從治未病思想探討特應(yīng)性皮炎的防治

宋 鑫 于 葉

特應(yīng)性皮炎(Atopic dermatitis,AD) 是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病,臨床常表現(xiàn)為皮膚干燥伴瘙癢的濕疹樣皮疹,屬于中醫(yī)學(xué)的 “四彎風(fēng)、 奶癬”等范疇。嬰兒期AD(1個(gè)月～2歲)以面部和四肢伸側(cè)散在紅斑、滲液和結(jié)痂為主。兒童期AD(2～12歲)以皮膚褶皺處出現(xiàn)紅斑、鱗屑等亞急性濕疹樣改變多見。青少年及成人期AD(>12歲)多為肘窩、腘窩等屈曲部位的局限性干燥性苔蘚樣皮疹為主。此病通常于嬰兒期初發(fā),1歲前發(fā)病約占全部患者50%,主要累及嬰幼兒和學(xué)齡前兒童,且AD患者常易合并過敏性鼻炎、哮喘等其他過敏性疾病,嚴(yán)重困擾患兒及其家長生活、工作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對AD的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚,目前研究認(rèn)為其發(fā)病與遺傳易感基因、免疫功能異常、皮膚及腸道菌群紊亂、皮膚屏障功能障礙等因素有關(guān)[1]。治療按不同階段病情給藥,嚴(yán)重患者需使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A及硫唑嘌呤等免疫抑制劑治療,長期使用易產(chǎn)生不良藥物作用,停藥易致病情反復(fù),故提高治療安全性與降低復(fù)發(fā)率為AD治療難點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)“治未病”理論經(jīng)過幾千年的醫(yī)學(xué)實(shí)踐,對疾病的預(yù)防和診治具有指導(dǎo)意義,臨床運(yùn)用可有效降低AD發(fā)病率及復(fù)發(fā)率,減輕家庭與社會負(fù)擔(dān)?！爸挝床　崩碚搶⑷艘曌饕粋€(gè)有機(jī)整體,以 “未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”為核心理論基礎(chǔ),為AD等難治性皮膚病提供了理論指導(dǎo)及防治診療思路。

1 未病早防 養(yǎng)生避邪

中國傳統(tǒng)文化強(qiáng)調(diào)“未雨綢繆,防患于未然”。《丹溪心法要訣·不治已病治未病》曰: “與其求療于有病之后,不若攝養(yǎng)于無疾之先”。 中醫(yī)認(rèn)為先天稟賦不耐,胎毒遺熱而致脾氣不足,心火偏亢,適逢外感風(fēng)濕熱邪,發(fā)于肌膚則致AD[2]。 與其在病后焦急求醫(yī)問藥,不如日常養(yǎng)生調(diào)攝,增強(qiáng)體質(zhì),規(guī)避誘因,預(yù)防AD的發(fā)生。

1.1 調(diào)胎傳稟賦 養(yǎng)生存正氣《外科正宗》提出“奶癬”病機(jī)為“兒在胎中,母食五辛,父餐炙爆,遺熱與小兒”。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)不謀而合,流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn),AD的發(fā)病與遺傳因素關(guān)系密切,父母等家族成員有過敏性疾病史是此病最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一,遺傳因素通過影響免疫平衡從而誘發(fā)AD。存在體質(zhì)偏頗的母親會向胎兒傳遞相應(yīng)的“不良信息”,即所謂的“胎毒”,故首先建議備孕婦女及妊娠婦女應(yīng)注意避食辛辣發(fā)物,以減少對嬰幼兒體質(zhì)產(chǎn)生不良影響[3]。其次,因新生兒初離母體,受后天環(huán)境因素影響微乎其微,是調(diào)理和干預(yù)體質(zhì)的最佳時(shí)機(jī),建議高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒(一級親屬有過敏家族史者) 使用低敏配方奶粉喂養(yǎng)[2],減少“特稟質(zhì)”的發(fā)生。 “治未病”未病先防思想的運(yùn)用可有效提高有遺傳病史或家族聚集性人群的警覺性,日常注重保養(yǎng),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,增強(qiáng)體質(zhì),養(yǎng)生存正氣以減少AD的發(fā)病[4]。

