張劍春

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院,浙江杭州 310006

頭頸部腫瘤是指發(fā)生于口腔頜面、咽、喉、鼻腔及鼻竇等部位的腫瘤,是全球第6大常見惡性腫瘤,呈逐年增長的趨勢,已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題[1-2]。由于治療和疾病的影響,頭頸部腫瘤患者常伴有明顯的抑郁、焦慮等心理問題和吞咽、語言、肩功能及呼吸等身體障礙,需要醫(yī)生、?？谱o(hù)士、吞咽治療師、語言治療師及營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員參與醫(yī)療照護(hù),并進(jìn)行至少5年的病情隨訪和康復(fù)治療[1-4]。然而研究[5-6]表明,由于就診不便、醫(yī)療開支高、健康意識(shí)淡薄及醫(yī)療資源分配不均等因素,頭頸部腫瘤患者的就醫(yī)頻率及康復(fù)照護(hù)使用率并不高,對頭頸部腫瘤患者的疾病治療監(jiān)測、功能恢復(fù)及生活質(zhì)量造成一定的影響。遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用突破了傳統(tǒng)就醫(yī)模式的地域限制,可以聯(lián)合多家醫(yī)療單位及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員對頭頸部腫瘤患者進(jìn)行系統(tǒng)聯(lián)合治療,實(shí)施延續(xù)性的病情監(jiān)測和健康指導(dǎo),降低患者出行就醫(yī)頻率,減少醫(yī)療成本,提高患者疾病認(rèn)知,增強(qiáng)其自我效能感,改善其生活質(zhì)量[7-9]。目前國外對于頭頸部腫瘤患者遠(yuǎn)程醫(yī)療有一定程度的研究,而國內(nèi)尚處于起步階段?，F(xiàn)就遠(yuǎn)程醫(yī)療在頭頸部腫瘤患者中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述,以期為我國頭頸部腫瘤患者遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供借鑒。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療的概述

2015年,國務(wù)院在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》中提出要積極應(yīng)用信息技術(shù),轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式,推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展[10]。遠(yuǎn)程醫(yī)療是通過計(jì)算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)及多媒體技術(shù),遠(yuǎn)程進(jìn)行疾病預(yù)防、篩查、診斷、監(jiān)測、教育及康復(fù)指導(dǎo),以擴(kuò)充就醫(yī)途徑、降低醫(yī)療開支、避免醫(yī)療資源擠兌、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)效率、滿足人民醫(yī)療保健需求的一項(xiàng)新型醫(yī)療服務(wù),具有可及性高、移動(dòng)性強(qiáng)等特點(diǎn)[11-13]。遠(yuǎn)程醫(yī)療常見的應(yīng)用形式有應(yīng)用程序(application,App)、云平臺(tái)及遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)等。隨著新時(shí)代信息技術(shù)的發(fā)展,遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,逐漸應(yīng)用于頭頸部腫瘤患者的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)中。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在頭頸部腫瘤患者中的應(yīng)用

2.1 應(yīng)用形式

2.1.1App

App是遠(yuǎn)程醫(yī)療在頭頸部腫瘤患者中最常見的應(yīng)用形式之一,App的通訊功能可為患者提供問診、隨訪及康復(fù)治療等服務(wù)。目前國內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療常用的App有微信、騰訊會(huì)議等,國外常用通訊App或自行設(shè)計(jì)的App。Barca等[14]通過即時(shí)通訊軟件Whats App和Telegram App,與患者進(jìn)行加密視頻,讓患者自行拍攝面頸部、口腔及張口度等照片上傳至App,以對患者實(shí)施線上問診。這種就診模式獲得78%的患者青睞,且有73%的患者認(rèn)為線上問診具有便捷性。此外,Swallow IT和Vibrent等App用于指導(dǎo)頭頸部腫瘤患者實(shí)施個(gè)性化康復(fù)治療,有效提高患者訓(xùn)練依從性,降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的康復(fù)治療成本[15]。但App在文化程度不高、年齡較大及視聽障礙的患者群體中應(yīng)用率較少,今后可探索使用門檻更低、操作更簡易、更具有普及性的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

2.1.2遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)

頭頸部腫瘤患者常伴隨多種功能障礙,而醫(yī)療資源匱乏、康復(fù)治療師配備不足、治療費(fèi)用昂貴等因素使其康復(fù)需求難以滿足。遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)通過計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)通信和醫(yī)療技術(shù)將醫(yī)院的診療過程搬到互聯(lián)網(wǎng)上,實(shí)現(xiàn)異地看病及治療,能幫助患者獲得診治機(jī)會(huì),減少患者出行就醫(yī)和轉(zhuǎn)診的頻率及開支。然而目前國內(nèi)較少涉及頭頸部腫瘤患者遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)應(yīng)用研究,遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展尚處于起步階段。國外頭頸部腫瘤患者遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)開展較多,并獲得患者及醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可。Burns等[16]建立了頭頸部腫瘤患者遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng),該系統(tǒng)通過高精攝像設(shè)備,將需要吞咽治療和語言治療的頭頸部腫瘤患者的檢查過程和結(jié)果遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)傳送給醫(yī)生和語言病理學(xué)家,以實(shí)施遠(yuǎn)程多學(xué)科會(huì)診,提高就診效率和覆蓋率,降低患者醫(yī)療及出行成本,滿足頭頸部腫瘤患者康復(fù)治療需求。各科之間通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)共享患者診療信息,也能有效提升科室溝通協(xié)調(diào)效率。

