唐秋菊 呂 嬌 段小花 龔建瑜 張超△

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650011；2.云南省傣醫(yī)藥與彝醫(yī)藥重點實驗室，云南 昆明 650500；3.云南省民族民間醫(yī)藥特色診療技術(shù)中心，云南 昆明 650100

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)指由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病[1]。慢性乙型肝炎是我國常見的傳染性疾病，具有起病隱匿、發(fā)病率高、病情進展快、難治愈等特點，大部分患者無明顯癥狀或僅出現(xiàn)乏力、食欲減退、脅肋疼痛、腹部脹悶等非特異性癥狀，易被忽視。若病情未能得到及時有效控制，可進展為肝纖維化、肝硬化、肝衰竭甚至肝癌導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重威脅人類健康。我國自1992年開始推行新生兒乙型肝炎疫苗普遍接種，2011年開始為HBsAg陽性母親的新生兒提供免費乙型肝炎免疫球蛋白，此外隨著強效抗病毒藥物使用率的提高。近30年來我國在慢性乙型肝炎的防治方面取得了顯著的成就，目前我國慢性乙型肝炎感染人數(shù)的增量已經(jīng)很小，但由于我國人口基數(shù)大，慢性感染人數(shù)的存量仍然很大。據(jù)報道，目前我國約有7000萬慢性HBV感染者，其中CHB患者約為2000～3000萬例[2]，數(shù)量龐大，治療形勢嚴(yán)峻。目前尚無完全根治慢性乙型肝炎的方法，西醫(yī)治療主要以抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、抗炎保肝為主，雖取得了顯著的臨床療效，但存在不良反應(yīng)多，治療周期長，停藥后復(fù)發(fā)率高，不能有效緩解患者臨床癥狀等一系列問題。而中醫(yī)藥治療本病，在延緩肝纖維化進程、保肝退黃、降低西藥副作用、改善患者生化指標(biāo)及減輕臨床癥狀等方面具有獨特的優(yōu)勢，研究前景廣闊。

張超教授，主任醫(yī)師，云南省名中醫(yī)，第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)及民族醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作三十余載，擅長將中醫(yī)藥與民族醫(yī)藥相結(jié)合治療肝膽脾胃疾病及諸多疑難雜癥，尤其在慢性乙型肝炎的診治上見解獨道，形成了獨特且高效的臨床辨證施治體系，療效顯著。筆者有幸隨診于側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)將張超教授辨治慢性乙型肝炎的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

1 張超教授對慢性乙型肝炎的認(rèn)識

慢性乙型肝炎是西醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)古籍中并無相關(guān)記載，根據(jù)其發(fā)病特點可歸屬于“肝瘟”“肝疫”“肝毒”等范疇，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“脅痛”“黃疸”“臌脹”“虛勞”“痞滿”“肝著”等范疇[3]。張超教授認(rèn)為慢性乙型肝炎病機復(fù)雜，致病外因在于濕熱疫毒，致病內(nèi)因在于正氣不足，濕、熱、瘀、毒是其重要的病理因素。濕熱疫毒蘊結(jié)不解，日久傷及臟腑氣血，其中臟腑虛損以肝、脾、腎三臟為主。故張超教授在治療上強調(diào)需首辨濕、熱、瘀、毒之邪實與肝、脾、腎之正虛兩者間的關(guān)系。

《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！备螢閯偱K，體陰而用陽，性喜條達而惡抑郁，暢達全身氣機，若受濕熱疫毒之邪侵犯，肝疏泄機能失常，肝氣郁結(jié)，木旺乘土，易致中焦脾胃升降失常。脾為后天之本，氣機升降之樞，氣血生化之源，脾氣健運則氣血充足，肝體得養(yǎng)；脾運無權(quán)，則氣血不足，肝失所養(yǎng)。張超教授認(rèn)為正氣虧虛，尤其強調(diào)中焦脾胃虛損是導(dǎo)致慢性乙型肝炎發(fā)病及病情遷延不愈的重要原因。張超教授深諳肝病實脾之理，指出脾胃為氣血生化之源，人體正氣之根本，臨床治療慢性乙型肝炎強調(diào)治脾與調(diào)肝并舉，扶正固本，以健運脾胃為先，使脾實不為肝所乘。

