出了新見解。如在腎與尺脈的關(guān)系中主張“先天元陽，足與不足，別之于右腎右尺；先天元陰，足與不足，別之于左腎左尺”［2］1017。此觀點與溫補學(xué)派代表醫(yī)家趙獻可的觀點，形成了鮮明的對比。周慎齋在探討脈診之三部九候時，還將氣血、陰陽、臟腑關(guān)系結(jié)合起來進行闡釋。如闡述寸脈：“后天之元陽，氣也。氣之主脈，則右寸肺也。后天之元陰，血也。血之主脈，則左寸心也?！保?］29陰陽、氣血、臟腑不僅與生理相關(guān)，其病理變化亦有規(guī)律可循，如“右寸之脈，多細弱而軟，是后天之元陽不足也”。臨證常見“其人衛(wèi)氣易傷，皮毛柔薄，不任風(fēng)寒，此等人宜以保肺為主”［2］1019，主張選用參、芪之類藥物以補肺氣。慎齋先生認為脾胃統(tǒng)屬右關(guān)，為先后天之至要脈?！捌⒉贿\，則胃不升；脾胃之氣，不升不運，則陰不生而陽不舒，血不長而氣不旺”［1］53。而肝膽在左關(guān)，為脾胃生發(fā)收藏之要脈。關(guān)脈聯(lián)通寸尺，因此關(guān)脈之診為三部九候之要法。如其言：“左關(guān)不利，則右關(guān)不安；兩關(guān)不利，則尺寸之脈，亦必不得其平。此則診三部九候之要法也?！睂τ谌虻姆治?，慎齋先生提出：“寸部中仍需分上、中、下三部，于此三部中仍需分浮、中、沉三候。如上之上，心也，浮也，心有通經(jīng)處。則脾與胃，上之中也，浮而稍沉者也。腎與肝，上之下也，此其最沉者也?！保?］15詳細論述三部九候診脈之法。

1.2 人迎氣口診法 人迎寸口診脈法是古人常用的一種診脈方式，《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“手太陰之脈，入寸口，上循魚際”，“胃足陽明之脈，下人迎”［4］17。寸口脈位于手太陰經(jīng)的循行部位，而人迎脈則位于足陽明經(jīng)的循行部位。王叔和在《脈經(jīng)》中提出“左為人迎，右為寸口”，將人迎寸口定位為橈動脈的左右［5］20。慎齋先生亦重視人迎氣口診脈法，提出“辨人迎氣口，為千古心傳”，“凡看病外辨六氣，內(nèi)辨七情，內(nèi)外只看人迎氣口。欲知其風(fēng)虛，只辨人迎氣口二處，大小軟潤便知”［3］22。可見人迎氣口診脈法具有重要的臨床價值。將人迎氣口診脈與臟腑相結(jié)合辨治疾?。?］58，如“肝脈浮，當(dāng)病風(fēng)，而人迎不浮，非風(fēng)證；脾脈沉，當(dāng)病濕，而氣口不沉，非濕證”［1］145。其豐富的脈證經(jīng)驗，是慎齋先生臨證的一大特色，其歸納總結(jié)的脈診綱要值得借鑒。

2 望色切脈

2.1 脈診論神與力 慎齋先生提出“看脈之法，只在有神無神、有力無力”［1］156-159之論。尤以“有力無力”為診脈之要訣。其言“治病在看脈辨證，識得神之有無，則其人之死生可辨；識得力之有無，則其證之虛實可知”［1］170。通過看脈辨證，以證合脈，判斷虛實死生、內(nèi)傷外感，且有規(guī)律可循。臨證強調(diào)緊扣病機，如“證虛而脈無力者可補，證實而脈無力者亦可補；證實脈有力者可瀉，證虛脈有力者亦可瀉”［1］258。臨證治療需仔細辨別有力無力，方可靈活運用補瀉之法，如何部有力，則瀉何部，何部無力，則補何部?；蛞蚰巢坑辛Χ履巢繜o力者；反之某部無力而致某部有力者；或有力無力各自分經(jīng)者，均可通過脈診應(yīng)于指下，了然于胸中。