1.2 避客氣賊風(fēng) 固表防外邪《素問·上古天真論》有云:“虛邪賊風(fēng),避之有時(shí)”,《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》有論:“若人能養(yǎng)慎,不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)”,邪風(fēng)襲表致玄府開闔失司,熱、濕、燥等邪氣乘虛而入。皮膚中絲聚蛋白合成障礙和神經(jīng)酰胺含量降低導(dǎo)致皮膚屏障功能受損,外界環(huán)境中的變應(yīng)原如金黃色葡萄球菌、塵螨等外邪乘虛穿入皮膚,誘發(fā)炎癥反應(yīng)致AD發(fā)病[5]。針對病因,首先做到“養(yǎng)慎”,按時(shí)按量涂抹潤膚霜以緩解皮膚干燥,提高角質(zhì)層的保水能力,修復(fù)皮膚屏障提高皮膚防御能力。其次要謹(jǐn)慎躲避各種“外賊”,如避免使用堿性洗滌劑清潔皮膚,避免接觸塵螨、花粉、二手煙、空氣污染等的刺激源,做好個(gè)人防護(hù),戴好口罩、遠(yuǎn)離污染源、定期清潔居住和工作環(huán)境。

2 已病早治 既病防傳

仲景言:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”。張志聰言:“病久者,邪留而不去也。傳者,始傷皮毛,留而不去,則入肌腠;留而不去,則入于經(jīng)脈沖俞;留而不去,則入于募原臟腑”。由此可見疾病的發(fā)展是一步步傳變的過程,當(dāng)疾病已明確診斷,需及時(shí)治療,阻斷疾病的傳變過程,以防病情愈加復(fù)雜嚴(yán)重。因此“已病早治,既病防傳”是治未病中的重要環(huán)節(jié)。

2.1 已病需早治《醫(yī)學(xué)源流論》曰: “病之始生淺,則易治; 久而深入,則難治”。疾病初期病情輕、病位淺、正氣充足、邪氣易去,故當(dāng)疾病明確診斷時(shí),切不可諱疾忌醫(yī),應(yīng)盡早治療。

2.1.1 中藥治療《國際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南特應(yīng)性皮炎》[2]的制訂,將AD辨證規(guī)范為以下4種證型: 心脾積熱證、心火脾虛證、脾虛濕蘊(yùn)證、血虛風(fēng)燥證,分別治以清心導(dǎo)赤、清心培土、健脾滲濕、養(yǎng)血祛風(fēng)。臨證時(shí)病情復(fù)雜,多種證候同時(shí)出現(xiàn)或者相互轉(zhuǎn)化,需四診合參,隨證施治,不拘泥于一藥一方,因人而宜,實(shí)施個(gè)體化治療。比如兒童AD,徐輝甫教授認(rèn)為脾肺兩虛為其根本,肺衛(wèi)不固外邪易侵,脾虛濕盛泛溢肌膚,治以補(bǔ)肺健脾、燥濕驅(qū)邪[6]。對于成年女性AD,朱璐等[7]認(rèn)為脾虛肝郁為其根本,脾虛生濕,阻滯氣機(jī),肝失疏泄致“土壅木郁”,治以養(yǎng)血健脾、疏肝解郁。對于老年性AD,孫超等[8]認(rèn)為脾腎虧虛為其根本,脾腎為先后天之本,氣血生化不足致肌膚失養(yǎng),治以補(bǔ)益脾腎,養(yǎng)血潤膚。對于泌汗障礙性AD,楊賢平等[9]認(rèn)為寒邪留肺為其根本,選用苓甘五味姜辛湯,溫化寒飲,達(dá)表祛邪。辨證施治是中醫(yī)臨床診療的精髓,準(zhǔn)確辨證有助于合理用藥,隨證靈活加減,是取得療效、減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。另外可根據(jù)局部皮損辨證選擇中藥外治,可減少長期外用激素引起皮膚不良反應(yīng)。對于紅腫、糜爛、滲出的皮損,可選用馬齒莧、生地榆、黃柏、金銀花、野菊花、千里光等具有清熱解毒、收斂止癢功效的中藥煎水稀釋外敷;對于干燥脫屑、肥厚苔蘚樣皮損,可選用生地黃、黃精、白鮮皮、地膚子、豨簽草等具有滋陰潤燥、祛風(fēng)止癢功效的中藥煎水熏蒸治療,或可選擇中藥藥膏外用,比如復(fù)方榴蓮皮軟膏、金黃膏等[2]。