肝腎同源，脾腎相關(guān)，病程日久，延治失治，肝脾受損，窮必及腎。腎為先天之本，主藏精，肝主藏血，肝腎精血相生，盛衰同府。腎陰、腎陽為五臟陰陽之本，腎陰滋養(yǎng)肝陰，共同制約肝陽，則肝陽不亢；腎陽資助肝陽，共同溫煦肝脈，可防止肝脈寒凝。正如清代名醫(yī)陳良夫所言：“欲養(yǎng)其肝，必滋其腎，俾使其腎陽得充，則肝陰自不枯涸?！薄夺t(yī)宗必讀》云：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！蹦I為水臟，肝為木臟，水木相生，涵養(yǎng)共勉。腎水充盈則肝木條達茂盛，肝木凋零則腎水空泛。故在慢性乙型肝炎的治療上，補腎與健脾同等重要，滋水涵木共進，培固中土防傳變。

“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”。肝病日久，正虛邪滯，多因氣虛或血虛，血行不暢致瘀，或因邪滯、氣滯、邪熱瘀滯致瘀。若病情進一步發(fā)展，脾土衰敗，瘀血內(nèi)著，可致鼓脹、癥瘕之變?！鹅`樞·五邪》篇言：“邪在肝，則兩脅痛，寒中，惡血在內(nèi)。”惡血指瘀血，指出肝病與血瘀密切相關(guān)。已故云南省著名老中醫(yī)蘇漣教授認(rèn)為肝藏血主疏泄，肝病與氣血關(guān)系最為密切，血瘀是病毒性肝炎基本病理基礎(chǔ)，并通過試驗研究證實，病毒性肝炎病變過程中存在肝微循環(huán)障礙，在國內(nèi)率先提出“肝微循環(huán)障礙是病毒性肝炎發(fā)病原理的病理生理基礎(chǔ)”的學(xué)術(shù)觀點，主張活血化瘀貫穿于治療始終[4]。張超教授臨床治療慢性乙型肝炎擅用活血化瘀之品，強調(diào)活血應(yīng)以益氣活血為要，活血化瘀不可過急、過猛，以免損傷肝體之本，應(yīng)緩緩圖之，同時輔以健脾益氣、健脾柔肝、疏肝理氣、涼血活血、清熱解毒等法，以達行氣不留瘀，活血不正之效，使肝脾調(diào)和，濕熱疫毒清利，瘀血失其所依，失去萌發(fā)之機。

張超教授認(rèn)為濕熱邪毒未凈，留戀不去是導(dǎo)致慢性乙型肝炎病情持續(xù)進展的重要原因，在具體治療中強調(diào)清熱解毒是必不可少的祛邪之法。濕為陰邪，熱為陽邪，濕邪要利要燥，熱邪應(yīng)清應(yīng)下，臨證需首辨濕熱之偏盛，才能靈活用藥，達到清熱不助濕，祛濕不助熱之效。濕熱膠著于肝脾易阻遏氣機，致肝脾氣機郁滯，濕熱不得宣化，二者互為因果，但有輕重之分，以濕熱為重者當(dāng)主清熱利濕，輔以調(diào)暢氣機；氣滯為重者當(dāng)以疏肝行氣為主，同時配伍清熱利濕之品。慢性乙型肝炎雖見濕熱郁結(jié)、氣滯血瘀等實證，但久病多虛，其本質(zhì)為虛。濕熱毒邪最易傷陰，臨證若脾虛濕盛與陰虛并見，治療上既要利濕，又要養(yǎng)陰，需注意利濕不傷陰，養(yǎng)陰不助濕。濕性重濁黏滯，較為頑固，治療上因注意濕熱未凈，不能妄用滋補，應(yīng)先清熱利濕。臨床用藥多選用茯苓、薏苡仁等淡滲利濕之品，養(yǎng)陰多選用北沙參、麥冬等甘寒之品。古人云“知標(biāo)本者萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本者是妄行”。張超教授指出慢性乙型肝炎病機錯綜復(fù)雜，病情交錯難愈，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，清熱解毒雖是必不可少的祛邪之法，但臨床上不能受限于“肝炎”二字，將大量“抗病毒”藥堆砌于一方之中。臨證需透過現(xiàn)象看本質(zhì)，分清矛盾主次，正確處理邪正虛實關(guān)系，隨著病情變化，用藥亦應(yīng)隨之增減。用藥如用兵，只有隨時掌握敵情，分析敵我力量，才能確定戰(zhàn)術(shù)，有的放矢地調(diào)兵譴將，方能大獲全勝。