2.2 以脈辨胃氣、胃陽 慎齋先生特別強調(diào)脈要有胃氣，言：“胃氣者，谷氣，營氣，衛(wèi)氣，真元之氣，少陽生氣，總謂胃氣也。脈有敦阜之象者，真元之氣也……脈有生動弦長而無亢厲之象者，少陽生氣也。此數(shù)者皆胃氣也，少一則胃氣不足也?！保?］157其診脈首看以上數(shù)氣，以定生死輕重，預(yù)測生死之期。若診脈少此數(shù)氣之一，是為真病；不少此氣，雖病而不用藥亦可康復(fù)，以此作為治病之訣竅。慎齋先生亦重視胃陽，對胃陽的正常與異常脈象進行了細致的描述［7］，如胃陽的正常脈象“脈要和緩中有充實圓滿之氣”；異常脈象“如有一處硬餒，即別于陽，便是病矣”。又闡述了胃陽病變與五臟之間的關(guān)聯(lián)，如胃陽之氣充足，周流貫暢于五臟，如“心屬火，火之形浮散而起，故其脈洪，洪而有柔靜之氣充溢于中者，胃陽之氣也”［1］248。胃陽不足可見“脾邪入則脈兼緩，其證多痰郁胸滿之候，蓋濕入而成熱也，多氣塞于咽喉；腎邪入則脈兼沉石，其證多腰重脅痛，蓋腎主水，水入而成寒郁也”［1］356。由此可知補瀉之道，如“心之陽氣不足，而或肝邪入之，則補心而瀉肝”，以此類推，明辨五臟之陽虛實，最終達到回陽以治本［2］2015。

2.3 以脈辨氣血精神 《慎齋遺書》卷之一陰陽臟腑中言：“脈貴有神，形貴有氣，神氣可治，雖?？删??！保?］25并將神、氣與五臟相應(yīng)，如“神者，心也；氣者，腎也”［1］27。慎齋先生認為“脈者，非血非氣，乃人之神也。神者，精、氣、血三者之流行也”［1］29。強調(diào)脈診對于詳辨氣血精神的重要性，其辨查氣血的具體方法為“三部全按，察其通身氣血。一指獨按，察其各經(jīng)旺衰”［1］30。在三部中，尺脈沉微難辨，為脈之根；兩寸，一主氣，一主血，統(tǒng)領(lǐng)一身諸經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)。而氣血之上，辨神最為重要，辨神可斷疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后［8］。慎齋先生總結(jié)脈診辨神之規(guī)律為“若外無疾病，脈見枯寂，為因病而神少，可救；若內(nèi)傷疾病，脈見枯寂，不救；若七情所傷，為思慮傷神，則需調(diào)神可生”［1］55。其以脈辨神對于臨床判斷得神、少神、失神、假神、神亂等具有重要價值。

3 以脈辨證，指導(dǎo)疾病診治

3.1 以脈辨五臟 慎齋認為若要辨五臟之病脈，當(dāng)先識得五臟之平脈。如《慎齋遺書》卷之二望色切脈篇言：“看脈須先識五臟平脈，金短、木長、火浮、水沉，土則持重，各象五行之體也?！保?］20-23并詳細闡述五臟之脈的生理特點及病理變化，如五臟之平脈“肝屬木，肝脈浮長，長者木之形也，浮者木之性也；心屬火，火之形浮散而起，故其脈洪；脾為濕土，而得沖和之氣，舒徐不迫者，土之象也，故其脈緩……腎主水，水性下而不升，故有沉實下凝之象，腎之脈也”［1］29-30。慎齋先生亦闡述五臟病理之脈，肺氣如“兩尺脈浮大，先絕”。又通過辨五臟病理之脈確定治法方藥，如脾脈見豁大，以保元湯加干姜、白術(shù)治之。

3.2 以脈辨三焦 《醫(yī)家秘奧》脈法卷上詳細論述了以脈辨三焦，對于上焦的脈診及病因病機治法方藥論述詳盡，如“寸屬上焦，無力屬虛；浮者氣虛，不能降下也”“兩寸脈浮而無力，宜補上焦，用補中益氣。上焦元氣足，其火下降”［1］37。此兩寸脈浮而無力，無尺脈虛，則知上焦陽氣虧虛，陰火得以直干其位，故治療上補其陽而虛火自降。又有“兩寸脈洪而有力，為火在上焦，宜降火，涼膈散、黃芩芍藥湯、導(dǎo)赤散”［1］50-51，心肺位居陽位，實火居之，治當(dāng)以瀉。涼膈散可以引火從大腸出，導(dǎo)赤散驅(qū)火從小便出。慎齋先生著重論述中焦脾胃之脈診，詳見下文脾胃學(xué)說。慎齋先生以脈辨下焦，如：“兩尺脈浮而無力，宜補下焦，用六味地黃丸。下焦元氣足，其氣上升。尺候下焦，無力陰虛；浮者陰虛，不能上升也。兩尺洪而有力，火在下焦，宜滋陰，黃柏知母之類?！闭J為兩尺脈浮而無力是為陰虛之癥，遵循五行生克規(guī)律，宜六味丸補下焦，使下焦元氣足，而氣自能上升。