2.1.2 非藥物療法針灸、推拿和刺絡(luò)放血等方法直接刺激患處,調(diào)動患者身體功能,扶正祛邪,對AD有著獨(dú)特的療效。韓瑩等[10]根據(jù)“子午流注”經(jīng)脈營衛(wèi)氣血流注、盛衰開闔規(guī)律,發(fā)揮皮膚針特有的淺刺、放血的綜合作用治療AD患者,效果顯著。成沈榮[11]采用針刺雙側(cè)曲池、尺澤、血海、足三里、陰陵泉等穴加服小兒化濕湯加減治療AD取得良效。傅祖?zhèn)サ萚12]采用梅花針叩刺聯(lián)合拔罐治療AD,皮損范圍及嚴(yán)重程度均降低,治療總有效率為79.1%。林銀哲[13]針刺百會、上星、內(nèi)關(guān)、血海、天樞等聯(lián)合心、膽、神門、肺等耳穴壓豆治療,顯著改善AD患者的皮損、瘙癢及睡眠情況。推薦12歲以下AD患者使用推拿手法,在發(fā)作期:清天河水、揉中脘、沿兩側(cè)膀胱經(jīng)撫背;在緩解期:補(bǔ)脾經(jīng)、摩腹、捏脊、揉按足三里[2]。中醫(yī)適宜技術(shù)作為AD患者替代療法,既簡易廉,可廣泛推廣,又能減少長期使用藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

2.2 既病慎防傳所謂“知彼知己,百戰(zhàn)不殆”,欲要防變,首先要了解AD傳變規(guī)律,“務(wù)必先安未受邪之地”。避免由于長期慢性炎癥反應(yīng),增加慢性病程患者合并發(fā)生過敏性鼻炎、哮喘等其他過敏性疾病、以及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病和炎性腸病的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

2.2.1 肺主皮毛——防皮病傳肺《素問·痿論》曰:“肺主身之皮毛”,總結(jié)概括了皮毛與肺的關(guān)系。皮毛的功能是受肺支配主宰的,肺主宣發(fā)肅降,若肅降不急,排汗過多,導(dǎo)致浸漬、糜爛、滲液等出現(xiàn),屬于AD急性期表現(xiàn);若宣發(fā)不及,皮毛得不到營養(yǎng)物質(zhì)滋潤而出現(xiàn)干燥、皸裂等表現(xiàn),屬于AD慢性期表現(xiàn)[14]。然肺之功能的發(fā)揮也離不開皮毛對其的固護(hù),皮毛為外邪入侵的第一道防線,《金匱翼·咳嗽統(tǒng)論》云:“風(fēng)寒諸氣,先自皮毛而入,皮毛者肺之合,皮毛受邪,內(nèi)從其所合則咳者,自外而入者也”。皮毛通過司汗孔開合來衛(wèi)護(hù)肌表,“皮膚緩則腠理開”,腠理開則外邪入,外邪入則歸于肺,導(dǎo)致肺部疾病的發(fā)生。研究顯示,AD 皮膚癥狀的嚴(yán)重程度與過敏性鼻炎的發(fā)生呈正相關(guān)[15]。持續(xù)型AD繼發(fā)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)為3.36 (95% CI, 2.83～3.99);重度AD繼發(fā)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)為2.40 (95% CI, 1.96～2.94)。皮毛發(fā)生過敏性疾病易累及到肺,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),2型輔助型T細(xì)胞(Th2)介導(dǎo)的2型(Th2)炎癥反應(yīng)是皮膚與肺免疫性疾病的共性機(jī)制和聯(lián)系紐帶,當(dāng)皮膚屏障受損,可誘發(fā)Th2炎癥反應(yīng),引起AD與過敏性哮喘的發(fā)病[16]。故有學(xué)者提倡通過給患兒早期使用潤膚產(chǎn)品以保護(hù)皮膚屏障,減少Th2炎癥反應(yīng),進(jìn)而減少過敏性哮喘的發(fā)生概率。對AD進(jìn)行積極干預(yù),可減少其他過敏相關(guān)疾病的發(fā)生,對減輕疾病負(fù)擔(dān)具有至關(guān)重要的意義。中醫(yī)則可通過疏風(fēng)宣肺、滋陰潤肺、補(bǔ)氣固肺等方式既先安未受邪之肺,又可發(fā)揮肺主皮毛之功能,改善AD的臨床癥狀。肖定遠(yuǎn)教授常在AD辨證基礎(chǔ)上酌加生地黃、玄參、百合等養(yǎng)陰潤肺、輕宣潤燥之品,固護(hù)肺陰,潤燥止癢[17]。徐輝甫教授在AD臨床治療中重用玉屏風(fēng)散,益肺固表,防邪內(nèi)侵[6]。所謂“見皮之病,知皮傳肺,先當(dāng)實(shí)肺”,在AD臨證治療時(shí)“治皮不忘肺”,可達(dá)事半功倍之效。