2 方從法出，選方用藥

張超教授作為著名中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)家蘇漣教授的主要傳承人之一，在治療慢性肝病時，繼承了蘇漣教授“肝病治瘀論”“健脾、活血、柔肝”的學(xué)術(shù)思想[5]，并有所創(chuàng)見。張超教授治療慢性乙型肝炎主張辨病與辨證相結(jié)合，扶正兼顧祛邪，提出治肝莫忘實脾，調(diào)肝必兼利膽，清熱解毒，祛邪先行，滋水涵木共進，活血化瘀貫穿始終的治療原則。臨床用藥以甘寒為主，寒溫并用，多臟同調(diào)，強調(diào)疏泄不宜太散，健運不宜過補，祛濕不宜太燥，清熱不宜過寒，祛瘀不宜太破，使補虛不致滯邪，攻邪不致傷正，要標(biāo)本兼顧[6]。針對慢性乙型肝炎“濕、熱、瘀、毒、虛”渾然一體的病機，確立了以“健脾、活血、柔肝”為主，輔以疏肝健脾、疏肝運脾、清肝利膽、滋水涵木、溫陽化濕、清熱解毒、活血化瘀等多法并舉。臨床治療慢性乙型肝炎以“健脾軟肝湯”為基礎(chǔ)方，隨證加減。健脾軟肝湯是蘇漣教授經(jīng)驗方，由黃芪、北沙參、茯苓、炒白術(shù)、赤芍、葛根、神曲、砂仁、甘草9味藥物組成。方中北沙參、茯苓、炒白術(shù)、甘草四藥合用，取四君子湯之意，肝之為病，治脾為先，重在健補脾胃之氣，調(diào)理中州，以安肝木克伐之處。正如《金匱要略》所言：“脾實，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也?！甭砸倚透窝锥嘤蓾駸嵛幢M，遷延而來，濕熱最易傷陰，故治療上既要養(yǎng)陰，又要利濕，且昆明地區(qū)氣候干燥，故張超教授常用甘寒養(yǎng)陰之品北沙參替換原方中的人參，以達養(yǎng)陰不助濕之功，既可防溫補過燥，又無苦寒傷脾之弊。黃芪善補脾胃之氣，赤芍專入肝經(jīng)血分，活血涼血，祛瘀止痛，氣行則血行，兩藥相伍可增強行氣活血散瘀之力。葛根性涼，味辛、甘，輕揚升散，可助脾胃調(diào)理氣機升降。赤芍性寒，與葛根相伍，活血涼血，涼而不寒，謹(jǐn)防血瘀。神曲為天然發(fā)酵品，有消食和胃之功，可助大腸導(dǎo)滯降濁，以復(fù)肝之疏泄，且與赤芍、葛根相伍有保肝、降酶、退黃之效。脾以升為健，胃以降為和，砂仁乃醒脾調(diào)胃要藥，可升可降，助胃下納，啟脾清上達。葛根輕揚升散，可引肝氣隨脾之清陽左升，與砂仁相伍一升一降，可安脾胃之氣，復(fù)脾胃樞機之功，條達肝氣。張超教授指出砂仁為芳香之品，要后下，久煎芳香氣散，藥效減半，且不宜久用，用量宜小，久用、用量過大則耗氣。中焦氣機不暢時，用量小反而有四兩撥千斤，輕舟易行之功。甘草健脾益氣、調(diào)和諸藥，全方共奏調(diào)和肝脾、活血化瘀之功。