3.3 以脈辨八綱 慎齋先生將脈診辨病因虛實總結(jié)歸納如下： “浮沉遲數(shù)為綱領(lǐng)，表里陰陽仔細分；緩脾滑大洪為火，木性弦長短澀金；革散濡微芤沒里，伏牢細弱外無形；緊弦虛實無難辨，結(jié)促休將代等倫；動脈有胎還足喜，虛人豁大亦堪驚；和緩有神方是，力來亢厲客邪侵；總詳胃氣論生死，審力須知內(nèi)外因?！保?］9-11以上詳盡論述病因虛實之脈象，慎齋先生又提出：“浮為在表，沉為在里。大數(shù)為熱，小遲為寒。長為熱，熱則流通；短為寒，寒則凝結(jié)?！焙啙嵜髁说仃U釋表里寒熱之脈象變化，并按照脈象變化進行歸類，如：“熱則流通，凡浮、大、數(shù)、長皆熱也……”可謂言簡意賅。慎齋先生亦通過左右尺脈辨陰陽，最終確定治法方藥，如：“右尺陽中之陰，若沉細，中陽之陰虛也，當(dāng)救其陰，六味丸；左尺陰中之陽，若沉細數(shù)，陰中之陽虛也，當(dāng)救其陽，八味丸?！保?］

3.4 脈-證-方-藥相應(yīng) 《醫(yī)家秘奧》探討了脈診與理法方藥的關(guān)系，結(jié)合臨證，剖析詳盡，從不同層面分別對脈理、脈法、脈方、脈藥、脈證方藥、脈證預(yù)后等進行說明［10］。其對脈理經(jīng)行詳細闡述為“凡脈左手血中之氣，右手氣中之血”“左手寸心脈旺，右手尺命門脈亦旺”［1］15。對脈象及其治法有“寸脈微細者，溫補” “尺脈微細者，溫暖”的闡述?！白蟪咄?，六味地黃湯；左右尺俱旺，亦六味地黃湯；右尺微細，八味地黃丸” “兩寸脈浮而無力，宜補上焦，用補中益氣” “兩尺脈浮而無力，宜補下焦，用六味地黃丸”是其對脈方脈藥的闡述［1］19。慎齋先生對脈位、脈象、方藥及醫(yī)理之間關(guān)系的闡釋直截了當(dāng)，從中可見其對診治方藥把握得特別精準。其所論脈藥的“下部見數(shù)，不得用干姜，宜附子升起；上部見數(shù)，宜用干姜，以其溫中達下也”?！夺t(yī)家秘奧·脈法》中全面地揭示了脈診與病證及遣方用藥的內(nèi)在聯(lián)系，探討脈、證、方藥規(guī)律。慎齋先生言：“左手寸心脈旺，右手尺命門脈亦旺，是心君不主令，而命門相火代之矣。宜六味地黃丸主之。如單左寸旺，為肝盛生心火，生脈散加茯神、遠志、酸棗仁。相火上入心部，宜壯水制火。心火旺，清而斂之；心火盛，斂而下之；相火盛，養(yǎng)而平之?！保?］22

3.5 以脈辨治外感、內(nèi)傷 慎齋先生重視以脈辨治外感、內(nèi)傷，《慎齋遺書》言：“脈見右手不平者，莫作外感有余治；脈見于左手不平者，莫作內(nèi)傷不足治。左曰有余，右曰不足?！?“凡浮大之脈，見于右尺者，俱是假火，按內(nèi)傷施治。”［1］27并告誡后學(xué)者需謹慎辨治外感、內(nèi)傷，方能正確指導(dǎo)臨證用藥。慎齋先生認為外感疾病多見于左尺脈，內(nèi)傷疾病多見于右尺脈。言：“凡虛損勞病，俱見于右尺；傷寒外感，俱見于左尺。左手不見太陽之脈（洪大而長），內(nèi)傷勞役無疑。”［2］1016而內(nèi)外俱傷，則人迎、氣口俱盛，或舉按皆實大。慎齋先生提出“脈左手沉細虛，右手浮大數(shù)，或豁大無力……此內(nèi)傷也”“外感風(fēng)寒……左手脈洪盛，有余之證，當(dāng)發(fā)不當(dāng)補”［1］225。通過脈診詳辨外感、內(nèi)傷之病機，并提出了明確的治法。