2.1.3遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備

遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備如可穿戴設(shè)備、家庭固定設(shè)備等,相較于App使用門檻更低、操作更簡便,能為患者提供更便捷化、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。但目前遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備在頭頸部腫瘤患者中應(yīng)用較少。Pfeifer等[17]通過循證和行動(dòng)研究方法開發(fā)了頭頸部腫瘤患者癥狀管理算法,將頭頸部腫瘤常見癥狀問題和相關(guān)信息編入遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測設(shè)備“Health Buddy”,該設(shè)備僅含一個(gè)屏幕及四個(gè)按鍵,操作簡易。研究人員將“Health Buddy”連接到45例頭頸部腫瘤患者的家庭固定電話上,根據(jù)患者自我報(bào)告的癥狀,對患者進(jìn)行癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)和指導(dǎo),幫助其進(jìn)行居家自我癥狀管理,并給出就診建議,有效改善患者自我效能感和生活質(zhì)量。

2.2 應(yīng)用效果

2.2.1提高頭頸部腫瘤患者康復(fù)治療依從性

康復(fù)治療對于促進(jìn)頭頸部腫瘤患者功能恢復(fù)及提高生活質(zhì)量有重要意義?？祻?fù)醫(yī)院距離、遺忘程度、經(jīng)濟(jì)狀況及動(dòng)機(jī)降低等因素影響著患者的治療依從性,遠(yuǎn)程醫(yī)療可以在一定程度上排除這些影響因素,提高患者康復(fù)治療依從性[18-19]。Wall等[20]和Starmer等[15]通過App對頭頸部腫瘤患者進(jìn)行遠(yuǎn)程吞咽訓(xùn)練追蹤及指導(dǎo),有效改善了患者訓(xùn)練依從性。

2.2.2減輕頭頸部腫瘤患者癥狀負(fù)擔(dān)

頭頸部腫瘤患者常承受著嚴(yán)重的疾病癥狀負(fù)擔(dān),如疼痛、吞咽困難及呼吸困難等,但卻缺乏持續(xù)系統(tǒng)的癥狀管理支持[1,3],遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用有效緩解了這一困境。有研究[21]采用Oncokompas App監(jiān)測99例頭頸部腫瘤幸存者的癥狀,對其康復(fù)訓(xùn)練提供指導(dǎo)和反饋。研究結(jié)果表明,使用Oncokompas App監(jiān)測的患者在口腔疼痛、吞咽困難、咳嗽和張口受限等癥狀上均有改善。陳悅等[22]通過微信和騰訊會(huì)議,遠(yuǎn)程為頭頸部腫瘤氣管切開帶管出院患者及家屬推送護(hù)理知識(shí)及視頻,基于家屬上傳的傷口照片予以反饋。結(jié)果顯示,出院后3個(gè)月干預(yù)組氣管切開并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組。今后應(yīng)借助遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù),擴(kuò)大干預(yù)范圍,給予患者全方位照護(hù)。

2.2.3改善頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可以提高頭頸部腫瘤患者的生活質(zhì)量。Burns等[16]通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對頭頸部腫瘤患者進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診,結(jié)果表明遠(yuǎn)程醫(yī)療組和常規(guī)醫(yī)療組患者的生活質(zhì)量都有所改善,且改善程度兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pfeifer等[17]通過遠(yuǎn)程設(shè)備協(xié)助患者自我管理癥狀,改善患者生活質(zhì)量。但上述研究存在樣本量較少、隨訪時(shí)間較短等問題,今后應(yīng)設(shè)計(jì)高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn),擴(kuò)大樣本量,延長追蹤時(shí)間,探討遠(yuǎn)程醫(yī)療對頭頸部腫瘤患者長期生活質(zhì)量的影響。

2.2.4降低頭頸部腫瘤患者醫(yī)療開支

遠(yuǎn)程醫(yī)療可以減輕醫(yī)療資源耗費(fèi),降低機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本,減少患者出行時(shí)間、出行費(fèi)用和醫(yī)療開支[23-25]。多項(xiàng)研究[23,26-27]表明,遠(yuǎn)程醫(yī)療比傳統(tǒng)的面對面醫(yī)療開支更少。但當(dāng)前的研究很少探討遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用發(fā)展所伴隨的專業(yè)人士培養(yǎng)與雇傭費(fèi)用、設(shè)備開發(fā)與維護(hù)成本、患者使用電話或App所致的通訊費(fèi)等。以后應(yīng)結(jié)合各方面因素,全面評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)效益。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療在頭頸部腫瘤患者應(yīng)用中的問題及改進(jìn)策略