臨證見濕熱內(nèi)蘊，郁而發(fā)黃者，重用赤芍，酌加青葉膽、茵陳、車前草以清熱利濕，活血退黃。青葉膽是龍膽科一年生草本植物西南獐牙菜的全草，又名彌勒獐牙菜、肝炎草、走膽藥、金玉膽等；其味苦，微寒，有清肝利膽、清熱解毒之功；在云南民間被廣泛用于治療急慢性肝炎、急性黃疸性肝炎、膽囊炎等肝膽疾病。臨證見肝氣郁結(jié)，脘脅脹痛者，酌加藍花參、香附、佛手、雞矢藤以疏肝理氣，行氣止痛。藍花參又名娃兒草、疳積藥；其味甘微苦，性平，味甘入脾；其氣味芳香，長于醒脾開胃，補脾胃之虛損；味苦入心，以參之甘益元氣，可除心經(jīng)虛熱，可用于小兒疳積、自汗、盜汗、咳嗽。張超教授臨床治療肝病時以藍花參平肝疏肝，健脾助運，且久服無溫燥之弊。雞矢藤又名雞屎藤、狗屁藤、牛皮凍，有消食化積、行氣止痛、祛風(fēng)除濕、活血消腫之功；可用于食積、肝膽及胃腸絞痛、黃疸型肝炎、痢疾、跌打損傷等；臨證見脾虛食滯，脘腹脹滿、食少納呆者，酌加化肉藤、大腹皮、蜘蛛香以健脾消食，行氣除滿?；馓?，又名化肉丹，藤子化石膽，其性溫，味苦、澀，有消食健胃、軟堅散結(jié)之功。蜘蛛香又名馬蹄香、九轉(zhuǎn)香、鬼見愁，其性溫，味微苦、辛，有健脾消食、理氣止痛、祛風(fēng)除濕、止瀉之功，可用于消化不良及小兒疳積。臨證見氣血虛損、倦怠乏力者，必加仙鶴草。仙鶴草又名脫力草，張超教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)其有一補、二調(diào)、五止之功。一補即扶正補虛；二調(diào)即調(diào)和陰陽、調(diào)和氣血；五止即止血、止汗、止泄、止咳、止帶。對于各種慢性疾病后期及腫瘤患者氣血虧損嚴(yán)重者，常將仙鶴草與千針萬線相伍，補虛之力大增。臨證見濕熱久稽，或血清學(xué)病毒復(fù)制指標(biāo)陽性者，酌加野菊花、紫花地丁、金銀花以清熱解毒；臨證見肝病日久，久病及腎者，酌加淫羊藿、桑寄生、牛膝以補益肝腎，肝病治腎還有“虛則補其母”之意。臨證見久病脾腎陽虛，雙下肢水腫、小便不通者，必加五苓散，酌加水石榴、澤蘭、車前草。水石榴別名瘦柄榕，全株皆可入藥，以根為優(yōu)，莖次之，性涼味淡，有清熱利尿、止痛之功。澤蘭味苦、辛，性微溫；其氣味芳香，善入脾而醒脾助運；性溫通達，善入肝而活血祛瘀，還有利水消腫之功；澤蘭橫行于肝脾之間，可通肝脾之血，活血而不傷血，補血而不滯血。對于慢性乙型肝炎后期出現(xiàn)腹水時重用澤蘭，不單純?nèi)∑淅[之功，而是以扶正化瘀，活血利尿之法，使瘀血祛，經(jīng)絡(luò)通，小便利；臨證見肝病日久，脅肋刺痛，舌下脈絡(luò)迂曲、肝脾腫大者，酌加小紅參、姜黃、莪術(shù)、鱉甲、牡蠣。小紅參別名小紅藥、滇紫參、小舒筋、小活血；味甘、微苦，性溫；有活血舒筋、祛瘀生新、調(diào)養(yǎng)氣血、軟堅破積，通經(jīng)止痛之功。鱉甲為血肉有情之品，咸寒質(zhì)重入肝，功善養(yǎng)陰化瘀兼能軟堅散結(jié)；姜黃辛行苦泄溫通，既可活血祛瘀，又可行氣止痛；莪術(shù)主入肝經(jīng)血分，功善破血逐瘀，消散癥瘕，二者相伍，相得益彰，能治心腹和脅下疼痛及一切氣滯血瘀之證，尤其與軟堅散結(jié)之鱉甲、牡蠣為伍，與扶正補虛之北沙參、黃芪并用，益氣養(yǎng)陰，調(diào)氣和血，活血化瘀而不傷正，治療肝脾腫大收效良好且久服無弊。

