孟曉冰,陳夢(mèng)琳,許夢(mèng)敏,閆 芳,陳云霞

(河南省人民醫(yī)院 腦血管病醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

腦卒中重癥監(jiān)護(hù)室后綜合征(PICS)是指腦卒中患者在住院期間,特別是在ICU治療的情況下出現(xiàn)認(rèn)知、情感、肌肉和體力等多個(gè)方面的問(wèn)題,這些問(wèn)題在出院之后仍可能持續(xù)存在[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),老年腦卒中患者PICS的發(fā)生率約為60%,將嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量[2]。腦卒中患者在ICU治療期間會(huì)接受較強(qiáng)的藥物治療、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持等,這些治療措施可能對(duì)患者的身體、心理和認(rèn)知功能產(chǎn)生影響,導(dǎo)致PICS的產(chǎn)生[3]。腦卒中PICS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是一種針對(duì)腦卒中患者PICS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估的模型。該模型基于具體患者的臨床數(shù)據(jù),可以針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,提高了個(gè)性化診療的精準(zhǔn)度[4]。同時(shí)該模型可以提前對(duì)患者PICS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,有助于醫(yī)生及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。但目前國(guó)內(nèi)缺少腦卒中PICS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建研究。鑒于此,2022年4月1日～2023年4月30日,我們將收治的104例老年腦卒中患者納入此研究,旨在探討老年腦卒中患者PICS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建,以幫助醫(yī)務(wù)人員更好地預(yù)測(cè)患者出院后發(fā)生PICS的風(fēng)險(xiǎn),采取有效的預(yù)防和干預(yù)手段,提高患者康復(fù)率和生活質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法選取2022年4月1日～2023年4月30日ICU收治的104例老年腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①存在面部和口角歪斜、肢體偏癱麻木、行動(dòng)不便等癥狀者;②入院后經(jīng)CT、磁共振等檢查證實(shí)為腦卒中者;③年齡>60歲者;④入組前3個(gè)月內(nèi)無(wú)ICU入住史者;⑤入組后ICU入住時(shí)間>24 h者。排除標(biāo)準(zhǔn):①入組前存在認(rèn)知功能異常或有精神疾病者;②合并視聽(tīng)功能異常無(wú)法完成交流或隨訪(fǎng)者;③合并惡性腫瘤、肝腎功能異常者;④參與研究期間病死者;⑤從ICU轉(zhuǎn)出后3個(gè)月內(nèi)再次因病情變化入住ICU者。104例患者男60例、女44例,年齡61～89(73.12±7.62)歲。根據(jù)其轉(zhuǎn)出ICU 3個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)PICS將患者分為發(fā)生組(42例)、未發(fā)生組(62例)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則,患者或家屬已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 ①資料收集:對(duì)全部患者的臨床資料進(jìn)行采集與分析,包括年齡、性別(男/女)、受教育程度(中學(xué)以下/中學(xué)及以上)、是否患有糖尿病、高血壓、既往腦卒中病史、有無(wú)使用鎮(zhèn)靜藥物、入住ICU的時(shí)間、同室患友是否死亡。②心理彈性的評(píng)估:采用心理彈性量表進(jìn)行評(píng)估,此量表包括自我效能、希望、樂(lè)觀情緒、精神韌性與社會(huì)支持,分?jǐn)?shù)越高表示患者心理彈性越好。③神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)估:采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估患者的神經(jīng)功能,總分為0～42分,分?jǐn)?shù)越低表示患者的神經(jīng)功能越理想。④構(gòu)建預(yù)測(cè)模型:將患者的影響因素納入重復(fù)建模,評(píng)估該模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 [例(%)]

2.2 PICS發(fā)生的二元Logistic回歸分析 以年齡、心理彈性得分、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、同室患友死亡(是=1,否=0)為自變量,PICS發(fā)生(發(fā)生=1,未發(fā)生=0)為因變量。Logistic回歸分析顯示,心理彈性得分、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間是影響 PICS發(fā)生的因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 PICS發(fā)生的二元Logistic回歸分析

2.3 PICS發(fā)生預(yù)測(cè)模型構(gòu)建 將表2中3個(gè)P<0.05的變量納入研究進(jìn)行重復(fù)建模,至納入方程中的變量均保持P<0.05。最終進(jìn)入回歸方程的變量有3個(gè),見(jiàn)表3。PICS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型Y=-0.591,心理彈性得分β值為0.007,機(jī)械通氣時(shí)間β值為0.130,入住ICU時(shí)間β值為2.596。將預(yù)測(cè)模型帶入ROC曲線(xiàn)進(jìn)行分析可知,該預(yù)測(cè)模型敏感度為0.929、特異度為0.887、約登指數(shù)為0.816、界值為0.336、曲線(xiàn)下面積為0.948。見(jiàn)圖1。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)ROC曲線(xiàn)

表3 PICS發(fā)生預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

2.4 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證 回顧性收集2021年6月1日～2022年3月31日ICU收治的老年腦卒中患者63例臨床資料,帶入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型發(fā)現(xiàn),驗(yàn)證模型所得曲線(xiàn)下面積為0.954,特異度為0.850,敏感度為0.952,SE為0.024,95%CI為0.907～0.988,見(jiàn)圖2。采用Hanley &McNeil法對(duì)聯(lián)合曲線(xiàn)與驗(yàn)證曲線(xiàn)進(jìn)行比較檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),兩ROC面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.192,P=0.848)。

圖2 驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線(xiàn)