4 重視“脾腎”理論的臨床運用

4.1 發(fā)揮脾胃學(xué)說，重視脾陰 《慎齋遺書》中對于脾胃的論述頗多，充分發(fā)揮脾胃學(xué)說。慎齋先生提出脾胃為五臟之本，強調(diào)胃中陽氣對五臟的影響［2］1017。如《慎齋遺書》卷之一陰陽臟腑中言：“胃中陽氣，貫于五臟之內(nèi)。假令胃中陽氣不到于肺，即是肺之脾胃虛也。余可類推。”慎齋先生言脾胃之病“其不到有五，心之脾胃，肝之脾胃，肺之脾胃，腎之脾胃，脾胃之脾胃。不到者，由先后天不能相生故也。蓋腎為先天五臟之始，天一生水也。脾胃為后天五臟之成，成數(shù)五，五，土數(shù)也，乃天生地成之義也”［1］423。按照一年四季天地陰陽升降浮沉變化理論，論述脾胃在人體氣機升降中的作用。李東垣的脾胃學(xué)說，詳于脾陽而略于脾陰，而慎齋先生另辟蹊徑，強調(diào)脾陰的重要性。常以甘淡之品補脾陰，認為胃陽有賴于脾陰，運用救陰治法顧護脾陰，言：“火盛脾陰不足，血枯之癥，滋陰不宜，救陰可也。陰從陽生，陽從陰長之義?！鄙鼾S先生亦重視脾陰的論治，以甘淡平補之品補脾陰而生陰血。如“凡虛損之病，命門火旺，腎水不足，陽明化燥火，肝氣即胃火……若脈帶緩，是胃氣未絕，猶可調(diào)治，用四君子湯加山藥引入脾經(jīng)，專補脾陰”“肝脈弦長脾脈短，是為脾陰不足，宜山藥、蓮子、五味子之類”［1］478。

慎齋先生善用脈診來診斷脾陰不足的病證。緩為脾之本脈，若脈見“脾脈緩而帶數(shù)”，“右脈弦數(shù)無力”，“沉而緊數(shù)”，“肝脈弦長，脾脈短”［1］367，則為脾陰虧虛。如《醫(yī)家秘奧·脈法》謂脈“沉而緊數(shù)”為脾陰不足，“沉緊”指獨見于右關(guān)，“數(shù)”指六脈俱數(shù)。右關(guān)脈沉緊代表脾胃有寒，脾胃陽氣不足則運化失常，精微不得吸收、轉(zhuǎn)輸，脾失水谷滋養(yǎng)而陰不足。脾陰不足，日久化熱，則六脈俱數(shù)。

4.2 重視腎與命門 《難經(jīng)》三十六難中記載：“臟各有一耳，腎獨有二者何也？然腎二者非皆腎也，其左為腎，右者為命門。”［2］1019后世醫(yī)家對此爭論不斷，直至張景岳將命門學(xué)說發(fā)展至極致。然慎齋先生生活的年代早于張景岳，慎齋先生言：“兩腎中間一陽藏處，命門是也。命門三焦之本，呼吸之原，猶天之北辰，而人身之樞也?！保?］1018并提出“命為氣樞、腎以氣納為貴”的觀點［1］295。主張命門診于右尺，腎配左尺，《醫(yī)家秘奧》脈法中，列舉了右尺辨命門的諸多條文。如“左手寸心脈旺，右手尺命門脈亦旺，是心君不主令，而命門相火代之矣。宜六味地黃丸主之”［11］。慎齋先生重視腎與命門的關(guān)系，如其所言：“人之生死關(guān)乎氣，氣納則為寶。氣納則歸腎，氣不納則不歸腎；氣不歸腎者，謂脾胃之氣不得到腎也?！保?］1018在臨證治療上堅持“下焦陽氣不能收藏，須求腎納氣”的證治規(guī)律［2］1016。

5 小結(jié)

目前研究慎齋先生脈診的學(xué)者較少，筆者充分查閱文獻資料，參閱《周慎齋醫(yī)學(xué)全書》《脈書合編》等著作，發(fā)現(xiàn)慎齋先生提倡三部九候、人迎氣口脈診診法，將脈診與臟腑、八綱、三焦等辨證方法融合，充分發(fā)揮脾胃學(xué)說，明確脾陰證治，對脾陰不足的脈證方藥做了詳細的說明。慎齋先生還全面地揭示了脈診與病證及遣方用藥的內(nèi)在聯(lián)系，深入研究脈、證、方藥規(guī)律。通過對慎齋先生脈診學(xué)術(shù)思想的研究以期進一步總結(jié)慎齋先生脈診學(xué)術(shù)思想特色，指導(dǎo)和推動脈診的臨床應(yīng)用。

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