電針對急性缺血性腦卒中溶栓患者自噬因子的影響

2023-10-18 08:48:00苑翼楠朱嫻瓊徐穎程南方白雪

新中醫(yī) 2023年19期

苑翼楠，朱嫻瓊，徐穎，程南方，白雪

1. 錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州 121000

2. 廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006

3. 佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000

急性缺血性腦卒中（AIS）是指腦供血不足引起腦組織缺血壞死，目前指南推薦AIS 時間窗內采取靜脈溶栓、手術取栓等治療[1]，旨在恢復缺血區(qū)血供、促進微血管新生與有效灌注重建。然而，溶栓對于時間窗要求太高，大多患者無溶栓機會，而抗凝、抗血小板聚集等常規(guī)治療療效有限。AIS 后誘導的血管新生通過內皮細胞增殖、遷移和擴展延伸，促使缺血區(qū)形成毛細血管網，促進神經功能恢復，然而，由于自身血管新生存在滯后性，對快速進展的缺血神經元帶來的益處有限[2]，因此，發(fā)掘促進血管新生的干預措施具有重要意義。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在AIS 期間，細胞自噬參與了內皮細胞的血管生成功能，自噬相關蛋白Beclin1 的缺乏促進血管生成[3]。同時研究發(fā)現(xiàn)，通過上調沉默信息調節(jié)因子1（SIRT1）的表達，可激活自噬，從而發(fā)揮AIS 神經損傷保護作用[4]。電針作為中醫(yī)特色療法之一，可促進血管新生，改善腦功能[5]。本研究觀察電針治療AIS 溶栓患者的臨床療效及對血清自噬相關因子水平的影響。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]中AIS 診斷標準。急性起?。痪衷钌窠浌δ苋睋p（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經功能缺損；影像學出現(xiàn)責任病灶或癥狀體征持續(xù)24 h 以上；排除非血管性病因；腦CT（或）MRI 排除腦出血。

1.2 納入標準符合診斷標準；年齡18～80 歲；發(fā)病至進行溶栓的治療時間（OTT）≤3 h，顱腦CT/MRI明確單側大腦中動脈供血區(qū)責任缺血病灶；自愿參與本試驗，且病歷資料完整。

1.3 排除標準合并嚴重心、肺、腎疾??；合并惡性腫瘤者；正在參加其他臨床試驗者；不配合治療者。

1.4 一般資料選取2019 年1 月—2022 年6 月佛山市中醫(yī)院收治的104 例AIS 患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各52 例。5 例受試者于研究過程中因個人原因提前出院，視為脫落。本研究實際完成病例數(shù)99 例，其中觀察組50 例，對照組49 例。對照組男22 例，女27 例；平均年齡（59.39±7.62）歲；合并高血壓36 例，合并糖尿病24 例，合并高血脂癥16 例；梗死部位：基底節(jié)區(qū)30 例，腦橋19 例；病變責任血管：后循環(huán)穿支動脈14 例，前循環(huán)穿支動脈35 例；癱瘓肢體：右側肢體15 例，左側肢體34 例。觀察組男24 例，女26 例；平均年齡（61.00±8.26）歲；合并高血壓38 例，合并糖尿病19 例，合并高血脂癥18 例；梗死部位：基底節(jié)區(qū)24 例，腦橋26 例；病變責任血管：后循環(huán)穿支動脈18 例，前循環(huán)穿支動脈32 例；癱瘓肢體：右側肢體19 例，左側肢體31 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得佛山市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過（KY〔2019〕034）。

2 治療方法

2.1 對照組參考指南予注射用阿替普酶（德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，50 mg，國藥準字SJ20160055）0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）靜脈溶栓治療，總劑量的10%先靜脈推入，剩余劑量在隨后60 min 持續(xù)靜脈滴注，無明顯不適者24 h 后復查顱腦CT；予吸氧、抗栓、改善側支循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞等藥物及早期康復訓練等常規(guī)治療，共治療2 周。