3 討論

PICS是指患者在深度治療后出現(xiàn)的一系列功能和認(rèn)知障礙,包括運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知能力下降、焦慮和抑郁等。目前,腦卒中PICS發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,但主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)[5]。①炎性反應(yīng):深度治療期間,身體會(huì)受到嚴(yán)重的應(yīng)激,導(dǎo)致大量炎性因子的釋放,從而導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂。這些炎性因子在大腦中也會(huì)產(chǎn)生作用,導(dǎo)致神經(jīng)元損傷和認(rèn)知障礙。②低氧血癥:在ICU期間,患者可能需要通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行人工通氣,這可能導(dǎo)致低氧血癥,并對(duì)大腦造成損傷,導(dǎo)致認(rèn)知障礙。③長(zhǎng)期禁錮和床旁衰弱:ICU期間,患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床,無(wú)法進(jìn)行正常的活動(dòng)[6]。長(zhǎng)期禁錮和床旁衰弱可能導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、手足協(xié)調(diào)功能下降等問(wèn)題,進(jìn)而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知能力的下降。腦卒中PICS會(huì)對(duì)患者的康復(fù)和生活產(chǎn)生嚴(yán)重的危害,因功能障礙可導(dǎo)致患者無(wú)法獨(dú)立完成常規(guī)生活活動(dòng),提高再住院率和病死率。

除了上述發(fā)病機(jī)制,一些影響因素也會(huì)增加PICS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),探究腦卒中ICU后PICS影響因素非常重要。因?yàn)樵S多因素都與患者是否患有PICS相關(guān),如年齡、患病嚴(yán)重程度、住院時(shí)間、接受治療和康復(fù)措施等[7]。對(duì)這些因素進(jìn)行分析和評(píng)估可以實(shí)現(xiàn)更加精細(xì)的臨床管理,從而更好地防范和減輕PICS的影響。董磊等[8]經(jīng)單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn),PICS的發(fā)生與年齡、ICU住院時(shí)間等有關(guān)。本研究詳細(xì)分析了老年腦卒中患者的臨床資料,得出了更多的影響因素,本研究經(jīng)單因素與多因素分析顯示,低心理彈性得分、過(guò)長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間長(zhǎng)是 PICS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因:①心理彈性得分高的個(gè)體在遭受創(chuàng)傷后更能適應(yīng)應(yīng)激狀態(tài),更有可能通過(guò)積極的心態(tài)和行為來(lái)降低PICS的風(fēng)險(xiǎn)[9]。②機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間較長(zhǎng)的個(gè)體,代表著其病情較為嚴(yán)重,身體處于持續(xù)的應(yīng)激狀態(tài),同時(shí)面臨更多的醫(yī)療干預(yù)和治療并發(fā)癥等問(wèn)題,可增加PICS的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

腦卒中患PICS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是一種通過(guò)評(píng)估腦卒中患者在 ICU 期間出現(xiàn)綜合征風(fēng)險(xiǎn)的模型。這種模型的構(gòu)建意義在于,能夠根據(jù)患者入院時(shí)的情況和醫(yī)療數(shù)據(jù)指標(biāo),預(yù)測(cè)PICS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),通過(guò)該模型的應(yīng)用,臨床醫(yī)生可以及早采取針對(duì)性的措施進(jìn)行干預(yù),避免或減輕腦卒中患者出現(xiàn)PICS的風(fēng)險(xiǎn)和后遺癥[12-14]。本研究結(jié)果表明,經(jīng)過(guò)篩選,最終確定3個(gè)與PICS發(fā)生相關(guān)的變量,并建立了一個(gè)預(yù)測(cè)模型,包括心理彈性得分、機(jī)械通氣時(shí)間及入住 ICU 時(shí)間。通過(guò)將預(yù)測(cè)模型帶入ROC曲線(xiàn)進(jìn)行分析,得出該模型敏感度較高,特異度較高,具有很好的評(píng)估腦卒中患者PICS風(fēng)險(xiǎn)的能力。這一結(jié)論為臨床醫(yī)生提供了可靠的工具,降低PICS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。之所以該模型具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值的原因?yàn)?該模型建立時(shí)選取了多個(gè)可能影響PICS發(fā)生的相關(guān)因素,并在建模過(guò)程中嚴(yán)謹(jǐn)篩選,剔除了一部分不相關(guān)或冗余的變量,最終確定3個(gè)變量[15-16]。同時(shí),建模時(shí)還采用了逐步回歸等方法,優(yōu)化了變量選擇過(guò)程,保證了模型的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性。另外,該模型的預(yù)測(cè)價(jià)值較高,因?yàn)樗軌蚩焖?、?zhǔn)確地對(duì)患者發(fā)生綜合征的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,有助于幫助醫(yī)生及時(shí)采取有效干預(yù)措施,預(yù)防或減輕患者發(fā)生綜合征的風(fēng)險(xiǎn),提高了患者的治療效果和康復(fù)率,降低了醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此,該預(yù)測(cè)模型具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[17]。

綜上所述,老年腦卒中患者發(fā)生PICS的影響因素為心理彈性得分、機(jī)械通氣時(shí)間及入住 ICU 時(shí)間,將3種影響因素考慮進(jìn)來(lái)并以此構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型經(jīng)驗(yàn)證具有較好準(zhǔn)確度、敏感度,可供臨床參考。但本研究存在的問(wèn)題是,在老年腦卒中PICS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建過(guò)程中選用的預(yù)測(cè)變量較少,未考慮到一些可能會(huì)影響PICS發(fā)生的其他相關(guān)因素,如心理社會(huì)因素等,故預(yù)測(cè)能力有待于進(jìn)一步提高。