2.2.2 心部于表——防皮病及心《素問·刺禁論》謂:“心部于表”,《素問·至真要大論》云:“諸痛癢瘡,皆屬于心”,王冰言:“心寂則痛癢微,心躁則痛癢甚”。部分AD患者瘙癢劇烈,從而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量降低,當(dāng)出現(xiàn)長期的睡眠障礙和疲勞時(shí),兒童患者可能出現(xiàn)注意力不集中、行為障礙等問題;成人患者容易出現(xiàn)心理健康和社交等問題[18]。在AD患者中,抑郁、焦慮和自我傷害行為的患病率較其他疾病高,顯著影響患者及其家庭的生活質(zhì)量[19]。同時(shí)焦慮、抑郁、激動、煩躁、憤怒等精神神經(jīng)因素對于身心處于高度敏感狀態(tài)的AD患者,會加劇神經(jīng)、免疫等系統(tǒng)的功能失調(diào)而觸發(fā)嚴(yán)重的免疫應(yīng)答,誘導(dǎo)表皮屏障功能破壞并且降低瘙癢閾值,從而導(dǎo)致AD癥狀加重[20]。西醫(yī)在治療上予口服調(diào)整睡眠、抗抑郁藥物來對癥治療,AD癥狀緩解后亦可改善精神狀態(tài)。明代醫(yī)家吳崑言:“熱甚則痛,熱微則癢……遠(yuǎn)則癢,灼于火則爛而生瘡,心為火,故屬焉”。由此可見,心火偏亢是引起瘙癢的重要原因。心藏神,主通明,主宰精神、思維等精神活動。喜怒焦慮,情緒不穩(wěn),擾動心神,心火易亢,以致瘙癢難忍[21]。遲慧彥等[22]以鎮(zhèn)心安神法治療AD,藥用龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神、清心熱、祛濕斂瘡止癢,取得滿意療效,降低AD復(fù)發(fā)率。故對于瘙癢劇烈的AD患者,治療時(shí)加一些清心除煩,安神止癢的中藥,緩解瘙癢的同時(shí),阻斷AD和精神神經(jīng)因素之間形成惡性循環(huán),阻斷疾病的不良發(fā)展。

3 瘥后調(diào)攝 防病復(fù)發(fā)

AD臨床病愈后,常易復(fù)發(fā),而且復(fù)發(fā)因素相對較多。治未病思想從精神、情志、飲食、起居等各個(gè)方面指導(dǎo)患者在瘥后防病復(fù)發(fā)或延長緩解期,改善患者生活質(zhì)量,減輕家庭負(fù)擔(dān)。

3.1 扶正以防復(fù)所謂“治其外必先治其內(nèi),治其內(nèi)必先治其根”,艾儒棣教授認(rèn)為皮膚病的外在表現(xiàn)皆由臟腑氣血功能失調(diào)或虛損而致,故強(qiáng)調(diào)皮膚病治療核心乃調(diào)理臟腑氣血[23]。膏滋藥具有營養(yǎng)五臟六腑的作用,顏德馨先生認(rèn)為膏方是治療慢性疾病患者的最佳劑型之一。因其具有高含量的有效成分,藥效持久,且攜帶與服用方便,適合慢性穩(wěn)定期AD患者口服維持治療,扶正以防病復(fù)。當(dāng)然不能一味選取滋補(bǔ)強(qiáng)壯的藥品,應(yīng)根據(jù)個(gè)體體質(zhì)辨證論治,以求“陰平陽秘,精神乃治”。