2.2 觀察組在對照組基礎上給予電針療法。針具選擇華佗牌一次性針灸針（0.30 mm×25 mm，0.30 mm×50 mm），針刺取穴合谷、肩髃、手五里、陽陵泉、太沖、豐隆、血海、內關、足三里。直刺太沖0.3～0.5 寸；直刺足三里1～2 寸；直刺手五里、肩髃、曲池、合谷0.5～1 寸；直刺豐隆及血海、陽陵泉1～1.5 寸；得氣后連接電針治療儀，電針儀型號為SDZ-Ⅱ，以疏密波形進行電流刺激，刺激強度以患者耐受為宜，每次25 min，隔天1 次，連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①血液指標。治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，離心分離血清，置于-20 ℃冷凍箱內存儲備用。采用酶聯(lián)免疫吸法測定血清超敏C-反應蛋白（hs-CRP）和血管內皮生長因子（VEGF）水平，試劑盒購自菲恩（武漢）生物科技有限公司（貨號EH0327）和伊塔（北京）生物科技有限公司（貨號YK-04628）。取另一份外周靜脈血，置入肝素抗凝管中，使用梯度離心法提取外周血單個核細胞，利用實時熒光定量（RT-qPCR）技術檢測患者SIRT1 mRNA和Beclin1 mRNA 表達水平。②神經功能。由神經內科主治醫(yī)師采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估患者的神經功能，NIHSS 分值越高，說明神經功能缺損越嚴重。③生活質量。采用腦卒中專用生活質量量表（SS-QOL）評估患者的生活質量，該量表包括體力、移動能力、手功能、記憶與思維、情緒、生活能力、社會活動、語言交流8 個維度，共59 項條目，各條目采用5 級評分法進行評分，總分為0～100 分，分值越高，表明患者生活質量越高。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參考《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）》[6]根據(jù)神經功能缺損評分進行評價?；救汗δ苋睋p評分減少≥91%；有效：功能缺損評分減少18%～90%；無效：功能缺損評分減少＜17%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為94.00%，高于對照組71.43%（χ2=7.35，P=0.007）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后血液指標比較見表2。治療前，2 組hs-CRP、VEGF、SIRT1 mRNA、Beclin1 mRNA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組hs-CRP、VEGF 水平較治療前下降（P＜0.05），SIRT1 mRNA 較治療前上升（P＜0.05）。治療后，觀察組hs-CRP、VEGF、Beclin1 mRNA 低于對照組，SIRT1mRNA 高于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血液指標比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

4.4 2 組治療前后神經功能缺損評分比較見表3。治療前，2 組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組NIHSS 評分較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組NIHSS 評分低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后神經功能缺損評分比較（）分

4.5 2 組治療前后SS-QOL 評分比較見表4。治療前，2 組SS-QOL 各項目評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組SS-QOL 各項目評分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組體力、手功能、情緒、生活能力和社會活動評分均高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后SS-QOL 評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，AIS 病灶中仍有部分神經元存活，具有逆轉神經損傷可能，因此早期恢復血流灌注極為重要[7]。然而，溶栓獲益與風險有時間相關性，而且溶栓后血管再閉塞與癥狀性顱內出血等會增加患者不良預后及病死率[8]。目前國內針對腦卒中治療絕大多數(shù)以綜合療法為主。

AIS 屬于中醫(yī)學中風病范疇，中醫(yī)認為該病基本病機為陰陽氣血失衡，病位在腦、心，且與肝腎關系密切，屬本虛標實之證，以風、火、痰、氣、瘀為標，肝腎氣血虧虛為本，故當以調養(yǎng)臟腑、調理陰陽氣血為治則，以助整體機能恢復。本課題組通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，電針治療AIS 患者具有良好療效。電針肩髃穴能祛風通絡、理氣化痰；電針合谷以鎮(zhèn)靜止痛，通經活絡，清熱解表；電針手五里以疏經利節(jié)、調和氣血；電針陽陵泉以舒筋壯骨；電針太沖穴可通絡熄風；電針豐隆可健脾和胃、化痰、降逆；電針血?？烧{和氣血；電針內關可調補氣血、疏通經脈；電針足三里健脾和胃、益氣補虛、通絡除痹；電針諸穴具有開竅、通絡化痰、調和臟腑功能及氣血、疏利關節(jié)等功效[9]，有助于患者康復。

自噬是指細胞吞噬自身的胞質蛋白或細胞器并包裹成囊泡，囊泡與溶酶體融合形成自溶酶體，然后被降解的過程，在饑餓、缺氧、營養(yǎng)缺乏和感染等應激條件下，自噬可以被激活用于清除受損的細胞內細胞器和異常折疊的蛋白質[10]。隨著研究深入，自噬在腦血管疾病、神經退行性疾病、感染等相關領域的影響價值逐漸受到重視。腦血管的急性閉塞減少了流向大腦的血液，導致氧氣和葡萄糖供應減少，局部的缺血和缺氧進一步誘導細胞能量衰竭，加速了細胞骨架的分解和離子穩(wěn)態(tài)喪失。在缺血/再灌注（I/R）模型大鼠中，自噬參與腦I/R 后內質網應激的調節(jié)，抑制亞細胞器的積累并導致短暫性細胞器損傷[11]。此外，自噬作為細胞內保護機制，而炎癥作為細胞防御機制，兩者共同響應腦缺血損傷的刺激，二者具有相互影響作用，Mo Y 等[12]研究認為，糖原合成酶抑制劑-3β（GSK-3β）可通過激活自噬來抑制缺血性腦損傷大鼠皮層神經炎癥。曹炳華等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性腦卒中患者中，SIRT1 水平越低，hs-CRP 水平越高，患者合并早期神經功能惡化可能越大，提示SIRT1 與抑制炎性反應、修復腦損傷等相關。郭宇等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，AIS 組Beclin1 水平更高（P＜0.05），且與預后良好亞組相比，預后不良的AIS 患者Beclin1 水平更高（P＜0.05），且與炎性因子IL-1β、TNF-α 呈正相關關系，提示Beclin1 可能與炎性反應激活相關。VEGF上調表達可促進扁平上皮細胞的繁殖，誘導新的螺旋狀毛細血管形成，建立血管網，抑制神經細胞凋亡，具有腦保護作用[15]。