3.1 完善遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)與制度

近幾年,我國遠(yuǎn)程醫(yī)療取得了飛速發(fā)展,但也面臨著挑戰(zhàn)。遠(yuǎn)程醫(yī)療在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)城市、醫(yī)療資源匱乏地區(qū)及文化程度低的人群中普及較少[28-29],各地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)設(shè)施差異導(dǎo)致音視頻在傳輸時(shí)易出現(xiàn)延遲、卡頓及視聽模糊等情況[12,29],亟需完善遠(yuǎn)程醫(yī)療配套設(shè)施,提供相關(guān)技術(shù)支持。此外,當(dāng)前頭頸部腫瘤患者遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用形式多為App,使用經(jīng)濟(jì)成本低,但對患者的信息素養(yǎng)有一定要求。以后可發(fā)展可穿戴設(shè)備、運(yùn)動(dòng)感測儀等使用門檻更低的醫(yī)療服務(wù)。另外,目前還缺乏如何遠(yuǎn)程進(jìn)行頭頸部腫瘤病情監(jiān)測的技術(shù)指南[30],遠(yuǎn)程醫(yī)療的操作規(guī)范、工作流程、醫(yī)療安全責(zé)任劃分、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用報(bào)銷制度等還不夠完善。需要相關(guān)部門制定系列標(biāo)準(zhǔn)政策,完善法律法規(guī),保障遠(yuǎn)程醫(yī)療的長足發(fā)展。

3.2 加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)

人才配置是遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的基礎(chǔ),但我國頭頸部腫瘤康復(fù)師數(shù)量較少[4],需要相關(guān)部門重視此類人才的培養(yǎng)與投入。此外,需培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)背景和遠(yuǎn)程技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的協(xié)調(diào)員,在實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí),為患者和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行設(shè)備及診療流程介紹,解決設(shè)備故障問題[12]。另外,遠(yuǎn)程醫(yī)療缺乏醫(yī)護(hù)人員與患者的面對面接觸互動(dòng),無法進(jìn)行觸診、叩診和聽診檢查,視診質(zhì)量也可能會(huì)受限。這些因素會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員對患者信息采集的準(zhǔn)確性和全面性,降低醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程診斷的信心,也可能會(huì)讓患者感到不夠可靠和不安心,導(dǎo)致患者和醫(yī)護(hù)人員的情緒負(fù)擔(dān)[30-32]。因此,在進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)時(shí),應(yīng)注意其遠(yuǎn)程診療相關(guān)技術(shù)的培訓(xùn),增強(qiáng)其自我效能感和診療技能,加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè),提高對頭頸部腫瘤患者實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)的專業(yè)性。

3.3 提高遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療需求的增長,大量設(shè)備、App等遠(yuǎn)程醫(yī)療輔助工具涌入市場,但由于缺乏質(zhì)量監(jiān)管,難以保證這些工具的專業(yè)性和實(shí)用性[33],導(dǎo)致患者對遠(yuǎn)程醫(yī)療的可靠性存有懷疑,且不利于保障患者遠(yuǎn)程醫(yī)療安全。今后應(yīng)加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療輔助工具的監(jiān)管,保證其專業(yè)性、準(zhǔn)確性和實(shí)用性。此外,通過工具與患者進(jìn)行溝通,其情感表達(dá)不如面對面交流直觀與全面[33],醫(yī)護(hù)人員在借助工具與患者聯(lián)系時(shí),應(yīng)注意營造良好的人文關(guān)懷氛圍。

3.4 注重患者隱私安全

遠(yuǎn)程醫(yī)療基于信息技術(shù)進(jìn)行患者健康信息的傳輸、交換、讀取與儲(chǔ)存,這使患者在使用遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí)也面臨著醫(yī)療信息被泄露、竊取或篡改的風(fēng)險(xiǎn)。美國、歐洲等已有維護(hù)遠(yuǎn)程醫(yī)療患者信息安全的法律法規(guī)[34]。一些研究人員在對頭頸部腫瘤患者實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí),也嘗試通過設(shè)置加密通信、鎖定診室等方式避免遭到入侵[14,35]。但國內(nèi)的遠(yuǎn)程醫(yī)療信息安全維護(hù)仍處于起步階段,今后還需完善相關(guān)立法,促進(jìn)信息安全技術(shù)革新,保障患者醫(yī)療隱私安全,增強(qiáng)患者對遠(yuǎn)程醫(yī)療的信任感。

4 結(jié)語

遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式,目前臨床應(yīng)用形式有App、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)、遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備,其打破了時(shí)間與空間的限制,為頭頸部腫瘤患者提供了便捷的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)獲取途徑,在提高患者康復(fù)治療依從性、減輕癥狀負(fù)擔(dān)、改善生活質(zhì)量、降低醫(yī)療開支上取得較好的應(yīng)用效果。但我國頭頸部腫瘤患者尚未廣泛應(yīng)用該技術(shù),且目前還存在一些困難和挑戰(zhàn),需要進(jìn)一步探討與發(fā)展本土化的頭頸部腫瘤患者遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。