3.2 調(diào)神以防復(fù)《丹溪心法》云:“氣血沖和,百病不生。一有怫郁,諸病生焉”。 良好的精神情緒,可以增強(qiáng)機(jī)體適應(yīng)環(huán)境和抵抗疾病的能力。反之情志異常導(dǎo)致氣機(jī)逆亂,精神刺激過于劇烈或者持續(xù)日久,超過人體生理功能的調(diào)節(jié)范圍,就可損傷人體正氣,導(dǎo)致疾病產(chǎn)生。心藏神,主通明,主宰精神、思維等活動;肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),對情志活動發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,心肝兩者共同維持正常的精神情緒活動。做好AD患者心理輔導(dǎo),給予患者情緒疏導(dǎo)的同時(shí),關(guān)心患者父母心理健康同樣重要,支持性的家庭環(huán)境可明顯減少AD復(fù)發(fā)。

3.3 調(diào)飲食以防復(fù)“脾胃一敗,百病難施”。李杲提出“脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也”?！锻饪普凇ぞ矶酚衷?“凡病雖在于用藥調(diào)理,而又要關(guān)于雜禁之法 …… 雞、鵝、羊肉、蚌、蛤、河豚、蝦、蟹、海腥之屬,并能動風(fēng)發(fā)癢 …… 不減口味,后必瘡癢無度”。AD患者臨床痊愈后,食用發(fā)物后可導(dǎo)致此病復(fù)發(fā),即食復(fù)。根據(jù)“治未病”防食復(fù)思想,日常生活中需明確食物與AD發(fā)病之間的因果關(guān)系,結(jié)合病史,變應(yīng)原檢測,飲食日記等綜合分析后判定食物過敏原,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)避免再次攝入,斷不可因盲目忌口而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有病后宜“谷肉果菜,食養(yǎng)盡之”的飲食調(diào)養(yǎng)法則,中醫(yī)食療可選擇蓮子、百合、山藥、茯苓、薏苡仁、芡實(shí)、谷麥芽等具有益氣健脾、消滯和胃功效的藥材[2]。西醫(yī)食療可適量選擇口服益生菌,上調(diào)雙歧桿菌和乳酸菌,減少皮膚和腸道炎癥從而延緩AD復(fù)發(fā)[24]。

3.4 順?biāo)臅r(shí)以防復(fù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出了 “春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰”的四時(shí)養(yǎng)生原則。AD患者病情常在春夏季節(jié)加重,而發(fā)展至血虛風(fēng)燥慢性干燥肥厚型時(shí),往往在秋冬更易加重。所謂“智者之養(yǎng)生也,必順?biāo)臅r(shí)而適寒暑”,預(yù)防AD復(fù)發(fā),必須謹(jǐn)候四氣,順應(yīng)四時(shí)陽氣盛衰來保養(yǎng)身體。夏季養(yǎng)陽,不吃生冷冰鎮(zhèn)食物,出汗后科學(xué)合理洗浴;冬季養(yǎng)陰,冬季寒冷干燥,防寒同時(shí)維持室內(nèi)濕度,規(guī)范足量涂抹潤膚霜保護(hù)皮膚屏障。陽氣升發(fā)時(shí),取其動則升陽之意,可進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動,選擇太極券、八段錦、五禽戲、瑜伽等科學(xué)、高效、合理的運(yùn)動可調(diào)節(jié)舒緩情緒,促進(jìn)新陳代謝,提高機(jī)體免疫力。在陽氣收斂之時(shí),為避免陽氣擴(kuò)散,應(yīng)安靜休息,養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣,避免熬夜,改善睡眠質(zhì)量。

4 小結(jié)

AD是一種常見的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病,對患者的生理與心理都有一定傷害。將治未病思想融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,中西醫(yī)結(jié)合從未病、已病、瘥后3個(gè)階段全面防治AD,提高用藥安全性,延緩病情發(fā)展,降低復(fù)發(fā)率,改善患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)今體質(zhì)偏頗人群不斷增多,慢病、綜合征患者比例不斷上升,更能彰顯中醫(yī)治未病的發(fā)展運(yùn)用前景與商業(yè)魅力。倡導(dǎo)中醫(yī)適宜技術(shù),藥物功法結(jié)合,傳承調(diào)神、飲食、起居等養(yǎng)生防復(fù)理念,注入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識新動力,日趨完善治未病模式鏈,充分發(fā)揮中醫(yī)藥在AD及其他難治性皮膚病的防治中的優(yōu)勢,造福廣大皮膚病患者[25]。