3 驗案舉隅

饒某，男，34歲，2021年7月16日初診?；颊呒韧砸倚透窝撞∈?年。患者5年前因“右脅肋隱痛1月”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診，完善相關(guān)檢查后診斷為“乙型病毒性肝炎”。但因患者病毒載量低、肝功、腹部B超檢查未見明顯異常(未見報告單)，接診醫(yī)生未予特殊處理，囑患者定期復(fù)查?；颊呶从柚匾?，此后未隨診。2周前因右脅肋疼痛不適至昆明市延安醫(yī)院門診就診，完善相關(guān)檢查：乙肝兩對半：HBsAg>255 ng/mL，HBeAb>5.7 PEIU/mL，HBcAb>11.4 PEIU/mL，HBV-DNA：9.14 E+03 IU/mL。肝功：未見明顯異常。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎、前列腺未見明顯異常?？滔乱姡河颐{肋隱痛，脘腹脹滿，平素性急易怒，眠淺易醒，二便調(diào)。四診查知：一般情況可，神志清楚，腹軟，未捫及包塊，肝脾肋下未及，皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，雙下肢無水腫。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔根黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎。中醫(yī)診斷：脅痛；辨證屬肝郁脾虛夾濕證；治以疏肝健脾，清熱利濕。方用健脾軟肝湯加減，具體方藥如下：北沙參30 g，黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，陳皮15 g，法半夏15 g，赤芍30 g，葛根30 g，焦六神曲30 g，藍花參15 g，醋柴胡10 g，野菊花20 g，紫花地丁20 g，淫羊藿10 g，桑寄生15 g，蜘蛛香15 g，甘草10 g。5劑，水煎服，1劑分4次服，3次/日，飯后溫服。

2021年7月23日二診，患者訴服藥后右脅肋隱痛減輕，現(xiàn)偶感脘腹脹滿，食后尤甚，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，舌苔薄黃，脈弦細(xì)。繼上方加香附15 g，砂仁10 g，10劑，煎服法同前。

2021年8月20日三診，患者訴右脅肋隱痛、脘腹脹滿已除，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，舌苔薄黃，脈弦滑。昆明市延安醫(yī)院門診復(fù)查乙肝兩對半：HBsAg>255 ng/mL，HBeAb>1.476 PEIU/mL，HBcAb>11.4 PEIU/mL，HBV-DNA 7.72 E+02 IU/mL。肝功能：未見明顯異常?；颊吲R床癥狀改善明顯，效不更方，守二診方8劑，煎服法同前。

按：患者外感濕熱邪毒，遷延不治，加之平素飲食無度，起居無常，性急易怒，肝疏泄功能失常，木旺乘土，致脾失健運，故見右脅肋隱痛、脘腹脹滿?；颊哒祲涯?，機體正氣尚足，邪正勢均力敵，相持不下，濕性黏滯，濕熱邪毒久稽，病勢纏綿，病情遷延不愈。故重用黃芪、北沙參以健脾益氣養(yǎng)陰，扶正祛邪，加野菊花、紫花地丁以清熱利濕解毒；加醋柴胡、藍花參疏肝理氣；陳皮與半夏相伍健脾燥濕，行氣除滿；患者病程日久，久病多及腎，故加桑寄生、淫羊藿以補益肝腎，滋水涵木共進。二診，患者脅肋隱痛稍減，食后脘腹脹滿，加香附以疏肝理氣，寬中，止痛；加砂仁以醒脾開胃化濕，復(fù)脾胃升降之機。三診，患者諸癥已除，就診時無任何臨床表現(xiàn)。無證可辨，施治亦難，對此張超教授提出“舌象-脈象-體質(zhì)”三要素辨證法，由點到面，層層推進，直中病機，精準(zhǔn)辨證，屢獲良效。經(jīng)治療后患者諸癥已除，病毒量載量下降，療效顯著，囑患者繼續(xù)口服中藥鞏固治療，戒煙限酒，清淡飲食，注意休息，定期復(fù)查，不適隨診。

4 總結(jié)

張超教授認(rèn)為慢性乙型肝炎病機復(fù)雜，致病外因在于濕熱疫毒，致病內(nèi)因在于正氣不足，濕、熱、瘀、毒是其重要的病理因素。病位主要在肝，多及脾、腎兩臟，胃、膽、三焦等腑，病性屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜。治療上主張辨病與辨證相結(jié)合，扶正兼顧祛邪，提出治肝莫忘實脾，調(diào)肝必兼利膽，清熱解毒，祛邪先行，滋水涵木共進，活血化瘀貫穿始終的治療原則。臨床上擅長將中醫(yī)藥與民族醫(yī)藥相結(jié)合治療各種慢性肝病，常將青葉膽、蜘蛛香、藍花參、雞矢藤、化肉藤、小紅參、仙鶴草等特色民族藥物用于慢性乙型肝炎的治療中，屢見奇效，獨具特色。